玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)對(duì)眼球生物測(cè)定值的影響

馮江虹，馬韶華

(1.山西省殘疾人康復(fù)醫(yī)院，山西 太原 030012；2.山西大醫(yī)院，山西 太原 030012)

玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)對(duì)眼球生物測(cè)定值的影響

馮江虹1，馬韶華2

(1.山西省殘疾人康復(fù)醫(yī)院，山西 太原 030012；2.山西大醫(yī)院，山西 太原 030012)

目的：探討玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后患者眼球生物測(cè)定值的變化情況。方法：選取2014年1月—2016年6月收治的手術(shù)患者72 例，根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，行玻璃球切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入手術(shù)為觀察組，行單純白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入手術(shù)為對(duì)照組，采用A超方法測(cè)定眼球生物測(cè)定值，比較兩組患者術(shù)后前房深度、眼軸長度等眼球生物測(cè)定值的情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后前房深度均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組前房加深的程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者手術(shù)前后眼軸長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者術(shù)后眼軸長度明顯大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：玻璃體切割術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入手術(shù)后，前房深度加深，眼軸長度延長。原因是術(shù)前視網(wǎng)膜增生膜或者黃斑水腫，導(dǎo)致測(cè)量的眼軸長度偏小，使得植入的人工晶體度數(shù)偏大，術(shù)后出現(xiàn)屈光近視偏移。因此在選擇晶體度數(shù)時(shí)，選擇略大于通過眼軸和角膜曲率計(jì)算的度數(shù)，抵消近視偏移引起的屈光狀態(tài)，以提高術(shù)后視覺質(zhì)量。

玻璃體切割手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；生物測(cè)定值；A超

近年來，各種玻璃體視網(wǎng)膜疾病逐漸增多，需要進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的患者越來越多，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，玻璃體切除治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的成功率也越來越高[1]。但是年齡偏大的患者，玻璃體視網(wǎng)膜疾病常常合并有晶體混濁，而玻璃體切割手術(shù)也會(huì)繼發(fā)或加重白內(nèi)障的形成。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)療效性及安全性得到了極大的提高，可以一次性減除患者的兩種疾病，總的治療時(shí)間短，恢復(fù)快，為患者在經(jīng)濟(jì)上和精神上都減輕了負(fù)擔(dān)。但是隨著患者對(duì)于視覺質(zhì)量的要求日益增高，醫(yī)生開始關(guān)注玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及屈光狀態(tài)的變化，因其與術(shù)后患者的視覺質(zhì)量恢復(fù)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥密切相關(guān)[2]。術(shù)后術(shù)眼的前房深度、眼軸長度以及角膜狀態(tài)等均對(duì)術(shù)眼的屈光狀態(tài)產(chǎn)生直接的影響。因此，針對(duì)術(shù)后眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及屈光狀態(tài)變化進(jìn)行相應(yīng)的研究是必要的。本文采用傳統(tǒng)接觸式 A 超儀(天津邁達(dá)公司生產(chǎn))測(cè)定眼內(nèi)相關(guān)參數(shù)，探討玻璃體切除后白內(nèi)障手術(shù)對(duì)眼球生物測(cè)定值的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年12月我院和山西大醫(yī)院眼科收治的72 例手術(shù)患者。將行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入手術(shù)的30 例患者44 眼作為對(duì)照組，其中男14 例20 眼，女16 例24 眼，年齡48～79 歲；老年性白內(nèi)障30 眼，代謝性白內(nèi)障14 眼；將行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入手術(shù)的42 例患者44 眼作為觀察組，其中男18 例20 眼，女24 例24 眼，年齡52～78 歲；糖尿病性視網(wǎng)膜病變20眼，視網(wǎng)膜脫離合并白內(nèi)障16眼，黃斑裂孔合并白內(nèi)障8眼。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡48～80 歲；眼軸長度為21～25 mm；角膜曲率范圍42～46 D；依從性較好，能很好配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除眼部外傷史及其他手術(shù)史；排除術(shù)中注入硅油者；排除合并有其他眼部疾病，如角膜潰瘍、閉角性青光眼等不能完成儀器檢查者；排除患有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、精神疾病，不能配合或者不能耐受相關(guān)檢查者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入手術(shù)

術(shù)前1 h使用1%復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，以鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉。手術(shù)具體操作步驟為：在11點(diǎn)鐘位，作透明角膜隧道切口，2點(diǎn)位做角膜輔助穿刺口；將粘彈劑注入前房，使用撕囊鑷環(huán)形連續(xù)撕前囊，撕囊口直徑約5～5.5 mm。在前囊下及皮質(zhì)內(nèi)注入平衡鹽溶液，進(jìn)行水分離及水分層，囊袋內(nèi)超聲乳化碎核，自動(dòng)/灌注抽吸系統(tǒng)清除晶狀體皮質(zhì)，拋光后囊膜，將粘彈劑注入到囊袋內(nèi)，使用專用推注器將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體的位置，吸除剩余粘彈劑，水密切口。以妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術(shù)眼，覆蓋紗布包扎術(shù)眼。

1.3.2 玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶狀體植入手術(shù)

采用23G標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割手術(shù)，以0.75%丁哌卡因和 2%利多卡因等量混合后行球后阻滯麻醉及結(jié)膜下麻醉，于患眼鼻上方、顳上方及顳下方剪開球結(jié)膜，建立三通道切口，充分暴露鞏膜，于角膜緣后穿刺鞏膜，進(jìn)入玻璃體腔，顳下方建立灌注通道及器械進(jìn)入通道，顳上方建立光纖通道。玻璃體切除順序?yàn)橹醒搿⒑髽O部、周邊、基底部，基底部玻璃體以鞏膜壓陷法切除。利用剝膜鉤剝離和清除新生血管膜和增生膜，利用水下電凝及光凝方法處理活動(dòng)性出血。然后白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)同上，術(shù)中使用的人工晶狀體均為同一公司生產(chǎn)的可折疊疏水丙烯酸材料的一體式人工晶狀體。兩組患者均進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后處理，第1天起給予復(fù)方妥布霉素地塞米松眼液每日6次、妥布霉素地塞米松眼膏每日2次、普拉洛芬眼液每日4次常規(guī)預(yù)防感染治療，持續(xù)兩周。

1.4 測(cè)定方法

采用傳統(tǒng)接觸式A超儀(天津邁達(dá)公司生產(chǎn))進(jìn)行眼球生物值測(cè)定，具體包括前房深度、眼軸長度。在術(shù)前及術(shù)后21 d，由同一位有經(jīng)驗(yàn)的檢查醫(yī)師進(jìn)行眼球生物值測(cè)定。每位患者測(cè)定5次取平均值。術(shù)前采用屈光模式，術(shù)后采用人工晶狀體模式測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后前房深度比較

兩組患者術(shù)后前房深度均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后前房加深的程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)前后前房深度比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后眼軸長度比較

對(duì)照組患者手術(shù)前后眼軸長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)前后眼軸長度比較，術(shù)后明顯大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼軸長度比較

3 討 論

玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)可以一次性行玻璃體切除并摘除混濁的晶狀體，總的治療時(shí)間短，費(fèi)用低，視功能恢復(fù)快。但是由于聯(lián)合手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后生理功能恢復(fù)和解剖復(fù)位后，視覺質(zhì)量的提高也是我們追求的目標(biāo)。聯(lián)合手術(shù)會(huì)影響屈光狀態(tài)及視力的因素很多，如眼軸長度、角膜曲率、前房深度等[3]。因此了解手術(shù)患者屈光狀態(tài)的變化，植入合適的人工晶體度數(shù)，使患者術(shù)后得到更好的視覺效果非常重要。

眼球生物測(cè)量是指利用相應(yīng)的檢測(cè)手段檢測(cè)眼球結(jié)構(gòu)的各種參數(shù)，為眼部疾病的診斷及治療提供一定的依據(jù)。眼球結(jié)構(gòu)的生物參數(shù)包含多種，其中主要的有角膜曲率、角膜厚度、眼軸長度、前房深度、晶狀體厚度、玻璃體腔深度等。目前常用的測(cè)量方法有超聲生物測(cè)量及光學(xué)生物測(cè)量[4]。本文主要采用A超測(cè)量方法測(cè)量前房深度及眼軸長度(起點(diǎn)為角膜前頂點(diǎn)，終點(diǎn)是視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，兩者之間的距離即為眼軸長度[5])，探討玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后對(duì)眼球生物測(cè)定值的影響。

前房深度在臨床上具有兩方面的重要意義，一方面能反映晶狀體軸向的相對(duì)位置，另一方面與前房角的大小可以預(yù)測(cè)眼壓情況，一定范圍內(nèi)眼壓與前房深度成負(fù)相關(guān)。本文測(cè)定了玻璃體聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入手術(shù)以及單純白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入手術(shù)患者在手術(shù)前后的前房深度值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的前房深度均有所加深，但差異不大。兩組患者術(shù)后前房深度均加深，考慮主要與兩個(gè)方面因素相關(guān)：第一，人工晶體的厚度明顯小于晶狀體的厚度，人工晶體虹膜隔勢(shì)必后移導(dǎo)致前房加深。第二，老年性白內(nèi)障由于晶狀體蛋白變性膨脹，使得晶狀體前移，同時(shí)厚度有所增加，前房變淺，手術(shù)后變性晶狀體因素解除，因此前房加深[6]。玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)中保留了晶狀體后囊膜，不會(huì)導(dǎo)致人工晶體后移位。因此兩組手術(shù)后患者前房均加深，但兩組術(shù)后加深程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

眼軸長度在維持眼前節(jié)結(jié)構(gòu)及屈光狀態(tài)方面有著重要的臨床意義。人工晶體度數(shù)受眼軸長度及角膜曲率的影響，一般情況下眼軸長度1 mm誤差能產(chǎn)生2.5 D的屈光誤差[7]。本文測(cè)定了玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)以及單純白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入術(shù)患者在手術(shù)前后的眼軸長度值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者手術(shù)前后眼軸長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者手術(shù)前后眼軸長度比較，術(shù)后眼軸長度明顯大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。考慮原因?yàn)樾g(shù)前視網(wǎng)膜增生膜或者黃斑水腫、導(dǎo)致測(cè)量的眼軸長度偏小，當(dāng)有黃斑前膜牽拉或糖尿病視網(wǎng)膜病變，黃斑前大量增生膜或玻璃體有大量積血存在時(shí)，眼軸測(cè)量的干擾更為嚴(yán)重，而當(dāng)術(shù)后后極部視網(wǎng)膜平復(fù)后，眼軸又恢復(fù)變長。因此按照術(shù)前測(cè)量的眼軸和角膜曲率進(jìn)行測(cè)算的人工晶體度數(shù)植入后，術(shù)后患者屈光會(huì)出現(xiàn)近視偏移，選擇晶體度數(shù)時(shí)，要略大于計(jì)算的度數(shù)，抵消近視偏移引起的屈光狀態(tài)，以提高術(shù)后視覺質(zhì)量。

[1] 黎曉新，姜燕榮，呂永順.增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)后視力及影響因素[J].中華眼底病雜志，1995，23(11)：216-218.

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李榮平(1982— )，男，江西省寧都縣人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

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2017-04-27

(本文編輯：張榮梅)

作者簡介：馮江虹 (1971— )，女，山西省平定縣人，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事眼科臨床工作。