結構性積極養育計劃對產后抑郁患病的影響及其在產后訪視中的應用研究

趙立群 聶 雷 劉敬華 龍美潔 王 薇 鄒鳳婷 朱 娜 劉佳麗

廣東醫學院附屬南山醫院粵桂社康中心，廣東深圳 518053

產后抑郁是一種非精神病性抑郁綜合征，不但危害產婦自身的身心健康和安全，更影響新生兒的身體健康、智力發育以及行為發展，通常在產后第2周內出現癥狀，在產后的第7周為病發高峰期。結構性積極養育計劃（Positive parenting program，簡稱Triple P），是一種全新的對產婦及其家庭進行一對一干預的社區模式[1]，廣泛應用于歐洲及香港的社區。它起源于澳洲，在國外已有三十多年的臨床及社區應用經驗[2]。香港于2002年在衛生署轄下31所母嬰健康院推行該計劃，并取得了顯著的成效。其主要內容是針對產婦不同需求，進行不同深入程度及模式的服務。筆者通過對結構性積極養育計劃的研究，將其引入產后訪視，并對其效果進行對比分析，發現結構性積極養育計劃能夠有效降低產后抑郁的程度，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本選取2011年1月～2012年2月本院5家社康服務中心管理的 723 例產婦，年齡 20～41 歲，平均（28.7±3.1）歲；初產婦607例，經產婦116例；自然分娩421例，剖宮產302例；學歷程度：大專及以上485例，初中及高中186例，初中以下52例。被調查及干預者自愿合作，思維意識清晰，無精神障礙史和家族史及神經系統疾病，獨立或在產后訪視專業人員指導下完成調查問卷。

1.2 研究方法

由本院受過正規培訓的社區醫護人員對5家社康服務中心管理的723例產婦在產后第1周進行訪視，利用Zung焦慮-抑郁量表進行調查，將調查問卷總評分乘以1.25后，將焦慮抑郁程度分為三個等級：50～59為輕度抑郁，60～69為中度抑郁，70～79為重度抑郁。通過調查問卷發現，在723例產婦中有61例有不同程度的產后抑郁。將61例患者隨機分成兩組：對照組30例、治療組31例。對照組則采用常規護理，治療組在采用常規護理模式的基礎上加用結構性積極養育計劃措施進行干預。隨后在產后第8周采用EPDS（愛丁堡產后抑郁量表）對兩組患者進行評估，EPDS產后抑郁量表為目前最常用的特定于產后抑郁的評估工具，共有10個條目，總計分0~30分；每個條目按照0~3級評分，總分≥13即可診斷為產后抑郁，評分越高反映抑郁程度越重。

1.3 結構性積極養育計劃措施

1.3.1 收集資料 通過調查問卷、深度訪談和對患者言語、動作、行為以及非言語情緒反應的細致觀察等多種方式來對患者進行全方位的評估，了解患者的身體狀態、心理情況、家庭經濟條件、婚姻關系、新生兒的健康狀態等，評估患者與家庭成員、親戚朋友的關系程度，以及患者是否得到或感覺到他們的情感和物質支持，詳細記錄患者的客觀資料，以便有針對性地采取不同的護理措施。

1.3.2 心理干預 在與患者建立良好的關系基礎上，耐心地傾聽并鼓勵患者表達自己內心的需求，然后有針對性地進行疏導、安慰、解釋、指導；同時加強對家庭成員尤其是丈夫的宣傳教育，讓其理解和尊重患者，給予患者更多貼心的關懷，營造一個溫馨的家庭氣氛；有意識地讓患者分散注意力，諸如為患者提供一個欣賞美好音樂的舒適場所或開發患者的興趣愛好等來讓患者的心情得到放松，使患者能達到一種平靜、舒緩的心態，以減輕或消除患者的精神負擔。

1.3.3 生理恢復 確保患者能夠得到充足的休息，創造一個舒適、安靜的環境以保證患者睡眠的質和量，以緩解產后體內內分泌環境、雌激素、孕激素等各種變化所帶來的不適；加強患者產后恢復訓練，根據患者的自身條件，由弱到強、循序漸進地教會患者做產后保健操，并督促患者堅持不懈；為患者提供按、揉、搓、摩四種手法的中醫穴位按摩，并輔以舒緩、柔和的音樂，來緩解患者的身體疲憊，促進產后子宮的恢復、乳腺管的疏通。

1.3.4 技巧培訓 為患者及其家庭提供適當的培訓，有彩頁、小冊子和音像資料，一邊講解一邊示范，增加他們的技能，以幫助他們適應一個新生兒的到來和解決由此所面臨的一些問題，教育他們如何為人父母，以及怎樣適應從為人子女到為人父母這種角色的轉變。指導產婦如何科學地喂乳，家屬如何正確地照顧嬰兒、管理家務以及為產婦設計合理的飲食等，以使她們的生活更有條理。

1.3.5 社會支持 對患者所表現的各種不適，不應有排斥的心理，應該理解和包容，通過家人、同事、朋友以及社區工作人員的關心和體貼，為患者提供所需要的幫助和便利，以此來為患者營造一個良好的社會環境。

1.4 統計學方法

采用雙人、雙份錄入，以保證數據的正確性，經檢查、核對后，鎖定數據。本文所有資料采用SPSS 18.0統計軟件計算，EPDS分數采用均數±標準差表示與用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產后抑郁的發生率

根據Zung焦慮-抑郁自評量表的調查結果顯示，產后抑郁（輕度、中度、重度）的發生率為8.44%，這一結果與文獻[3]報道的8.6%較為接近。見表1。

表1 焦慮-抑郁自評量表調查結果Table 1 Anxiety-depression evaluation form result

2.2 用結構性積極養育計劃干預后效果的對比

將患者分別護理6周后，將兩組的EPDS得分進行比較，治療組的EPDS得分明顯降低（P<0.05），表明結構性積極養育計劃能在短時期內初步顯出效果，具體見表2。

表2 兩組EPDS得分比較（s）Table 2 The comparison of the two groups'EPDS score

表2 兩組EPDS得分比較（s）Table 2 The comparison of the two groups'EPDS score

組別 例數（n） 產后第8周治療組對照組P值31 30 5.36±2.01 7.37±2.87<0.05

3 討論

產后抑郁表現為易激惹、恐懼、焦慮和對自身及新生兒健康過度擔憂，不能正常自理和照顧新生兒，有時還會陷入錯亂或嗜睡狀態，其發病率高且很不容易被發現，據國內外資料顯示，高達50%的患者未被發現[4]。產后抑郁癥病因復雜，目前研究認為遺傳因素、神經內分泌因素、社會心理因素均對產后抑郁癥的發生有較大影響，其中，社會因素被認為是主要因素[5]，社會支持的最大來源仍是配偶及其家庭成員。產后抑郁較有效的治療方式是在提高對產后抑郁的認識基礎上，增強對患者的社會支持度。國外學者Dennis[1]的研究指出，應對產后抑郁的最佳方式是健康專家提供良好的產后支持這一社會干預模式，并且個體干預較團體干預效果好。結構性積極養育計劃參考了精神病理學、社會學、心理學、兒童學以及家庭行為學等，是一種全新的對產婦及其家庭進行一對一干預的社區模式，目前在大陸尚未有相關的報道，這一計劃制定一系列及不同程度（共五級）的介入干預程序,包括對產婦及家人宣傳，關于兒童成長/輕微行為問題的咨詢、家長技巧訓練、深化小組及個別個體化的程序介入等。以教育為主，從心理、生理、社會以及技巧幾個方面出發，有針對性地全方位幫助產后家庭，促使產婦及家人了解嬰兒出生后自身角色的轉變，探討調試方式，提升產婦對自身情緒狀態的認知，向家人普及產婦情緒變化的常識以及應對技巧，及時發現和干預產婦及家人的心理問題，從而減少產后抑郁癥的發生。同時，通過向產婦及家人灌輸嬰兒心理發育特點和管教策略，還可促進嬰兒身心健康發育水平的提高。

本文調查研究顯示，經過結構性積極養育計劃措施治療后，治療組的EPDS得分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

這一結果表明，這種一對一的全方位干預模式較常規干預模式的效果好，應用在產后訪視中能夠有效地降低產后抑郁程度，促進母嬰的健康，提高產婦及其家庭的生活質量，值得社區推廣應用。

[1]Cindy-Lee Dennis.Psychosocial and psychological interventions for prevention of postnatal dep ression： systematic review[J].BMJ，2005,331（7507）：15.

[2]Kazdin，A.E.Parent Management Training：Evidence，Outcomes and Issues[J].In Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry，1997，36（10）：1348-1356.

[3] 王麗鳳.產后抑郁癥的預防措施[J].當代醫學，2009，15（13）：36.

[4]Gold LH.Postpartum disorders in primary care：diagnosis and treatment[J].Prim Care，2002，29（1）：27-41.

[5]Robertson E.Risk of puerperal and non-puerperal recurrence of illness following bipolar affective puerperal （post-partum）psychosis[J].Br J Psychiatry，2005，187（2）：2881.