王孟庸教授治療尿酸性腎病臨床經驗總結

周道成 趙恒俠 李惠林 劉德亮 渠昕 李增英 吳慕瑩 陳葉 張耀庭

摘要：本文總結王孟庸教授治療尿酸性腎病的臨床經驗。王教授認為，本病主要以脾腎虧虛、三焦氣化功能失調為本，痰濕瘀濁等機體代謝障礙形成的病理產物為標，故治療上當分清標本虛實，從脾腎虧虛及痰濕瘀濁的病機和病理特點出發，靈活應用健脾益腎、化痰除濕、活血利水等方法，可極大地減少長期服用相關西藥的毒副作用，減少痛風的發作而使疾病痊愈。

關鍵詞：名醫經驗；王孟庸；尿酸性腎病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.024

中圖分類號：R272.969.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）10-0099-03

Summary of Clinical Experience of Professor WANG Meng-yong in Treating Uric Acid Nephropathy ZHOU Dao-cheng1， ZHAO Heng-xia1， LI Hui-lin1， LIU De-liang1， Qu Xin1， Li Zeng-ying1， WU Mu-ying1， CHEN Ye2， ZHANG Yao-ting3， Instructor： WANG Meng-yong1 （1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518033， China； 2. Longhua Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China； 3. Traditional Chinese Medicine Hospital of Pingxiang， Pingxiang 337000， China）

Abstract： To summarize the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in the treatment of uric acid nephropathy. Professor WANG believes that the disease is mainly caused by spleen and kidney deficiency， disorder of function of Sanjiao， and pathological products， such as phlegm dampness and blood stasis and other metabolic disorders. Therefore， the treatment should distinguish symptoms and essence. Starting from pathogenesis and pathological features of spleen and kidney deficiency and phlegm dampness and blood stasis， the treatment should flexibly apply the methods of nourishing spleen and kidney， reducing phlegm and dispelling humidity， and activating blood and using diuretic of hydragogue to alleviate water retention， which can greatly reduce side effects caused by the long-term use of Western medicine and the onset of gout， and then to help disease recovery.

Key words： experience of famous doctors； WANG Meng-yong； uric acid nephropathy

尿酸性腎病（亦稱痛風性腎病）是指由于嘌呤代謝紊亂，血尿酸升高，引起尿酸及其結晶沉積于腎臟，造成腎損害的一類疾病。病變主要累及腎小管和間質，臨床表現為慢性高尿酸血癥、輕中度蛋白尿、酸性尿、肉眼或鏡下血尿，多伴肥胖、高血壓、血脂紊亂、水腫、關節腫脹不利等。

深圳市中醫院王孟庸教授是國家名中醫藥專家、廣東省名中醫、深圳市首批名老中醫藥專家經驗傳承指導老師，早年師承近代名醫姚正平先生，從事中醫腎病臨床、教學、科研已60年，承古而不泥古，注重創新，觀點新穎，嚴謹客觀，擅長治療難治性腎病

基金項目：國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（2012年）

通訊作者：趙恒俠，E-mail：2073558282@qq.com

綜合征、腎功能不全、糖尿病腎病等腎內科疾病及糖尿病、甲狀腺疾病等內分泌疾病。在治療尿酸性腎病的過程中，對疾病的病因病機、發展演變形成了獨特的學術見解，且臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺。現將其治療尿酸性腎病經驗整理如下。

1 病因病機

中醫古籍無“尿酸性腎病”病名，根據其臨床特點可歸屬于中醫學“痹證”“腰痛”“石淋”“水腫”“虛勞”“關格”等范疇。王師認為，本病的病因有內外之分：內因主要為內傷七情、飲食不節、嗜食肥甘厚味等，使脾胃運化失常，則濕濁內生，腎司二便，排泄濕濁失常，則濕濁內聚，肝失疏泄，則氣機升降失調，氣血津液等運行障礙；外因多為風、寒、濕、熱等外邪侵襲，閉阻經絡關節，氣血運行不暢，濕凝則為痰。痰濕內阻，影響氣血運行，且發病日久則多瘀。本病基本病機為肝、脾、腎三臟虧虛，痰濕瘀濁內停，正虛邪實，虛實夾雜。內外合邪，均易產生痰濕瘀濁等機體代謝的病理產物，其停留體內又使脾之運化失常，腎之氣化不利，肝之疏泄不暢，排泄濕濁功能減退，進一步加重病情，故痰濕瘀濁在本病的形成、發展演變過程中具有重要作用。總之，本病病位在腎，但與肝、脾等臟腑代謝功能失常，痰濕瘀濁等病理產物的形成緊密相關，其中根本在于脾腎兩臟虧虛。

2 治法

2.1 健脾益腎、扶正固本

《雜病會心錄》云：“脾元健運，則散精于肺，而肌腠堅固，外濕無由而入；腎氣充實，則陰陽調和有度，內濕何由而生。”腎為先天之本，主藏精，主水。腎元虧虛，封藏失職，精氣不藏，則精微外泄。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運化，為一身氣機升降之樞紐。王師認為，本病根本在于脾腎虧虛，陰陽氣血逆亂。臨床上，尿酸性腎病患者在穩定期常表現為面色無華，倦怠乏力，氣短懶言，頭暈，腰膝酸軟，食少納差，雙下肢浮腫，口淡不渴，尿頻，舌淡、邊有齒痕，苔薄，脈沉細等脾腎兩虛癥候。其中脾腎氣虛者，常選用黃芪、茯苓、白術、蓮子肉、黨參、山藥、白扁豆、金櫻子、菟絲子等健脾益腎補氣之品；脾腎氣陰兩虛者，常選太子參、麥冬、石斛、沙參、玉竹、玄參、牡丹皮、熟地黃等；脾腎陽虛者，常用肉桂、淫羊藿、巴戟天、鹿茸、牛膝、仙茅等；脾腎陰陽兩虛者，常用黃芪、女貞子、墨旱蓮、山萸肉、牡丹皮、肉蓯蓉、巴戟天等；腎精不足者，常用黃精、枸杞子、菟絲子、沙苑子、茺蔚子等益腎填精之品；腎中精氣嚴重虧虛者，以血肉有情之品，如鹿角膠、紫河車、龜甲等填精益髓、益氣養血、培補精氣。

2.2 化痰祛濕、升清降濁

《張氏醫通》稱“肥人肢節病，多是風濕痰飲流注……壯年人性燥親嗜膏粱厚味”。《醫學入門·痛風》載：“形肥勇者，多外因風濕生痰。”飲酒過度、偏食膏粱厚味、甘美甜膩食品，使脾運失健，助濕生痰，痰濕流注肌體，形成肥胖，故有“肥人多濕多痰”之說。臨床上，痰濕困脾者，常表現為關節腫脹，甚則關節周圍漫腫，局部酸麻疼痛，頭蒙目眩，身倦困重，胸脘痞悶，口淡不欲飲，口黏多痰，舌胖質黯，苔白膩，脈弦滑或緩。若痰濕困脾者，常用陳皮、法半夏、茯苓、蒼術、薏苡仁、豬苓等健脾化痰之品。朱丹溪云：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣。”痰氣交阻者，常選用枳殼、厚樸、砂仁、木香等健脾行氣之品升清降濁，氣機調暢，則痰濕易除。

《臨證指南醫案》有“濕為重濁有質之邪”，《素問·太陽陽明論篇》“傷于濕者，下先受之”，即濕邪具有黏滯、重濁、趨下的特性，濕邪可從外受或由內生，可從寒化可從熱化，均可導致脾腎功能失調。臨床上，尿酸性腎病急性發作期常有寒化和熱化表現。其中寒濕困阻者，常表現為形寒畏冷、關節疼痛重著、屈伸不利、遇寒痛增、得熱稍減、痛處不紅、晝輕夜重、天氣變化時明顯，舌淡，苔白，脈弦緊，常用桂枝、威靈仙、羌活、桑枝、細辛、紫蘇葉等散寒除濕通絡；濕熱留戀者，常表現為足趾、足背、踝、手指、膝關節等全身多處關節紅腫疼痛，伴發熱、惡寒、口干、尿黃、便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數，常用茵陳、藿香、佩蘭、土茯苓、澤瀉、赤小豆、車前子、萆薢、蒲公英、瞿麥、萹蓄、滑石、梔子等清熱利濕及芳香化濕之品，因勢利導，導邪外出，使邪去有通路。

2.3 活血化瘀、利水通絡

《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，《血證論》云：“血結亦病水，水結亦病血”，“瘀血化水，亦發水腫，是血病兼水也。”《醫林改錯》有“久病入絡為血瘀”。臨床上，瘀水互結者，常表現為面色黧黑，全身關節刺痛，痛有定處、拒按，肌膚甲錯，腰痛，唇色瘀黯，舌紫黯，舌下脈絡瘀滯，脈細澀。王師認為，尿酸性腎病日久必導致臟腑虛弱，正氣虧損，氣虛無力行血，血行不暢，則瘀阻脈絡。血瘀又極易導致病情遷延反復，形成惡性循環。對此，可用赤芍、當歸、桃仁、牛膝、紅花、雞血藤、三七、益母草等活血化瘀之品。痹證日久，血脈不通者，可少佐燙水蛭、土鱉蟲、穿山甲、地龍、蜈蚣、全蝎等血肉有情之品，性善走竄，搜風通絡；伴皮下結節者，可選用貝母、皂角刺、山慈菇、連翹等軟堅散結之品。

2.4 合理飲食，綜合調理

尿酸性腎病的形成及演變與不合理的飲食習慣密切相關，因此，健康合理的飲食習慣是預防尿酸性腎病的基礎。①嚴格控制飲食，忌高嘌呤飲食，如動物內臟、豆類及豆制品、菠菜、海鮮、啤酒、老火湯等，從根本上減少尿酸的生成；②養成勤喝水的習慣，每日至少2000～3000 mL，促進尿酸排泄；③對慢性尿酸性腎病患者，可靈活選用碳酸氫鈉，堿化尿液，以及別嘌呤醇、非布司他等降尿酸藥抑制尿酸生成，西藥治療可有效彌補中藥治療的不足，兩者相輔相成；④患者應避免久居陰冷潮濕之地，保持居住環境干燥整潔，進行適度的鍛煉，養成樂觀向上的人生態度。

3 典型病例

案例1：患者，男，27歲，2013年9月5日初診。雙側足趾跖關節疼痛，皮膚發熱紅腫間作2年余，3 d前進食海鮮后出現雙側足趾跖關節紅腫疼痛，于外院查“血肌酐189 μmol/L，血尿酸768 μmol/L，血尿素氮12 mmol/L”，經服雙氯芬酸鈉、秋水仙堿等，癥狀稍緩解，但偶有發作。刻下：精神萎靡，疲倦乏力，雙側足趾跖關節紅腫疼痛、痛無定處，形體肥胖，舌黯紅，苔黃微膩，脈弦滑。西醫診斷：痛風性關節炎，痛風性腎病，慢性腎功能不全。中醫診斷：痹證（濕濁蘊結，痰瘀阻絡）。治以祛濕利濁、化痰行瘀為法。方藥：當歸15 g，赤芍10 g，黃芪30 g，豬苓30 g，女貞子15 g，墨旱蓮30 g，雞血藤15 g，荷葉10 g，烏梅10 g，桑枝30 g，炮山甲5 g，莪術10 g，威靈仙15 g，百部10 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。囑患者低嘌呤飲食，忌肥甘厚味，勤飲水，多運動。

2013年9月15日二診：精神狀態一般，面有色澤，無關節紅腫疼痛，舌黯紅，苔膩，脈弦滑。守方去炮山甲、莪術，加桂枝15 g、防風10 g、蒼術30 g。繼服10劑。

2013年9月25日三診：無特殊不適，舌質紅，苔薄膩，脈弦細。查血肌酐148 μmol/L，血尿酸461 μmol/L，血尿素氮11 mmol/L。守方去蒼術，加萆薢15 g。繼服7劑。囑患者合理控制飲食，適度鍛煉，至今痛風未復發。

按：本案患者為年輕男性，形體偏胖，嗜食肥甘厚味，痰濕困脾，加之嶺南之地氣候炎熱潮濕，濕氣上蒸，停留機體，日久入絡，痰瘀濕濁之邪阻滯經脈、關節，不通則痛而發為本病。法當祛濕利濁、化痰行瘀。方中黃芪大補元氣，氣行則血行，氣暢則痰濕易除；當歸、雞血藤、赤芍活血利水通絡；豬苓、荷葉利水祛濕化濁；女貞子、墨旱蓮、烏梅益氣養陰，兼有活血之功；桑枝、威靈仙善祛風除濕、通絡止痛；炮山甲、莪術破血行氣、通經散結；百部甘寒潤肺祛痰。二診時，患者關節疼痛消失，故改用桂枝溫通通絡，防風、蒼術祛風除濕。三診時，加萆薢祛風濕、利小便，因勢利導，使濕濁之邪從下焦排出。諸藥合用，標本同治，扶正祛邪，虛實兼顧。

案例2：患者，男，39歲，2013年9月10日初診。有痛風病史4年，左足第一跖趾關節明顯腫大變形，遇天寒潮濕季節則痛風反復發作，外院西醫治療不甚理想。刻下：面色晦黯，雙膝關節腫脹疼痛、屈伸不利，遇寒加劇，腰膝酸軟，頭昏乏力，雙下肢浮腫，全身皮膚多處可見黑斑樣色素沉著，納眠一般，夜尿清長，大便可，舌淡胖、邊有齒痕，苔白，脈弦滑。查：血肌酐225 μmol/L，尿素氮8.5 mmol/L，尿酸521 μmol/L，尿蛋白158 g/L。西醫診斷：痛風性關節炎，痛風性腎病，慢性腎功能不全。中醫診斷：痹證（脾腎陽虛，濕濁內盛）。治以溫脾暖腎、祛濕化濁為法。方藥如下：柴胡15 g，桑枝30 g，威靈仙10 g，紫蘇葉10 g，桂枝10 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，當歸15 g，淫羊藿10 g，豬苓30 g，阿膠10 g，麻黃10 g，連翹10 g，白芷10 g，山慈菇15 g，巴戟天10 g，仙茅10 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。囑患者禁食豆制品、海鮮、動物內臟、老火湯等，避免勞累和情緒波動。

2013年9月17日二診：關節腫脹疼痛減輕，雙下肢浮腫、腰膝酸軟緩解，面部色斑、色素沉著較前改善，舌淡，苔白，脈弦細。復查血肌酐183 μmol/L，尿素氮8.0 mmol/L，尿酸467 μmol/L，尿蛋白135 g/L。守方加芥子10 g。繼服7劑。

2013年9月30日三診：無關節疼痛，無雙下肢浮腫，腰膝酸軟明顯減輕，面部色黑變淺，雙膝關節畏寒，舌淡，苔白，脈弦細。復查血肌酐167 μmol/L，尿素氮6.9 mmol/L，尿酸421 μmol/L。守方去阿膠、白芷，加鹿角膠10 g、常山5 g。繼服7劑。

2013年12月15日四診：3個月來痛風未發，面部色黑明顯改善，舌淡，苔白，脈弦細。復查血肌酐127 μmol/L，尿素氮5.7 mmol/L，尿酸386 μmol/L。守方隨證加減以鞏固療效，隨訪至今未復發。

按：本案患者為中年男性，病程日久，脾腎虧虛，濕濁內盛，痹阻肢體關節，經絡氣血不通則痛。法當溫脾暖腎、祛濕化濁。方中淫羊藿、巴戟天、仙茅溫腎助陽；女貞子、墨旱蓮、當歸、阿膠益氣養陰補血，陰中求陽，陽中求陰；麻黃、桂枝溫經通絡；威靈仙、桑枝、白芷祛風除濕、通絡止痛；柴胡、紫蘇葉行氣除濕；豬苓淡滲利濕，使邪有出路；連翹、山慈菇化痰軟堅散結。二診時加芥子，性善走散，祛痰利氣、散結消腫。三診時，加鹿角膠補血益精、溫補肝腎，常山利氣除痰。諸藥加減，補虛瀉實，標本兼顧。

4 結語

目前，本病西醫治療仍以抑制尿酸合成及促進尿酸排泄為主，但療效不甚理想，且不良反應較大，長期服用甚至可能損害腎功能。王師認為，本病以脾腎虧虛、三焦氣化功能失調為本，痰濕瘀濁等機體代謝障礙形成的病理產物為標，治療應先分清標本虛實，從脾腎虧虛及痰濕瘀濁的病機和病理特點出發，靈活應用健脾益腎、化痰除濕、活血利水等法，可極大減少長期服用相關西藥的不良反應，減少痛風發作。

（收稿日期：2016-09-19；編輯：梅智勝）