認知行為干預聯合吞咽功能訓練對腦卒中伴吞咽障礙患者生活質量的影響

嚴 旻

認知行為干預聯合吞咽功能訓練對腦卒中伴吞咽障礙患者生活質量的影響

嚴 旻

目的：探討認知行為干預聯合吞咽功能訓練對腦卒中伴吞咽障礙患者生活質量的影響。方法：選取2014年1月～2016年12月收治的腦卒中伴吞咽障礙患者120例，隨機等分為對照組和觀察組，兩組患者均接受常規護理措施，對照組患者給予常規吞咽功能訓練，觀察組患者在對照組基礎上接受認知行為干預聯合吞咽功能訓練，干預2個月后比較兩組患者的吞咽功能、生活質量以及護理滿意度。結果：干預2個月后，兩組患者的生活質量均較干預前明顯提高，觀察組患者改善程度較對照組患者更優(P<0.05)；觀察組患者的吞咽功能較對照組改善得更明顯(P<0.05)，護理滿意度高于對照組(P<0.05)。結論：對腦卒中吞咽障礙患者實施認知行為干預聯合吞咽功能訓練，有助于改善其吞咽功能，提高生活質量，在臨床護理腦卒中吞咽障礙患者的過程中值得推廣應用。

認知行為干預；吞咽功能訓練；腦卒中；吞咽障礙；生活質量

腦卒中即中風，常發于中老年人群，其發病率、致殘率和病死率均較高[1]。吞咽障礙是腦卒中的常見并發癥，其發生率高達70.0%[2]。吞咽障礙不僅阻礙了患者營養的攝取，引起脫水和營養不良等并發癥，而且誤吸和誤飲可能引發吸入性肺炎，影響患者康復進度。此外，腦卒中伴吞咽障礙患者易出現偏癱等活動障礙，直接影響其自理水平，給患者的意識、知覺和情緒等帶來不良影響，造成患者對康復失去信心，不僅消耗了大量醫療資源，而且加重了家庭和社會負擔[3]。認知行為干預是一種通過改變患者的不良認知，進而達到消除不良情緒和行為的綜合心理療法。對我院收治的腦卒中伴吞咽障礙患者采用認知行為干預聯合吞咽功能訓練效果理想。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經內科2014年1月～2016年12月收治的120例腦卒中伴吞咽障礙患者作為研究對象，所有患者均接受頭顱CT或MRI證實，符合《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》中關于腦卒中的診斷標準[4]，均伴有不同程度的吞咽障礙和活動障礙。排除意識模糊、精神障礙、嚴重肝腎功能不全、生命體征不穩定的患者。將納入患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組中男45例，女15例；平均年齡(64.8±5.4)歲；平均病程(6.4±2.5)d；缺血性腦卒中34例，出血性腦卒中26例；觀察組中男48例，女12例；平均年齡(62.8±4.6)歲；平均病程(7.2±2.2)d；缺血性腦卒中32例，出血性腦卒中28例；兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受神經內科常規護理措施及吞咽功能訓練，具體措施如下：(1)口唇運動訓練。進行系統的唇部運動訓練護理干預，指導患者練習伸縮唇部、舌尖舔口唇周圍以及左右兩側運動下頜等動作，有效增強患者的口輪匝肌能力；對于張口困難的患者，可通過輕柔按摩或冷刺激痙攣肌肉，以放松咬肌。(2)空吞咽訓練。指導患者進行空咀嚼、張口、閉口、鼓腮、吹氣、磕牙等一些列動作，反復10次為1組，每日訓練3組以上，后期可嘗試向口腔內滴入少量溫開水，讓患者慢慢吞下，若無嗆咳反應可逐加量。(3)咽部冷刺激訓練。用冰凍棉簽沾少許水，輕輕刺激患者的軟腭、腭弓以及舌根，但需注意棉簽不可過濕，避免滴水引起嗆咳，每日刺激3次。(4)味覺刺激訓練。用棉簽蘸取酸、甜、苦、辣、咸不同味道的食物，刺激舌面部味覺，以增強味覺敏感性及食欲。(5)呼吸道的訓練。指導患者進行呼吸訓練，包括深呼氣、憋氣和咳出，目的是提高患者咳出能力和防止誤咽。

1.2.2 觀察組 患者在此基礎上接受認知行為干預聯合吞咽功能訓練，認知行為干預的具體措施如下：(1)護理人員首先運用溝通技巧，選擇合適的時機與患者進行親切交談，了解患者入院前的認知行為狀況，針對患者的錯誤認知，護理人員應以平和的語氣和簡單易懂的語言糾正患者的不良認知和行為，向患者介紹疾病發生的原因，臨床表現、并發癥及預后，幫助患者逐漸培養合理信念。(2)指導患者采取放松訓練，指導患者平躺在床上，雙手置于身體兩側。首先讓患者深吸氣時逐漸握緊拳頭，吐氣時緩緩放松，幫助患者感受緊張與放松的感覺，接著依次對身體各部分肌肉(臉部、肩部、手臂、腹部、胸部和腿部等)進行收緊再放松訓練，整個放松過程應與呼吸密切配合，達到身心松弛，根據患者自身情況決定練習次數；鼓勵患者先進行床上訓練，然后床旁運動及室內步行，最后過渡到戶外有氧運動。(3)護理人員以合適的言語鼓勵患者說出自己的心理負擔，了解患者的情緒、態度、應對方式及對預后的看法，對于存在懷疑、緊張、恐懼等不良情緒的患者需要及時給予開導、安慰，幫助患者建立康復的信心；鼓勵患者積極與家屬、親友溝通，告知家屬主動在生活和精神上給予患者理解與幫助。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能測定 分別于治療前和治療2個月后采用洼田飲水試驗對患者的吞咽功能進行評分：患者取坐位，飲水30 ml，觀察患者的飲水過程，1分：患者5 s內1次飲完，未見嗆咳；2分：患者1次飲完，時間超過5 s或者2次飲完，未見嗆咳；3分：患者1次飲完，出現嗆咳；4分：患者2次飲完、有嗆咳表現；5分：患者不能全部飲完，出現嗆咳。滿分5分，評分越高表示吞咽越困難。

1.3.2 生活質量評分 分別于治療前和治療2個月后采用生活質量綜合評定量表(GQOLI)對兩組患者的生活質量進行評分，具體包括社會功能、心理功能、軀體功能和物質生活4個方面，共64個條目，評分越高說明生活質量改善越明顯。

1.3.3 護理滿意度 于出院前調查患者及其家屬對護理人員的滿意程度，具體包括非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意4個等級。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組護理干預前后吞咽功能洼田飲水實驗評分比較(表1)

表1 兩組護理干預前后吞咽功能洼田飲水實驗評分比較(分

注：兩組患者吞咽功能評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預前后生活質量評分比較(表2)

表2 兩組患者干預前后生活質量評分比較(分，

注：兩組患者干預前后生活質量評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.3 兩組患者對護理服務滿意度比較(表3)

表3 兩組患者對護理服務滿意度比較(例)

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發癥之一，輕者可影響患者的營養攝入及正常發音，嚴重者可導致患者生存質量下降，甚至死亡。腦卒中患者發生吞咽障礙的機制是由于患者的舌咽神經、迷走神經和舌下神經的核性或核下性損害引起延髓麻痹或雙側皮質腦干束受損而造成吞咽中樞受損，引發吞咽障礙[5]。由于吞咽功能、語言功能甚至運動功能出現障礙，腦卒中伴吞咽障礙患者更易出現焦慮、抑郁等不良情緒，影響了患者康復。因此，盡早恢復患者進食能力對促進患者康復具有重要意義。

對于腦卒中伴吞咽障礙患者實施積極的治療和護理對患者吞咽功能、營養狀態的恢復以及減少并發癥和病死率具有重要作用。在臨床實踐中，為提高腦卒中伴吞咽障礙患者的治療效果，通常采用幾種干預治療方法相結合的方式。臨床資料顯示認知行為干預是一種有效的心理干預方法，臨床實踐表明該護理方法不僅能夠幫助患者糾正不良的認知行為，而且有助于增強患者面對疾病的心理應對能力，增強戰勝疾病的信心等[6]。為了有效恢復患者的吞咽功能，提高其生活質量，有必要對患者進行吞咽功能訓練，此類訓練方法主要是通過系統性的訓練吞咽肌群來加強吞咽肌群的運動，防止該類肌群萎縮；通過一些刺激和運動來興奮神經，重塑吞咽中樞的功能，對患者吞咽功能的恢復起到一定的促進作用[7]。

本研究就認知行為干預聯合吞咽功能訓練對腦卒中伴吞咽障礙患者生活質量的影響進行了探討，結果顯示認知行為干預聯合吞咽功能訓練能夠明顯提高患者吞咽功能，患者社會功能、心理功能、軀體功能和物質生活等生活質量評分提高了，護理滿意度和吞咽功能訓練的效果較對照組相比有明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。這可能是由于認知行為干預分別從心理和行為兩個方面對患者進行了科學的康復訓練，通過溝通交流糾正患者對疾病的錯誤認知，提高治療積極性和依從性，建立了有利于疾病康復的行為模式，幫助其恢復日常生活活動能力；而放松訓練則通過漸進式的肌肉放松訓練來增強肌肉收縮和舒張力量，幫助患者緩解軀體緊張狀態，有助于改善患者神經系統、消化系統和心血管系統的功能[8]。

總之，對腦卒中吞咽障礙患者實施認知行為干預聯合吞咽功能訓練，有助于矯正患者的錯誤認知，改善其吞咽功能，提高生活質量，在臨床護理腦卒中吞咽障礙患者的過程中值得推廣應用。

[1] Go AS,Mozaffarian D.Heart disease and stroke statistics—2013 Update[J].Circulation,2012,125(4):e18-e209.

[2] 甘柳萍,覃桂姣,徐莉娜.對部分喉切除術后患者吞咽功能的康復訓練[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(10):148.

[3] 陳 屹,石 惠,唐 平.積極認知行為治療的基本方法[J].西南交通大學學報(社會科學版),2012,13(1):65-70.

[4] 張 通.中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)[J].中國康復理論與實踐,2012,18(4):301-318.

[5] 孫 琳,劉 欣,王淑偉.50例腦卒中吞咽障礙患者的護理體會[J].中國現代藥物應用,2011,5(19):119-120.

[6] 趙煥英,丁小敏,邢鳳梅,等.認知行為干預對腦卒中患者生活質量的影響[J].現代預防醫學,2013,40(22):4185-4187.

[7] 鄭錦紅,張清珠,朱春燕.吞咽功能訓練聯合喂養指導對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能以及生活質量的影響[J].昆明醫科大學學報,2015,36(11):95-98.

[8] 孫 楊,孔岳南,文 芳.行為干預對急性腦卒中后吞咽障礙預后的影響[J].中國老年學,2010,30(6):826-827.

213003 常州市 江蘇省常州市第二人民醫院神經內科 嚴旻:女,本科,護師

2017-06-12)

(本文編輯 劉學英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.011