脛腓骨下段骨折內固定術后并拇趾屈曲和爪形趾畸形原因分析(附3 例報告)

湯世斌，駱志權，胡耀華，劉小明

(中山市南朗醫院，廣東 中山 528451)

脛腓骨下段骨折內固定術后并拇趾屈曲和爪形趾畸形原因分析(附3例報告)

湯世斌，駱志權，胡耀華，劉小明

(中山市南朗醫院，廣東 中山 528451)

目的：分析脛腓骨下段骨折內固定術后并發足趾畸形的原因以及后期矯形治療效果。方法：2013年8月—2016年4月收治的3 例脛腓骨下段骨折患者，采用鋼板、螺釘內固定治療，其中1 例脛腓骨下段骨折采用脛骨下段外側鎖定鋼板+腓骨下段解剖鎖定鋼板內固定，1 例脛骨下段Pilon骨折和腓骨下段骨折采用脛骨下段內側LISS鎖定鋼板+腓骨下段鋼板+脛骨遠端前后單枚松質骨拉力螺釘內固定，1 例內外踝骨折伴下脛腓韌帶斷裂采用內踝兩枚皮質骨螺釘+腓骨下段鋼板+下脛腓韌帶單枚皮質骨螺釘內固定。結果：術后第1天和第1個月分別出現患側拇趾背伸乏力(其中2 例發展為單一拇趾屈曲畸形，1 例發展為累及第1至第4趾重型爪形趾畸形)；切口感染2 例。隨訪1～26 個月，1 例爪形趾畸形矯形后隨訪1 年，末次隨訪未見畸形復發，Maryland足功能評分96 分，評定為優。結論：脛腓骨下段骨折內固定術后并發拇趾屈曲畸形或爪形趾畸形的原因與損傷部位、局部解剖特點以及手術操作有關，與內固定方式無關；并發重型爪形趾畸形原因不能單用拇趾長屈肌腱粘連解釋，似乎和腓深神經損傷有關(挫傷、術中牽拉傷)，后期通過合適的矯形手術也可獲得滿意的臨床效果。

脛腓骨下段骨折；術后；足趾畸形；原因分析

脛腓骨下段骨折是骨科臨床常見病，術后出現拇趾屈曲畸形臨床報道較少[1]，并發重型爪形趾畸形目前未見報道。本研究探討了脛腓骨下段骨折內固定術后并發足趾畸形的原因以及后期矯形治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2013年8月—2016年4月收治的脛、腓骨下段骨折患者3 例，均為車禍致傷，年齡33～48 歲；脛腓骨下段骨折1 例，內、外踝骨折合并下脛腓韌帶斷裂1 例，脛骨Pilon骨折并腓骨下段骨折1 例；受傷至手術時間6 h內2 例，6 d 1 例；全部病例采用切開復位鋼板、螺釘固定，下脛腓韌帶斷裂用單枚3.5 mm皮質骨螺釘固定。本組術前足部、足趾感覺活動正常。內固定術后第1天出現右單一拇趾屈曲畸形1 例，左拇趾單一屈曲畸形1 例(后期發展為第1至第4趾重度爪形趾畸形，見圖1、圖2)；內固定術后1 個月出現右單一拇趾屈曲畸形1 例。術后第5天切口感染1 例(男)，術后2個月切口感染1 例(女)。

圖1 左足第1至第4爪形趾畸形矯形術前站立位X片

圖2 左足第1至第4爪形趾畸形矯形 術前自然放松側位X片

1.2 治療方法

重型爪形趾畸形患者于術后14 個月行矯形術。靜脈麻醉下行脛腓骨內固定裝置取出，竇道切除，術中見脛骨外側板遠端兩枚螺釘孔下骨質吸收、孔變大，周邊見暗褐色果凍樣物質，取出鋼板螺釘后用刮勺刮除孔道和局部非正常組織，沖洗切口，放置膠片引流。趾蹼間行趾神經阻滯麻醉，于第1、2趾蹼間作3.5～4.0 cm縱向切口，鈍性分離皮下組織，近跖骨頭背外側找出拇趾長、短伸肌腱和第2趾長、短伸肌腱，注意保護足背腓深神經的分支；近跖骨頭處切斷拇趾和第2趾短伸肌腱并切除約5 mm，在足背側伸肌腱中、遠1/3處作冠狀位Z字切斷，以備延長縫合。拇趾趾間關節成形：于趾間關節近側5.0 mm處作橫向橢圓形切除增厚之皮膚直達伸肌腱一并切斷，小刀切斷側副韌帶，將遠節趾骨向跖側脫位，骨刀截除近節趾骨遠端5～6 mm(包括關節軟骨)，用1～2 枚克氏針逆行穿入遠節趾骨，伸直趾間關節后再順行將克氏針穿入近節趾骨固定趾間關節，用細非吸收縫合線將趾間關節皮膚切口連同伸肌腱斷端行外翻褥式縫合，切口邊緣加縫1～2 針即可。助手拿一備好的小木板，將患足置于木板上，足底、足趾伸直位緊貼木板，同時保持足背伸90°，術者將Z字形切斷之伸肌腱在保持適度張力下重疊，暫時固定，去除木板，囑患足自由放松，觀察跖趾關節能保持背伸10°左右，重疊縫合固定伸肌腱，分層縫合切口。同方法行余趾矯形。

2 結 果

本組 3 例患者脛腓骨下段骨折術后，1 例并發左足第1至第4重型爪形趾畸形，于內固定術后14 個月行爪形趾矯形(見圖3)，療效滿意，隨訪1 年畸形無復發，按Maryland足功能評分96 分，評定為優。另2 例并發單一拇趾屈曲畸形患者分別于骨折內固定術后第30天和第90天失訪，未能行畸形矯正術。

圖3 左足第1至第4爪形趾畸形 矯形術后正位X片

3 討 論

脛腓骨下段骨折術后出現拇趾屈曲畸形比較少見，近年來時有個案報道，并發多趾重型爪形趾畸形者更為罕見。術前未能充分告知患者和家屬很可能出現醫患糾紛，應引起骨科臨床醫生的高度重視。脛腓骨下段骨折內固定術后出現拇趾屈曲畸形的原因是多方面的，有學者認為系拇趾長屈肌腱粘連所致。1995年Leitschuh等[2]報道了1 例踝關節骨折術后足拇趾長屈肌腱粘連導致的拇趾屈曲畸形，術后探查粘連部位系肌肉-肌腱移行部位和腓骨骨折端及骨間膜粘連。嚴雪忠等[3]報道4 例腓骨骨折術后并發拇趾屈曲畸形分別發生于術后第4、5、7、8 個月，后期手術松解發現足屈拇長肌腱及屈趾長肌腱在腓骨骨折周圍廣泛粘連，松解術后效果滿意，末次隨訪無再發畸形。林立波等[4]報道專家型脛骨髓內釘(ETN)治療脛骨遠端骨折術后發生1 例足趾屈曲畸形，以拇趾為最嚴重，表現為“爪形趾”。張國柱等[5]認為，踝關節骨折術后并發拇趾屈曲畸形的主要原因與醫源性損傷有關。胥少汀等[6]認為“爪形趾”畸形多與神經、肌肉疾病有關。本組3 例并發趾畸形中，2 例單發拇趾屈曲畸形(其中1 例發生于術后第1天，1 例發生于術后1 個月)，另1 例爪形趾患者也發生于術后第1天，很難都用粘連來解釋，我們同意張國柱等[5]的看法，主要原因系醫源性損傷，因為到目前為止還沒有脛腓骨下段骨折非手術治療出現拇趾屈曲畸形的病例報道，粘連只是損傷(包括骨折本身、手術操作)后期局部表現。就本組爪形趾畸形而言，原因可能為手術操作中損傷了腓深神經(壓迫、牽拉等)，以及局部感染刺激導致受損神經炎性水腫，進一步加重這一損傷過程，進而引起足內肌失衡，最終出現重型爪形趾畸形。因而重型爪形趾畸形不能一味地單純以松解“粘連”來解決問題，而應明確畸形發生機制，采用合適的趾間關節成形、肌腱切斷及肌腱延長等綜合手術給予矯治。

[1] 劉津浩，徐向陽.腓骨骨折術后并發拇趾屈曲畸形的治療[J].中華骨科雜志，2006，26(9)：594-597.

[2] LEITSCHUH P H，ZIMMERMAN J P，UHORCHAK J M，et al.Hallucis flexion deformity secondary to entrapment of the flexor hallucis longus tendon after fibular fracture[J].Foot Ankle Int，1995，16(4)：232-235.

[3] 嚴雪忠，傅格深，黎高明，等.腓骨骨折內固定術后并發拇趾屈曲畸形[J].臨床骨科雜志，2011，14(3)：243-246.

[4] 林立波，楊淮河，鄒華文，等.閉合復位專家型脛骨髓內釘內固定治療脛骨遠端關節外骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(8)：882-883.

[5] 張國柱，蔣協遠，王滿宜.踝關節骨折內固定術后出現拇趾屈曲畸形的臨床分析[J].北京醫學，2006，28(3)：165-167.

[6] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫出版社，2012：2283.

Analysisofcausesoftoesdeformityoccuredpostoperativelyinfracturesofdistaltibiaandfibula-3casesreport

TANG Shibin，LUO Zhiquan，HU Yaohua，LIU Xiaoming

(Nanlang Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528451，China)

Objective：To investigate the causes of toe deformity occured postoperatively in fractures of distal tibia and fibula，and to share experiences on its managment.Methods：Three patients with fractures of distal tibia and fibula were treated by internal fixation with plates and screws from August 2013 to April 2016.1 case with fractures of distal tibia and fibula were fixed by a lateral locking plate for lower tibial and an anatomical locking plate for lower fibula，1 case with fractures of ‘Pilon’ of distal tibia and lower fibula were fixed by a medial plate(LISS) for lower tibia，a locking plate for lower fibula and a single cancellous lag screw (anteroposterior position)，respectivtly.And another one case with fractures of internal and external malleolus accompanied by rupture of inferior tibiofibular ligament were fixed by two cortical screws for internal malleolus，a locking plate for lower fibula and a single cortical screw，respectively.Results：All cases were followed-up for 10 months on average(range：1～26 months).Hallux flexion deformity occuered after internal fixation in 2 cases(occured in 1 day and 1month after surgery respectively，out of contact in 1month and 3 months after surgery respectively)，and claw toes deformity in 1case(occured in 1 day after surgery)，infections of incition in 2 cases.Corrective surgery was

for one case of claw toes deformity 14 months after the first surgery，and followed-up for 1 year.At the last follow up，according to Maryland criteria，the foot function score was 96，and functional assesment was excellent.Conclusion：Causes of hallux flexion and claw toes deformity occuered after internal fixation were associated with injury sites，features of the local anatomy and procedures of surgery，and have nothing to do with internal fixation mode.The causes of severe toes deformity cannot be interpreted only by adehsion of tendons，it may be associated with the deep peroneal nerve injuries(bruises or traction injury)，good results could be achieved by corrective surgery.

fractures of tibia and fibula；postoperation；toes deformity；analysis of causes

常東鋒 (1971— )，男，山西省原平市人，副主任中醫師，主要從事中醫工作。

1671-8631(2017)10-0788-04

R 681.8

B

2017-04-18

(本文編輯：張紅)

作者簡介：湯世斌(1965— )，男，江西省泰和縣人，副主任醫師。研究方向：創傷、骨關節。