地諾前列酮栓與縮宮素用于足月引產的療效研究

吳翠娟 劉敬

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.017

地諾前列酮栓與縮宮素用于足月引產的療效研究

吳翠娟 劉敬

目的觀察地諾前列酮栓與縮宮素用于足月引產的療效及安全性。方法選取治療的孕周>41周需進行引產產婦180例，隨機分為觀察組和對照組，每組90例。接受地諾前列酮栓引產產婦治療為觀察組，接受靜脈滴注縮宮素引產治療產婦為對照組。比較2組產婦引產成功率、用藥至引產成功所經歷的時間、引產成功產婦各產程持續(xù)時間、引產成功產婦所分娩新生兒Apgar評分情況及藥物不良反應情況以評價地諾前列酮栓和縮宮素的治療效果。結果觀察組產婦共89例(98.89%)完成研究，對照組產婦共88例(97.78%)完成研究；觀察組產婦引產成功率為94.38%明顯優(yōu)于對照組的55.68%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組引產成功產婦自用藥至引產成功平均用時明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組引產成功產婦第一產程平均持續(xù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但第二產程和第三產程持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組中引產成功產婦所分娩新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組產婦藥物不良反應發(fā)生率為1.12%，對照組為2.27%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論應用地諾前列酮栓對足月產婦進行引產具有起效時間短、引產成功率高等優(yōu)點，同時不良反應發(fā)生率低，安全性高，具有臨床推廣及應用的價值。

地諾前列酮栓；縮宮素；足月引產

產婦妊娠超過42周后會出現(xiàn)胎盤功能老化，進而出現(xiàn)羊水減少，導致發(fā)生胎兒缺氧、生長受限等一系列不良事件的風險明顯增大，圍產兒病死率顯著升高[1]。因此，目前臨床上對于妊娠41周以上的產婦均開始進行引產治療。這時胎盤已經形成，由于胎兒較大，骨骼堅硬，娩出時需要擴張宮頸。采用人工方法誘發(fā)子宮收縮，將胎兒排出產婦體外，達到結束妊娠的過程叫做引產，引產過程與生產過程相似。由于子宮擴大，子宮內壁充血變柔軟，手術時易損傷子宮內壁，所以應盡早發(fā)現(xiàn)進行治療。目前，臨床上可采用的足月妊娠引產方法較多，主要可分為藥物治療和物理治療兩種，影響足月產婦引產能否成功的因素很多，其中宮頸是否成熟是決定引產是否成功的一個重要因素。宮頸成熟者，絕大多數(shù)可以順利進行陰道分娩，對于宮頸條件不成熟的產婦，采用藥物促進宮頸成熟是一種更為有效的引產方法[2]。以往，臨床醫(yī)師多采用縮宮素對足月產婦進行引產，在臨床上具有一定臨床效果，但治療后容易發(fā)生心率加快、心律失常和宮縮過強等不良反應癥狀。有報道顯示，采用縮宮素對足月產婦進行引產后，不良反應發(fā)生率可達到5.70%[3]。近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)不斷進步，地諾前列酮制劑欣普貝生逐步在臨床上得到應用，并取得了較好的臨床療效。因此，筆者分別采用地諾前列酮栓與縮宮素對足月產婦進行引產治療，比較兩種引產方法用于產婦進行足月引產的臨床效果，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在我院治療的足月妊娠需進行引產的產婦180例，年齡20～35歲，平均年齡(27.33±4.72)歲；產婦孕周41+1～41+4周，平均孕周(41.21±0.35)周；產婦治療前宮頸Bishop評分2～6分，評價(3.47±1.42)分；胎兒預估體重(3.37±0.42)kg；產婦身高150～182 cm，平均(161.83±8.42)cm；產婦孕41周時體重49.81～82.54 kg，平均(62.49±8.86)kg；產婦體重指數(shù)(20.53～33.92)kg/m2，平均(27.85±4.32)kg/m2。產婦隨機分為觀察組和對照組，每組90例。2組產婦基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已報我院倫理學委員會討論通過并批準備案，所有入選產婦對本研究可能帶來的風險及收益均已知悉，并簽署知情同意書。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①在我院規(guī)律接受產前檢查的產婦；②產婦妊娠≥41周；③初孕初產婦；④產婦年齡20～35歲；⑤產婦符合陰道試產指征；⑥產婦宮頸Bishop評分≤6分；⑦無胎膜早破及宮縮；⑧胎心監(jiān)護NST反應型；⑨同時符合縮宮素和地諾前列酮栓引產的適應證；⑩具有較好依從性者，嚴格聽從醫(yī)護人員安排進行治療；均經過產婦及家屬同意并自愿加入我院本次研究中。

1.2.2 排除標準：①合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等可能對治療造成影響的疾病的產婦；②預估將分娩超重兒或低體重兒的產婦；③合并地諾前列酮栓或縮宮素應用禁忌證的產婦；④合并剖宮產指征的產婦；⑤具有嚴重性頭盆不稱及胎位異常者；⑥宮腔曾受感染、宮頸水腫等產道異常者；⑦宮頸曾接受過手術者；⑧胎先露異常者；⑨子宮過大，骨盆過窄者；⑩雙胎及多胎妊娠；同時患有心功能衰竭、肝腎功能異常者；前置胎盤或者前置血管者。本研究剔除標準：①治療過程中出現(xiàn)剖宮產指征的產婦；②分娩低體重兒、超重兒或畸形胎兒的產婦。

項目觀察組對照組t值P值年齡(歲)27．12±4．6127．54±4．480．620．75孕周(周)41．19±0．3341．23±0．330．810．67宮頸Bishop評分(分)3．44±1．303．38±1．340．300．87預估胎兒體重(kg)3．36±0．403．38±0．400．340．83產婦身高(cm)161．17±7．96162．49±8．050．980．42產婦體重(kg)63．48±8．0661．50±8．371．430．21產婦體重指數(shù)(kg/m2)28．00±4．0827．70±3．910．440．82

1.3 方法 2組產婦均在完成超聲、臍血流監(jiān)測、胎心監(jiān)護、宮頸評分、骨盆外測量、血尿常規(guī)、血傳等檢查后接受引產。觀察組：給予產婦采用Controlled Therapeutics(Scotland)Ltd.生產的地諾前列酮栓(10 mg)進行治療：產婦取截石位，常規(guī)消毒外陰后戴無菌手套、適當涂抹潤滑劑后將栓劑放置于產婦陰道后穹窿處，之后旋轉90°以確保栓劑定位牢固，在產婦陰道口外留置終止帶2 cm以上以便于取藥。給藥后囑產婦臥床休息30 min，之后可下地進行活動。如產婦給藥后出現(xiàn)宮縮持續(xù)時間≥30 s、間歇時間≤5 min的規(guī)律宮縮，或出現(xiàn)胎膜早破、宮縮過強、胎兒窘迫、嚴重藥物不良反應則牽引終止帶取出栓劑；如產婦用藥24 h后未臨產則取出并更換第二枚栓劑，第二枚栓劑的應用亦不應超過12 h。對照組：給予產婦上海禾豐制藥有限公司生產的縮宮素(1 ml∶10 U)進行靜脈滴注治療：縮宮素2.5 U加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液中稀釋后采取靜滴，初始滴速8滴/min，如20 min內未引起宮縮則逐漸增加滴速直至出現(xiàn)宮縮持續(xù)時間≥30 s、間歇時間≤5 min的規(guī)律宮縮，或最大滴速達到30滴/min，直到宮縮與正常分娩期相似。如給藥6 h后仍未臨產則停藥，并于次日再次給藥，最多不超過3次。治療期間密切關注產婦宮縮情況、胎兒胎心情況，出現(xiàn)異常及時取藥或停藥處理。

1.4 療效評價 比較2組產婦引產成功率、自給藥至引產成功所經歷的時間、引產成功后產婦各產程持續(xù)時間、引產成功產婦所分娩新生兒Apgar評分情況和藥物不良反應情況以評價地諾前列酮栓和縮宮素的治療效果。觀察組產婦給藥24 h內臨產視為治療成功，對照組產婦自第一次給藥72 h內臨產視為引產成功。產婦引產成功時間為自首次給藥起至產婦臨產所經歷的時間。產婦藥物不良反應情況觀察內容包括縮宮素和地諾前列酮栓的常見藥物不良反應，如宮縮過強、胎兒窘迫、胃腸道反應、生殖器水腫、心律失常、高血壓等，根據(jù)國家藥品不良反應監(jiān)測中心制定的六級標準采用因果關系分析判斷法評價產婦的不良反應與應用藥物的相關性，將與應用藥物確定相關和很可能相關的不良反應記為藥物相關不良反應[4]。

2 結果

2.1 2組試驗完成情況 觀察組產婦共89例(98.89%)完成研究，因分娩超重兒被剔除1例(1.11%)；對照組產婦共88例(97.78%)完成研究，因分娩超重兒被剔除1例(1.11%)、因中轉剖宮產被剔除1例(1.11%)。

2.2 2組產婦引產成功率及引產成功時間情況比較 觀察組產婦引產成功率為94.38%，對照組產婦引產成功率為55.68%，觀察組引產成功率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；觀察組產婦平均引產成功時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組產婦引產成功率及引產成功時間情況比較 例(%)

2.3 2組產婦各產程持續(xù)時間情況比較 觀察組產婦第一產程持續(xù)時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組產婦第二產程和第三產程持續(xù)時間與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組產婦分娩的新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別第一產程(min)第二產程(min)第三產程(min)Apgar評分觀察組(n=89)382．46±128．7826．49±8．738．54±2．719．78±0．28對照組(n=88)541．27±174．2828．13±9．668．48±2．849．73±0．32U值6．891．180．141．11P值<0．010．410．920．23

2.4 2組產婦藥物不良反應情況比較 2組產婦治療后，可能發(fā)生的不良反應有宮縮過強、胎兒窘迫、胃腸道反應、生殖器水腫、心律失常和高血壓等癥狀。觀察組產婦治療過程中發(fā)生1例(1.12%)輕微胃腸道反應，未予處理即自行好轉；對照組產婦中發(fā)生2例(2.27%)宮縮過強，停藥后自行好轉；2組產婦藥物總不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產婦藥物不良反應情況比較 例(%)

3 討論

導致過期妊娠的危險因素包括遺傳因素、初產婦、胎盤硫酸酯酶缺乏、高齡產婦、肥胖產婦、胎盤異位、胎兒異常、羊水過少及心理、社會壓力過大等[5]。近年來，過期妊娠產婦在臨床上越來越常見，導致足月引產的應用逐漸增多[6]。在過期妊娠或接近過期妊娠的產婦中，宮頸成熟度低者占很大比例。對于宮頸Bishop評分≤6分的產婦單純應用機械擴張或剝膜、破膜等引產方式效果不佳，因此一般考慮采用藥物引產為主或藥物軟化宮頸后結合其它物理方式進行引產[7]。其中，縮宮素是傳統(tǒng)的引產藥物，其藥理作用為通過與G蛋白偶聯(lián)縮宮素受體結合刺激子宮平滑肌收縮、引起宮頸擴張，從而達到催產的效果。該方法雖然可以模擬正常生理分娩機制，安全性較好，不良反應少，但是耗時較長且失敗率較高[8]。縮宮素進入宮頸后，由于分布較少導致對宮頸作用減小，只能經過對蛻膜細胞合成前列素造成刺激改善宮頸成熟，所以對促進宮頸成熟作用效果較差，直接影響引產成功率。因此，尋找一種在安全性上與縮宮素相當、但在療效上明顯優(yōu)于縮宮素的足月引產藥物十分必要。

地諾前列酮栓也稱控釋前列腺素E2栓，此物質在促進宮頸成熟的結構轉變中具有重要作用，宮頸成熟是宮頸肌肉纖維松弛從強硬結構轉變?yōu)槿彳浗Y構，使宮頸擴張?zhí)嚎梢皂樌麖漠a道取出。其引產的機制主要包括以下幾方面：(1)直接松弛宮頸平滑肌，同時收縮宮體平滑肌，從而壓迫胎先露下降，而下降的胎先露可以起到機械刺激宮頸擴張的作用；(2)提高宮頸局部透明質酸和硫酸皮膚素含量，二者對水分子親和性高，可以促進宮頸軟化；(3)可以增加宮頸膠原蛋白酶、彈性蛋白酶活性，促進膠原纖維分解，從而提高宮頸順應性；(4)可以上調子宮平滑肌細胞間隙連接的數(shù)量，從而提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，增強子宮收縮力[9]。上述機制綜合作用且相互影響，地諾前列酮栓在軟化宮頸和增強子宮收縮力方面療效均明顯優(yōu)于縮宮素。地諾前列酮栓平時需冷藏保存，使用時直接取出置入陰道后穹窿即可，每枚栓劑中含地諾前列酮栓10 mg，當栓劑與陰道內液體接觸后可以穩(wěn)定釋放前列腺素E2，與縮宮素直接靜脈滴注應用相比，地諾前列酮栓可放置于陰道內直接作用于宮頸口，作用較縮宮素更迅速，縮宮素靜滴15～60 min后，子宮收縮的頻率和強度才會逐漸增強，呈穩(wěn)定趨勢，靜滴結束后20 min，縮宮素的藥物療效開始逐漸減弱；產婦采用地諾前列酮栓時，一旦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后直接通過栓劑末端的終止帶既可從陰道中取出栓劑，在合成組織內可以迅速被代謝，沒有被局部滅活的在循環(huán)中迅速清除，避免了導致宮縮過強等癥狀，而靜滴縮宮素的產婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮后即使立即停藥，體能的縮宮素也需要較長時間才能完成代謝，因此存在一定到導致急產、宮縮過強或胎兒窘迫的風險。

地諾前列酮栓的主要優(yōu)點在于引產成功率高、給藥至分娩時間短。2組產婦所分娩新生兒Apgar評分結果無明顯差異，說明2組產婦的新生兒均屬于正常新生兒，縮宮素和地諾前列酮栓對新生兒生命體征均無明顯影響。產婦的第一產程是指有規(guī)律的宮縮開始直到宮口全開的時間，觀察組產婦第一產程持續(xù)時間為(382.46±128.78)min明顯短于對照組(541.27±174.28)min(P<0.01)，說明采用地諾前列酮栓更利于產婦宮口擴張。2組產婦的第二產程和第三產程時間均無顯著差異(P>0.05)。如邢偉等[10]研究表明地諾前列酮栓引產成功率為95.47%，縮宮素引產成功率僅為50.02%；通過觀察本研究，可以看出觀察組產婦引產成功率為94.38%，明顯高于對照組產婦引產成功率的55.68%(P<0.01)，與專家提出數(shù)據(jù)相符合，說明采用地諾前列酮栓用于足月引產成功率比采用縮宮素成功率高。朱曉紅等[11]分別采用地諾前列酮栓或縮宮素對足月產婦進行引產時，并對產婦的宮頸Bishop評分進行比較，發(fā)現(xiàn)用藥6 h、12 h和24 h后采用地諾前列酮栓治療的產婦Bishop評分均明顯高于采用縮宮素治療者；劉虹嵐[12]研究表明應用地諾前列酮栓的產婦平均臨產時間僅達到(7.20±0.62)h，明顯短于縮宮素組產婦的平均臨產時間(20.66±1.09)h。我院本次研究中明顯看到，觀察組產婦平均引產成功時間為(9.75±3.79)h，明顯少于對照組產婦平均引產成功時間的(27.62±9.58)h(P<0.01)，與專家提出的數(shù)據(jù)[13,14]基本一致，說明觀察組不僅引產成功率高，且引產成功時間也較短。當然，地諾前列酮栓起效快、作用強的優(yōu)勢同時也帶來了宮縮過強、急產、胎兒窘迫等不良反應發(fā)生率高的缺陷，甚至存在導致子宮破裂的風險[15]。從上述結果中看到，觀察組產婦發(fā)生藥物不良反應的發(fā)生率為1.12%，較對照組產婦不良反應發(fā)生率2.27%低，可能由于本次研究選取的研究對象較少，2組產婦產生的不良反應發(fā)生率結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但仍可以看出在對2組產婦隨訪過程中，對照組有2例產婦由于采用縮宮素造成子宮強烈收縮，影響宮頸擴張，嚴重者甚至可能會發(fā)生子宮破裂，觀察組中無此現(xiàn)象發(fā)生。因此，在臨床治療過程中必須加強對產婦及胎兒的生命體征監(jiān)護，如出現(xiàn)宮縮過強、胎心異常或宮頸完全成熟等情況應立即停藥以防發(fā)生不測。

綜上所述，本研究表明應采用地諾前列酮栓對足月產婦進行引產具有起效時間短、引產成功率等優(yōu)點，同時不良反應發(fā)生率低，是一種安全有效的治療方法，值得在臨床推廣應用。

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1002-7386(2017)21-3268-04

2017-04-11)

053000 河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院