根本原因分析法對(duì)提高消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量和控制感染率的效果

金雪梅 林美芳

根本原因分析法對(duì)提高消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量和控制感染率的效果

金雪梅 林美芳

目的：探討根本原因分析法(RCA)對(duì)提高消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量和控制感染率的效果。方法：回顧性分析2014年1月～2015年12月我院消毒供應(yīng)室已發(fā)生的不良事件，找出事件根本原因，改進(jìn)管理措施，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染率；并于2016年1月～2017年2月實(shí)施改進(jìn)后的管理措施，統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生情況與醫(yī)院感染發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)施后管腔類器械清洗不合格發(fā)生率0.31%，無(wú)菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤發(fā)生率0.44%，無(wú)濕包發(fā)生，外標(biāo)簽與包內(nèi)器械不相符發(fā)生率0.18%，與實(shí)施前相比明顯下降且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)施后醫(yī)院感染率為5.91%，低于實(shí)施前0.43%(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用RCA改進(jìn)消毒供應(yīng)室管理措施可有效降低不良事件發(fā)生率，提高醫(yī)院感染控制效果。

根本原因分析法；消毒供應(yīng)室；管理質(zhì)量；感染率

消毒供應(yīng)室主要負(fù)責(zé)醫(yī)院各科室可重復(fù)使用診療器械、物品的清洗、消毒、滅菌工作，該部門工作質(zhì)量與患者安全具有直接影響，是控制醫(yī)源性感染的核心環(huán)節(jié)[1]。因此，必須加強(qiáng)消毒供應(yīng)室管理工作，將管理各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行科學(xué)分析，實(shí)施針對(duì)性處理，提高管理質(zhì)量，降低感染率。根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是一種結(jié)構(gòu)化問題處理法，通過分析與確定問題原因，制定相關(guān)預(yù)防措施，從而優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高管理質(zhì)量，是臨床應(yīng)用較廣泛的一種科學(xué)管理方法[2]。本研究應(yīng)用RCA分析消毒供應(yīng)室管理存在的問題，制定針對(duì)性改進(jìn)措施，使消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量明顯提升，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院消毒供應(yīng)室平均每月回收、清洗、包裝、滅菌的器械約11 220件，科室現(xiàn)有工作人員15名，其中主管護(hù)師與護(hù)師各2名，護(hù)士5名，消毒人員2名，普通工人4名。年齡22～51歲，平均(32.15±2.24)歲。工作年限1～31年，平均(11.02±2.18)年。文化程度：中專、高中6名，大專5名，本科4名。選取RCA實(shí)施前(2014年1月～2015年12月)我院收治的患者2570例及RCA實(shí)施后(2016年1月～2017年2月)我院收治的患者2550例作為研究對(duì)象，實(shí)施前患者中男1486例，女1084例；年齡11～82歲，平均(46.87±10.65)歲；實(shí)施后患者中男1478例，女1072例；年齡13～84歲，平均(47.53±10.87)歲。兩組患者性別、年齡、疾病類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 將2014年1月～2015年12月我院消毒供應(yīng)室不良事件與醫(yī)院感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，發(fā)現(xiàn)管腔類器械清洗不合格、無(wú)菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤、濕包、外標(biāo)簽與包內(nèi)器械不相符為影響消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量的高危因素。消毒供應(yīng)室采用RCA探討上述不良事件發(fā)生的根本原因，從而制定出預(yù)防性管理措施，具體如下：

1.2.1 建立RCA小組，收集相關(guān)資料 護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任督導(dǎo)員，小組成員8人，均通過消毒供應(yīng)專業(yè)知識(shí)考核(考核分?jǐn)?shù)>90分)；收集器械種類、設(shè)備、操作者、操作流程、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)等；記錄濕包種類、部位、程度、包裝方法、蒸氣管道情況等。

1.2.2 找出近端原因 深入了解事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)與環(huán)節(jié)，了解事件發(fā)生時(shí)的操作過程，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法確定近端原因。管腔類器械清洗不合格的近端原因：臨床使用科室未對(duì)器械進(jìn)行預(yù)處理與保濕，導(dǎo)致回收后的器械上有血跡、污跡干涸；未分類清洗器械；結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械未拆分后清洗；未將人工清洗與機(jī)械清洗充分結(jié)合。無(wú)菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤近端原因：將有效期不同的無(wú)菌包混合打印；打印標(biāo)簽人員未按照標(biāo)準(zhǔn)打印，態(tài)度不認(rèn)真；打印完未核對(duì)；包裝人員貼外標(biāo)簽時(shí)未認(rèn)真復(fù)核，有效期標(biāo)簽粘貼錯(cuò)誤。濕包近端原因：未待器械干燥即打包；外來(lái)器械包內(nèi)金屬物品過多，未使用隔架隔開；滅菌裝載過緊，包的位置靠近鍋壁；蒸氣質(zhì)量、管路等問題。外標(biāo)簽與包內(nèi)器械不相符近端原因：未做好雙人核對(duì)；包裝人員責(zé)任心不足；包裝技術(shù)不嫻熟；無(wú)菌包內(nèi)物品多放或漏放。

1.2.3 確定根本原因 運(yùn)用“魚骨圖”對(duì)近端原因進(jìn)行論證與排除，確定根本原因，根本原因即不存在就不會(huì)有不良事件發(fā)生的原因，需要糾正類似事件發(fā)生的原因。經(jīng)分析，以上不良事件的根本原因?yàn)槭中g(shù)器械未進(jìn)行預(yù)處理、操作不規(guī)范、操作流程未細(xì)化、工作人員培訓(xùn)不到位、工作人員責(zé)任心不強(qiáng)；設(shè)備未進(jìn)行及時(shí)維修或保養(yǎng)。

1.2.4 改進(jìn)措施 制定改進(jìn)后護(hù)理方案，并于2016年1月～2017年2月我院消毒供應(yīng)室開始實(shí)施，具體內(nèi)容：(1)制定改進(jìn)后目標(biāo)，將管腔類器械清洗不合格率控制在1%以下，無(wú)菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤率控制在0.5%以下，濕包發(fā)生率控制在0.01%以下，外標(biāo)簽與包內(nèi)器械不相符發(fā)生率控制在0.5%以下。(2)加強(qiáng)培訓(xùn)，包括工作人員理論知識(shí)與操作技能，冷凝原理，導(dǎo)致濕包產(chǎn)生因素，濕包產(chǎn)生的后果；規(guī)范包裝方法，外來(lái)器械嚴(yán)格控制重量，器械放置在有隔架的籃筐中，避免器械過密重疊；正確裝載滅菌包，各滅菌包之間留有一指，促進(jìn)蒸汽揮發(fā)；滅菌包充分冷卻后卸載，避免手觸摸熱包，以防滅菌包污染；做好安全培訓(xùn)工作，提高其自我防護(hù)意識(shí)。(3)改進(jìn)器械接收、清洗、檢查、包裝流程，嚴(yán)格執(zhí)行器械分類擺放制度；嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，一人檢查器械質(zhì)量按照規(guī)格進(jìn)行組合配置器械包并準(zhǔn)備包外標(biāo)識(shí)，另一人負(fù)責(zé)檢查包內(nèi)物品配置、包裝、核對(duì)外標(biāo)簽后貼外標(biāo)簽；有關(guān)器械在手術(shù)中的用途與特點(diǎn)由專人演示；指導(dǎo)打印標(biāo)簽人員按照標(biāo)準(zhǔn)打印。(4)制定績(jī)效考核制度；設(shè)備定期檢查、維修或更換。

1.3 觀察指標(biāo) 抽檢RCA實(shí)施前后管腔類器械清洗不合格、無(wú)菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤、濕包、外標(biāo)簽與包內(nèi)器械不相符發(fā)生情況，并比較醫(yī)院感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 RCA實(shí)施前后不良事件發(fā)生情況比較(表1)

表1 RCA實(shí)施前后不良事件發(fā)生情況比較

2.2 實(shí)施前后醫(yī)院感染發(fā)生情況比較(表2)

表2 實(shí)施前后醫(yī)院感染發(fā)生情況比較

3 討 論

消毒供應(yīng)室承擔(dān)著全院可復(fù)用醫(yī)療物品的回收、清洗、消毒、滅菌工作，在醫(yī)院感染防治工作中發(fā)揮重要作用。但若醫(yī)療器械清洗消毒不嚴(yán)格、器械包滅菌不合格、超過消毒有效期等，易發(fā)生醫(yī)院感染，增加患者額外痛苦，甚至造成醫(yī)療糾紛，對(duì)醫(yī)院整體形象造成不良影響。因此，提高消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量，有效控制醫(yī)院感染，不僅有利于促進(jìn)患者康復(fù)，減少醫(yī)療糾紛，也可提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，臨床意義顯著[3]。傳統(tǒng)管理方法認(rèn)為，工作中出現(xiàn)不良事件的主要原因?yàn)閭€(gè)人行為不當(dāng)所致，而臨床研究已證明[4]，消毒供應(yīng)室不良事件的發(fā)生是由整體系統(tǒng)中一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)源頭設(shè)計(jì)缺陷或控制缺陷所致，個(gè)人原因只是造成不良事件的原因之一。RCA要求管理者轉(zhuǎn)變理念，強(qiáng)調(diào)通過改進(jìn)系統(tǒng)管理水平降低不良事件發(fā)生率，并指出僅通過教育、懲罰個(gè)人無(wú)法有效避免不良事件[5]。同時(shí)，工作人員也應(yīng)注重提高自身發(fā)現(xiàn)問題、處理問題的能力。

RCA通過分析系統(tǒng)運(yùn)行中不良事件出現(xiàn)的地點(diǎn)、時(shí)間、工作人員、操作流程等，找出近端原因，進(jìn)一步分析近端原因與直接原因相關(guān)的因果關(guān)系，從而確定根本原因，最后根據(jù)引發(fā)不良事件的根本原因制定改進(jìn)措施與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究借助RCA分析出影響消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量的根本原因，管腔類器械清洗不合格是影響消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量的重要因素之一，RCA指出其根本原因在于操作流程中個(gè)別項(xiàng)目不夠細(xì)化，工作人員圖方便僅使用機(jī)械清洗，未與人工清洗相結(jié)合，未根據(jù)器械的特殊性進(jìn)行特殊處理。針對(duì)以上原因制定改進(jìn)措施，與臨床科室溝通，做好器械的預(yù)處理，清洗前充分評(píng)估器械的污染程度與類型，改進(jìn)清洗流程。對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械僅借助機(jī)器清洗，難以達(dá)到清洗目標(biāo)，需要超聲清洗后將器械放于水面下用軟毛刷反復(fù)刷洗，毛刷必須超過管腔頭端，清洗后用高壓水槍沖洗[4]，高壓氣槍干燥，而后應(yīng)用95%酒精沖洗檢查管腔，棉簽攪動(dòng)管腔頭端，查看是否有污漬、血漬等。本研究顯示，管腔類器械清洗不合格率明顯下降，提示，通過RCA確定的改進(jìn)措施可降低管腔類器械清洗不合格率，與臨床研究相一致[7]。通過收集相關(guān)資料進(jìn)行分析，濕包是導(dǎo)致消毒供應(yīng)室不良事件發(fā)生的另一重要因素，RCA分析可知導(dǎo)致濕包的根本原因是工作人員責(zé)任感不強(qiáng)，對(duì)濕包產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不深刻，包裝方法缺乏科學(xué)性，滅菌裝載冷卻不規(guī)范[8]。本研究通過加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)，根據(jù)濕包發(fā)生原因制定針對(duì)性改進(jìn)措施，并提高工作人員自我防護(hù)意識(shí)，結(jié)果顯示，護(hù)理人員知識(shí)掌握度與自我防護(hù)意識(shí)評(píng)分顯著提高，濕包發(fā)生率明顯下降。說(shuō)明改進(jìn)后的措施可有效提高工作人員素質(zhì)，降低濕包發(fā)生率。

消毒供應(yīng)室器械包數(shù)量與種類多，工作重復(fù)性強(qiáng)，工作人員易產(chǎn)生視覺與心理疲勞，導(dǎo)致外標(biāo)簽與包內(nèi)器械不相符與無(wú)菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤情況[9]。本研究借助RCA分析出導(dǎo)致該事件的根本原因：接收流程不嚴(yán)謹(jǐn)；包裝人員不熟悉相關(guān)器械包的配置，操作前中后查對(duì)不到位；雙人配合相互依賴，未達(dá)到雙人核對(duì)；打印人員態(tài)度不認(rèn)真。改進(jìn)后的措施注重優(yōu)化尤其是復(fù)雜結(jié)構(gòu)的手術(shù)器械(如管腔類)清洗消毒流程[10]。同時(shí)，糾正其打印時(shí)工作態(tài)度，提高其工作認(rèn)真程度與責(zé)任心[11]。

本次研究結(jié)果顯示，無(wú)菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤、外標(biāo)簽與包內(nèi)器械不相符發(fā)生率顯著降低。提示，改進(jìn)措施可有效避免無(wú)菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤，提高外標(biāo)簽與包內(nèi)器械相符率。醫(yī)院感染的發(fā)生與醫(yī)療器械消毒處理不合格密切相關(guān)，有研究指出[12]，消毒供應(yīng)室工作各環(huán)節(jié)質(zhì)量提升可降低醫(yī)院感染發(fā)生率。本研究借助RCA改進(jìn)消毒供應(yīng)室管理系統(tǒng)，優(yōu)化各環(huán)節(jié)工作流程，結(jié)果顯示，改進(jìn)措施實(shí)施后，醫(yī)院感染率得到有效控制。提示，改進(jìn)措施可通過減少不良事件降低醫(yī)院感染率。

綜上所述，RCA可為消毒供應(yīng)室提供有效管理方法，改進(jìn)質(zhì)量控制系統(tǒng)，分析解決問題的根本原因，從而不斷提高消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染率。

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Effectofrootcauseanalysismethodinimprovementofthemanagementqualityofdisinfectionsupplyroomandthecontrolofinfectionrate

JINXue-mei，LINMei-fang

(Ruici Hospital of Nantong,Nantong 226010)

Objective: To explore the effect of root cause analysis method (RCA) in improvement of the management quality of disinfection supply room and the control of infection rate. Methods: The adverse events occurred in the disinfection supply room of our hospital in the period from January 2014 to December 2015 were analyzed retrospectively, so as to find out the root causes, improve the management measures, and conduct statistics on infection rate of the hospital; the improved management measures were implemented from January 2016 to February 2017, and an statistics were conducted to the occurrence of adverse events as well as the infection rate of the hospital. Results: After implementation of improved management measures, the nonconformity rate of metal piping instruments cleaning was 0.31%, the error rate of sterility packaging and labeling was 0.44%, there was no wet package, and the occurrence rate of inconsistency between outer labels and packed instruments was 0.18%, with a significant decrease than those before the implementation of improved management measures, and the different was statistical significance(P<0.05); after the implementation of improved management measures, the infection rate of the hospital was 5.91%, lower than 0.43% before the implementation of improved management measures(P<0.05). Conclusion: Through improvement of disinfection supply room management measures with RCA, it could effectively reduce the occurrence of adverse events and improve the infection control effect of the hospital.

Root cause analysis method; Disinfection supply room; Management quality; Infection rate

226010 南通市 江蘇省南通瑞慈醫(yī)院消毒供應(yīng)室 金雪梅：女,本科,主管護(hù)師

2017-06-23)

(本文編輯 陳景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.050