前路橫切口治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折的臨床效果

張學來+許永武+任德勝+李明

[摘要]目的 分析前路橫切口治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床效果。方法 選取我院2014年3月～2017年3月收治的54例兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組27例。對照組用切開復位克氏針內固定治療，治療組選擇前路橫切口內外髁克氏針固定治療，比較兩組患兒臨床療效的差異。結果 治療組患兒的肘關節功能優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組患兒的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 肘前方橫切口入路可顯著改善兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肘關節功能，提高治療效果，且并發癥發生率低，值得臨床優先選擇和推廣應用。

[關鍵詞]兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折；前路橫切口；臨床療效

[中圖分類號] R322.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0072-03

Clinical effect of anterior transection on Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of humerus in children

ZHANG Xue-lai XU Yong-wu REN De-sheng LI Ming

Department of Children Orthopedics，Dawn Hand and Foot Surgery Hospital of Nanchang City，Jiangxi Province，Nanchang 330000，China

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of anterior transection in the treatment of Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of humerus.Methods 54 children with Gartland Ⅲ type supracondylar fractures were selected from March 2014 to March 2017 in our hospital.The patients were divided into control group and treatment group according to the random number table method，each group was 27 cases.The patients in the control group were treated with open reduction and Kirschner wire fixation.The treatment group was treated with anterior and lateral condylar Kirschner wire fixation.The difference was statistically significant between the two groups.Results The excellent rate of elbow function in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the treatment group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The transverse incision approach of the elbow can significantly improve the function of the Gartland Ⅲ type supracondylar fracture of the humerus and improve the therapeutic effect，and the incidence of complications is low，which is worthy of clinical preference and popularization and application.

[Key words]Children with Gartland type Ⅲ supracondylar fracture of the humerus；Anterior transection；Clinical efficacy

肱骨髁上骨折屬于肘部常見骨折類型，兒童是該類骨折的高發群體，6～7歲兒童的發病率最高，如果不及時處理或處理方法不適宜，極易導致肘內翻畸形、神經血管損傷、Wolkmann缺血痙攣等一系列并發癥，對明顯移位且復位難度大的患者，多數學者建議選擇手術治療，但手術入路方式尚未明確統一模式[1]。內側、外側、內外側聯合及后方入路等是應用較多的方式，前方入路應用較少。但以上入路方式，一旦遇到血管、肌肉及神經損傷時，暴露和修復難度較大[2]。本文選取我院收治的兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者作為研究對象，采用前路橫切口內外髁克氏針固定治療，現整理報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年3月～2017年3月收治的54例兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折作為研究對象，經醫學倫理委員會批準，患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為對照組和治療組，每組27例。對照組男15例，女12例；年齡3～11歲，平均（5.6±1.3）歲。骨折原因：高處墜落傷14例，運動傷8例，其他傷5例。治療組男16例，女11例；年齡3～13歲，平均（5.9±1.2）歲。骨折原因：高處墜落傷12例，運動傷11例，其他傷4例。對兩組基線資料進行比較，組間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組用切開復位克氏針內固定治療。于肘外側做長度為3～5 cm的小切口，分離肱三頭肌和肱橈肌間隙，對肱骨遠端骨膜進行剝離，將骨折斷端顯露出來，對血腫和嵌頓的軟組織進行清理，直視下對骨折端進行復位。將直徑為1.6 mm克氏針2枚自肱骨外踝內向上方斜行鉆入，控制好兩進針點和穿過骨折端之間的距離。于骨折線近端2 cm處肱骨遠端外側骨脊處往肱骨內踝位置將克氏針1枚置入。針尾處選擇鋼絲“8”字環繞，并進行張力帶加壓固定處理。將針尾剪短，并在傷口處深埋，常規放置引流管后將切口進行逐層關閉，術后以石膏托對肘關節進行固定，使其保持90°位，3周后將石膏去除，并進行肘關節屈伸功能康復訓練。術后6～8周內根據骨折愈合情況將內固定鋼針和鋼絲取出。

治療組選擇前路橫切口內外髁克氏針固定治療。靜脈全麻+臂叢麻醉，控制止血帶壓力在160～180 mmHg，于肘前方做長度為2～2.5 cm的橫切口，將皮膚、皮下組織切開后，做好頭靜脈保護措施，將深筋膜切開，順著肱橈肌與肱二頭肌間隙對骨折處進行鈍性分析暴露，使用示指將骨折近端后方血塊摳出。左手拇指進入切口內將骨折近端按住，示指自恥骨鷹嘴后方將骨折遠端頂住，促使肘關節保持半伸直位，右手一邊進行牽拉一邊進行屈曲，以達到復位效果。骨折復位后保持屈曲≥90°，拇指對骨折線平整與否進行判斷，伸入示指對骨折內外側予以觸摸，發現存在臺階時則表示復位不滿意，需進行重新復位。待取得滿意復位效果后將直徑為1.6～1.8 mm的1枚克氏針自外髁穿入，順外側柱直接穿過近端內側皮質等。伸肘并利用拉鉤將切口拉開，對骨折部位有無嵌入骨折遠端的骨膜進行觀察，發現軟組織嵌入可使用血管鉗夾出。再屈肘時將同樣規格的克氏針1枚自內上髁穿入。穿針過程中由助手對小指進行觀察，發現小指抽動則表示已抵達尺神經，需要對進針點進行前向調整，鉆頭轉速為慢速，以防產熱對尺神經造成損傷。發現血管、神經損傷的情況時探查神經血管，發現肌肉斷裂時予以肌肉吻合。將止血帶松開并止血，對切口進行皮內縫合，針尾處進行折彎處理并在皮外留1 cm左右。術中進行X線片拍攝，待3～4周后形成大量骨痂時，可將針拔除，并開展功能康復訓練。做好復查工作。

1.3療效評價標準

肘關節恢復正常屈伸，提攜角可保持10°～15°為優；肘關節屈曲受限≤5°，提攜角減少，范圍在0°～5°為良；肘關節屈伸受限0°～10°，肘內翻6°～10°為可；肘關節屈伸受限≥11°，肘內翻11°～15°內為差[3]。

1.4統計學方法

用統計學軟件SPSS 22.0軟件分析全部數據，肘關節優良率、并發癥發生率以（%）加以描述，對比用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組肘關節功能優良率的比較

治療組患兒的肘關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發癥發生率的比較

對照組的并發癥發生率明顯高于治療組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是臨床骨科兒童患者的常見骨折類型，大多數學者支持閉合復位經皮克式針固定的方法治療的觀點。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折因為不存在皮質的接觸現象，穩定性較差，再加上此類骨折會造成嚴重的軟組織損傷或軟組織嵌入現象，復位難度較大，易出現神經血管損傷或筋膜間隔綜合征等情況。故選擇閉合復位治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的成功率比較低[4]。以往臨床認為，切開復位會使肘關節活動發生障礙，易導致瘢痕形成、骨化性肌炎等不良情況。而最新臨床研究發現[5]，切開復位可使并發癥發生率顯著降低。相關研究證實[6]，手術治療對Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折效果確切，安全可靠。而另有學者發現[7]，切開復位內固定對移位性兒童肱骨踝上骨折效果良好，安全性更高。但到目前位置，手術入路模式還未有統一定論，而理想中的手術入路必須達到快捷、安全、易于掌握、可恢復完美解剖位的標準。有學者提出[5]，肱骨髁上骨折如果遠端向后外側發生移位，則需要選擇內側入路；向后內發生移位，則需要選擇外側入路；向后移位需選擇前方入路。之所以如此選擇入路方式，原因是通過撕裂的骨膜可將骨折斷端充分暴露出來，防止骨折端發生不穩定或缺血現象。且前路手術可將前方血腫盡快清除；清除暴露骨折位，方便觀察是否存在肌肉、血管等嵌插、損傷等；手術過程中穿過克氏針難度減小。而且前方入路安全性高，簡單方便，可恢復良好的肘關節[8-9]。本研究結果顯示，前方入路的方式方便直接進入骨折部位，即使嚴重損傷的患者，將皮膚切開后也不需要進行分離操作即可到達骨折處，且前路橫切口完成手術操作，不會導致再次創傷，可保持骨折后方骨膜的完整性不被破壞，加強穩定性，更容易對內外髁進行確定。除此之外，肘前方橫切口可徹底的將骨折處暴露出來，便于探查血管神經和及時修復斷裂肌肉，縫合皮膚時比較簡單快捷，預后良好，與現代微創學和美學理念十分相符[10-12]。需要注意的是，對于懷疑為遠端骨折粉碎嚴重或肱動脈斷裂的患者，建議在選擇橫切口手術方式，可考慮縱向延長切口，以確保手術成功，促使患者盡快恢復健康[13-14]。本研究得到如下結果，治療組肘關節功能優良率高于對照組，其并發癥發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.05），這與吳立功等[15]研究所得結果基本一致。

綜上所述，肘前方橫切口入路可顯著改善兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折肘關節功能，提高治療效果，且并發癥發生率低，值得臨床優先選擇和推廣應用。

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（收稿日期：2017-06-14 本文編輯：崔建中）