覆膜支架治療Stanford B型主動脈夾層的臨床研究

席海龍

[摘要]目的 探析覆膜支架在Stanford B型主動脈夾層（AD）中的臨床療效。方法 從2012年1月～2014年12月本院收治的AD（Stanford B型）病例中選擇60例，隨機分為保守治療組（30例）和介入治療組（30例），分別給予內科保守治療和覆膜支架介入治療。觀察兩組死亡率、并發癥發生率、住院時間與出院后2年的血壓達標率、治療依從性及生存率。結果 介入治療組住院時間[（26.1±10.1）d]低于保守治療組[（33.9±17.8）d]，差異有統計學意義（P<0.05）；出院2年后，介入治療組血壓達標率（93.33%）、存活率（93.33%）、治療依從性（93.33%）均高于保守治療組（60.00%、53.33%、73.33%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 以覆膜支架為手術依托，對B型AD患者行腔內隔絕手術治療，不但恢復速度快、術后并發癥較少，而且患者的存活率更高，有著良好的遠、近期療效，應予以推廣。

[關鍵詞]覆膜支架；Stanford B型；主動脈夾層；介入治療

[中圖分類號] R543.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0036-03

Clinical study of stent implantation in the treatment of Stanford type B aortic dissection

XI Hai-long

Department of Cardiology，Xinyu City People′s Hospital in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of stent graft in Stanford type B aortic dissection （AD）.Methods From January 2012 to December 2014，60 patients with type B AD treated in our hospital were selected and randomly divided into conservative treatment group （30 cases） and intervention group （30 cases）.The patients were treated with conservative treatment and interventional treatment of stent graft.The mortality rate，complication rate，hospitalization time and blood pressure target achievement rate，treatment compliance and survival rate were observed at 2 years after discharge.Results The length of hospital stay in the intervention group [（26.1±10.1）d] was significantly lower than that in the conservative treatment group （33.9±17.8） d，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 years of discharge，the blood pressure target achievement rate （93.33%），survival rate（93.33%） and treatment adherence（93.33%） of intervention group were significantly higher than those in the conservative treatment group（60.00%，53.33%，73.33%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The patients with type B AD underwent endovascular surgery，which not only rapid recovery，has fewer postoperative complications，but also has higher survival rate，good long-term and short-term curative effect.Should be promoted.

[Key words]Laminating stent；Stanford type B；Aortic dissection；Interventional therapy

主動脈夾層（AD）在心血管疾病中最具復雜性、危險性，也最具常見性，其發病率正在逐年增高[1-2]。近年來對AD的血管腔內修復術越來越受關注，特別是隨著介入治療技術的發展與應用，覆膜支架被逐漸運用到B型AD的手術治療中，使AD死亡率得到明顯控制與顯著降低，取得了滿意成效，因此覆膜支架是一種新的微創有效的AD治療途徑。雖經過長期研究，但對B型AD患者能否首選覆膜支架治療依然存在爭議，因此就覆膜支架在B型AD中的療效性及安全性進行研究有重要意義。本研究以B型AD病例為對象，采用了覆膜支架手術治療，取得了良好療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料endprint

從2012年1月～2014年12月本院收治的AD（Stanford B型）病例中選擇60例，共有男45例，女15例；年齡（51.8±12.8）歲；病程<2周的急性夾層36例，病程>2周的慢性夾層24例；AD裂口與左鎖骨下動脈（LSA）平均間距為（2.9±1.3）cm；患者首發癥狀為：胸背痛23例，胸腹疼痛18例，心絞痛8例，出血癥狀2例，呼吸困難7例，少尿血尿2例；入院伴隨病癥：高血壓26例，心肌梗死15例，冠心病4例，發熱及肺炎3例，腎功能不全3例，糖尿病3例，胸腔積血6例。所有患者經CT檢查確診為AD，如入院后動脈造影檢查結果顯示破裂口位置、夾層膜，隨機劃分為內科保守治療組（30例）和介入治療組（30例），兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。醫院醫學倫理委員會已備案批準該項研究，且患者均知情同意。

1.2納入標準

所有患者經CT檢查確診為AD，入院后動脈造影檢查結果顯示夾層延伸區間、破裂口位置、夾層膜同主動脈分支、覆膜支架夾層之間存在解剖可行性；術前階段，夾層累及、夾層范圍、介入治療路徑與具體破口位置均予以明確；患者知情同意。

1.3排除標準

A型AD；B型AD逆行撕裂累及升主動脈；有其他并存疾病且預期壽命≤1年；髂動脈及股動脈有嚴重狹窄或迂曲；原發破口同LSA開口間距<1 cm。

1.4治療方法

保守治療組行內科保守治療法。口服對癥降壓藥，靜脈輸液硝酸甘油，使收縮壓穩定在100～120 mmHg水平，使用β受體阻滯劑使心率維持在60～70次/min，給予阿片受體類激動藥物緩解疼痛，若患者呈現出持續躁動狀態，則可給予短期且適量的鎮靜藥。

介入治療組行覆膜支架介入治療。患者入院后送至危重監護病房，用β受體阻滯劑與酚妥拉明等血管活性藥物維持心率<70次/min，維持血壓<100/70 mmHg；給予鎮痛及鎮靜藥物，并給予抗生素來預防感染；選用Talent（80～120 mm）支架，暴露股動脈術后徑路，將支架送載系統置入主動脈真腔，維持收縮壓80 mmHg，送覆膜支架到主動脈對應弓下裂口，待確認支架人造血管的標記范圍已經到達LSA開口的外側緣，先緩放二節支架，后快速地完全釋放并退出鞘管，將收縮壓升至>100 mmHg；主動脈造影，確定有無破口封閉、LSA受累、內漏和支架形態、真空及位置擴大情況，合理處理；術后常規運用抗生素，對炎癥反應者運用激素，并繼續控制好心率及血壓，術后10 d可拆線。

1.5觀察指標

調查住院時間與術后1個月患者死亡與手術并發癥發生率；開展術后隨訪，統計出院后1個月、2年患者存活率、治療依從性與血壓達標率（<100/70 mmHg者即為血壓達標）。

1.6統計學方法

以SPSS 20.0為數據處理軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組住院時間及住院期間并發癥、死亡情況的比較

介入治療組住院時間短于保守治療組，差異有統計學意義（P<0.05）；介入治療組有2例內漏并發癥，無死亡病例，保守治療組有2例內漏，4例支架移位，介入治療組并發癥發生率均低于保守治療組，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組出院后1個月血壓達標、治療依從性與生存率的比較

介入治療組血壓達標率、存活率、治療依從性均高于保守治療組，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組出院后2年血壓達標、治療依從性與生存率的比較

介入治療組2年血壓達標率、存活率、治療依從性均高于保守治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

AD病情兇險且死亡率高，傳統內科保守治療風險高、并發癥概率高，并且治療時間長[3-4]。因AD的臨床表現缺乏特異性，所以臨床醫師誤診及漏診的概率較高[5-6]，故此，臨床醫師應不斷強化對AD病癥的了解與認識，在遇到突發性胸悶、腹痛或者劇烈胸痛病例時，要高度警惕AD病癥的發生。在Stanford AD分型中，主要包括A型與B型兩種[7-9]。其中A型針對的是不受遠端范圍影響，升主動脈會受夾層累及。而B型則是指對LSA開口和遠距離降主動脈構成累及影響。

而覆膜支架的臨床應用，則為AD治療提供了又一個新途徑[10-11]。在AD急性期，由于主動脈壁出現水腫，如予以剝離則可能導致水腫嚴重、擴大，致使夾層延伸，使得破裂口存在變化的可能，容易引起血流動力學不穩。有關學者認為，對急性期AD，需要權衡利弊，在根據病情選擇最恰當的手術時機[12]。在AD腔內隔絕術中，內漏是最常見的手術并發癥[13]。內漏的危害在于它會造成假腔持續增大乃至破裂，此類重危害內漏多在破裂口同LSA開口間距過短病例中常見，由于近端錨定區在形態上帶有不規則性，而受高速高壓的心率、呼吸以及血流影響，覆膜支架不可避免地會發生移動，使支架無法貼緊AD患者主動脈壁，從而造成內漏[14]。

在AD腔內隔絕手術完成后的恢復階段，患者常有如發熱和外周白細胞數量增加等諸多術后癥狀[15]，此為AD術后產生的炎癥反應綜合征，在術后血液培養觀察并排除菌血癥的前提下，推測可能是由于支架移植物和大劑量的造影劑使用及X線暴露原因所致。除上述術后并發癥外，截癱是也AD腔內隔絕治療的術后并發癥，并且也是最嚴重的并發癥。在本研究中，患者以單一裂口居多，其夾層破口部位大多都處在T3～T4高度處，這一高度位置基本無重要的脊髓滋養性動脈，因此遵照≤T6高度的原則，選用了80～120 mm長度的支架。

本研究結果顯示，以覆膜支架為手術依托，對B型AD患者行腔內隔絕手術治療，不但恢復速度快、術后并發癥較少，而且患者的存活率更高，有著良好的遠、近期療效，因此可予以推廣。endprint

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（收稿日期：2017-06-12 本文編輯：崔建中）endprint