多普勒超聲在診斷鎖骨下動脈盜血綜合征中的應用價值

付曉燕 韋建武 蔡旭君 高曉華

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.019

多普勒超聲在診斷鎖骨下動脈盜血綜合征中的應用價值

付曉燕 韋建武 蔡旭君 高曉華

目的探討多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavina steal syndrome，SSS)診斷中的應用價值。方法回顧性分析經血管造影(DSA)證實為SSS患者41例，且同期均做過頸部血管超聲檢查，兩種檢查方法進行比較，重點觀察狹窄處流速與椎動脈反向流速的關系、多普勒超聲診斷SSS的準確率、盜血分級與狹窄程度的比較。結果41例SSS患者中超聲診斷40例，發生于右側者20例，左側者20例，部位均發生在鎖骨下動脈起始段。椎動脈Ⅰ級盜血10例，Ⅱ級盜血26例，Ⅲ級盜血4例。鎖骨下動脈狹窄處流速均大于170 cm/s。在Ⅱ級盜血中，隨鎖骨下動脈狹窄處流速的增加(200～439 cm/s)，椎動脈反向流速隨之增高(5～45 cm/s)。隨狹窄程度的增加，超聲診斷SSS準確率相應提高，總的診斷準確率為97.6%。同一狹窄程度組別，超聲診斷SSS與DSA比較，差異無統計學意義(P<0.05)。不同狹窄程度組，超聲診斷SSS差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅰ級盜血中，輕度狹窄多見為70.0%；Ⅱ級盜血中，中-重度狹窄多見為84.6%；Ⅲ級盜血中，全部閉塞，為100%。結論多普勒超聲不但診斷SSS準確率高，而且能夠較準確的評估鎖骨下動脈狹窄程度，在臨床應用中擁有很高的價值。

多普勒超聲；鎖骨下動脈；盜血綜合征；椎動脈；狹窄；血管造影

動脈硬化是中老年人常見的血管病變。輕者不影響各組織器官的供血，重者會導致血管的狹窄或閉塞，進而造成供血區域出現缺血癥狀。當血管狹窄或閉塞部位發生在鎖骨下動脈發出椎動脈前或頭臂干時，對側椎動脈的血液會經由基底動脈進入患側椎動脈、患側鎖骨下動脈遠心段，我們稱之為鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)[1]。目前診斷該病的金標準是血管造影(DSA)，但該方法昂貴，有創傷，不被患者普遍接受。多普勒超聲經濟、方便、無痛苦，易為患者接受，是臨床醫師首選的檢查方法。本文回顧性分析經DSA確診的41例SSS患者的超聲影像資料，并和DSA比較，在探討多普勒超聲對SSS 的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2006至2015年經DSA確診的41例SSS患者的臨床資料及超聲影像資料，其中男30例，女11例；年齡50～83歲，平均年齡(66.2±7.5)歲。41例患者頸部血管超聲檢查均有不同程度的動脈粥樣硬化斑塊存在，一側橈動脈搏動減弱或消失36例，臨床診斷為后循環缺血32例，無明顯不適癥狀3例。

1.2 方法 采用西門子S2000及PHILIPS IU ELITE彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率5～12 MHz，患者取仰臥位，頭略后仰，充分暴露頸部，對頸總動脈和頸內動脈的內徑、內-中膜厚度、彩色及頻譜多普勒、阻力指數進行測量；對椎動脈的管徑、彩色及頻譜多普勒、阻力指數進行測量并把所有的影像資料存儲在工作站內。如位置較深，檢查不滿意時，改用2～5 MHz凸振探頭。如發現椎動脈出現反向頻譜高度懷疑SSS時，進一步檢查鎖骨下動脈起始段或無名動脈是否存在狹窄或閉塞。觸摸撓動脈搏動是否比對側弱或無脈。

1.3 SSS的超聲診斷要點 椎動脈與同側頸總動脈血流顏色不一致(正常一致)；椎動脈基線兩側出現頻譜且形態異常(正常出現在基線一側且形態正常)；患側鎖骨下動脈起始段或無名動脈探及花色血流且流速增高(閉塞時無血流信號)；患側上肢動脈彩色血流充盈尚好，但色彩暗淡，流速較健側減低[2]。

1.4 椎動脈盜血程度分級 根據椎動脈血流方向及頻譜特征分為：Ⅰ級為收縮期最大血流速度降低；Ⅱ級為椎動脈出現雙相血流，即舒張期血流方向正常，收縮期血流方向與正常相反；Ⅲ級為椎動脈全心動周期完全的返流[3]。

1.5 DSA為診斷“金標準” 鎖骨下動脈起始段或無名動脈徑狹直窄<50%為輕度狹窄，直徑狹窄50%～75%為中度狹窄，直徑狹窄76%～99%為重度狹窄，狹窄100%為閉塞[4]。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較用q檢驗。椎動脈盜血分級與DSA檢查鎖骨下動脈狹窄程度的相關性采用Spearman秩相關檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 椎動脈盜血典型頻譜改變 椎動脈盜血典型頻譜改變，出現反向頻譜。見圖1。

圖1 正常椎動脈頻譜為基線一側低阻力型，收縮期緩慢上升，呈雙峰，但切跡不明 顯，舒張期持續緩慢下降的正向血流信號[5]。盜血時在基線另一側出現收縮期反向血流信號， 即上圖中基線下方的近“三角形”的頻譜，表示健側椎動脈血流反流入患側椎動脈

2.2 超聲檢測椎動脈盜血及同側鎖骨下動脈狹窄處情況 多普勒超聲診斷的40例SSS患者，其中Ⅰ級盜血10例，Ⅱ級盜血26例，Ⅲ級盜血4例。鎖骨下動脈狹窄處可探及花色高速血流信號，流速均大于 170 cm/s，閉塞時未探及血流信號。并且，在Ⅱ級盜血中，隨鎖骨下動脈狹窄處流速的增加，椎動脈反向流速隨之增高。說明在椎動脈出現雙向頻譜時，鎖骨下動脈狹窄處流速越高，其遠端壓力下降越低，由于“虹吸”作用，健側椎動脈反流入患側椎動脈的流速越高。因鎖骨下動脈位置較深，僅部分探及狹窄處斑塊回聲。見表1，圖2、3。

表1 超聲檢測鎖骨下動脈狹窄情況

2.3 患側上肢動脈與健側對比血流情況 患側上肢動脈血流充盈尚可，但色彩較健側暗淡，流速減低，由于鎖骨下動脈起始段或頭臂干狹窄，導致供應上肢動脈的血流量減少[6]，因此，我們看到患側上肢動脈色彩暗淡，流速減低，健側不受影響。見圖4、5。

2.4 超聲診斷SSS的準確率情況 以DSA狹窄程度為依據，隨狹窄程度的增加，超聲診斷SSS準確率相應提高，總的診斷準確率為97.6%。同一狹窄程度組別，圖2 SSS患者，男，69歲，糖尿病史多年，右側鎖骨下動脈起始段探及花色湍流血流信號，說明該處存在狹窄超聲診斷SSS與DSA比較，其差異無統計學意義(P>0.05)。不同狹窄程度組別，超聲診斷SSS差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

圖3 同一患者花色血流處測量流速為220 cm/s

圖4 患側上肢動脈血流信號充盈良好，色彩暗淡，流速低(15 cm/s)

2.5 超聲檢測椎動脈盜血程度分級與DSA診斷鎖骨下動脈狹窄程度比較 超聲診斷10例Ⅰ級盜血中， DSA示輕度狹窄7例，中-重度狹窄3例，其中輕度狹窄占比較大，為70%；26例Ⅱ級盜血中，DSA示輕度狹窄3例，中-重度狹窄22例，閉塞1例，其中中-重度狹窄占比較大，為84.6%；4例Ⅲ級盜血中，DSA示全部閉塞，為100%。本研究中，根據超聲所示的盜血分級情況來評估鎖骨下動脈狹窄程度，臨床符合率還是比較高的，最高100%，最低70%，而且隨著盜血級別的增高，臨床符合率也相應增高。見表3。

圖5 同一患者健側上肢動脈血流信號充盈良好，色彩鮮亮，流速正常(56 cm/s)

表2 超聲診斷SSS的準確率情況

注：與DSA比較,*P<0.05

表3 椎動脈盜血級別和鎖骨下動脈狹窄程度比較 例

注：Spearman秩相關系數0.709，P<0.01

3 討論

SSS在臨床上并不少見，且中老年患者居多，隨年齡增長有增多趨勢，尤其是存在高血脂、高血糖、肥胖等因素。該病最常見病因是動脈粥樣硬化。本組超聲診斷40例SSS患者均為動脈硬化斑塊導致，且均發生在鎖骨下動脈起始段。少見病因有血管畸形、胸廓出口綜合征等,不在本研究范圍內。

SSS的超聲診斷具有特征性表現。我們都知道，正常椎動脈與同側頸總動脈血流方向一致，與椎靜脈血流方向相反，頻譜多普勒顯示頻譜均在基線以上[7]。當發生SSS時，患側椎動脈血流方向與同側頸總動脈相反，與椎靜脈血流方向相同。頻譜多普勒椎動脈出現收縮早期反向或雙期反向頻譜，即基線下方出現頻譜。本組超聲診斷的40例SSS患者中，35例是在頸部血管彩超檢查時發現椎動脈出現反向頻譜，彩色血流方向與頸總動脈相反，與椎靜脈相同，進而追蹤同側鎖骨下動脈而發現起始段存在狹窄或閉塞。再檢查同側上肢動脈發現血流色彩暗淡，流速較對側減低，觸診撓動脈搏動減弱或消失，進一步證實SSS。5例是由于撓動脈搏動減弱或消失、上肢疲乏無力、雙上肢血壓不一致就診。

超聲不但能夠診斷SSS，且診斷準確率很高，本組研究結果準確率高達97.6%。以DSA為“金標準”，把41例患者鎖骨下動脈狹窄程度進行分類，分為輕度、中-重度、閉塞，分別為11例、26例、4例。超聲診斷正確分別為10例、26例、4例，診斷準確率分別為90.9%、100%、100%。隨狹窄程度的增加，評估的準確性也在增加。且對中-重度及以上狹窄超聲診斷的準確率與DSA相同，均為100%。同一狹窄程度組別，超聲診斷SSS與DSA比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同狹窄程度組別超聲診斷SSS差異無統計學意義(P>0.05)。

同時發現，本組研究Ⅱ級盜血中，隨鎖骨下動脈狹窄處流速的增加(200～439 cm/s)，椎動脈反向流速也隨之增高(5～45 cm/s)，兩者有很好的一致性。說明在椎動脈出現雙向頻譜時，鎖骨下動脈狹窄處流速越高，其遠端壓力下降越低，由于“虹吸”作用，健側椎動脈反流入患側椎動脈的流速越高。這一點，在以往報道中筆者未曾見到。這一結果在我們的研究中，并沒有包括因心臟本身原因或其他因素導致心臟在搏出血液時對血流速的影響，這是我們的不足，希望在以后的研究中去完善。

在比較椎動脈盜血級別和DSA結果時發現，超聲診斷10例Ⅰ級盜血中， DSA示輕度狹窄7例，中-重度狹窄3例，其中輕度狹窄占比較大，為70.0%；26例Ⅱ級盜血中，DSA示輕度狹窄3例，中-重度狹窄22例，閉塞1例，其中中-重度狹窄占比較大，為84.6%；4例Ⅲ級盜血中，DSA示全部閉塞，為100%。由此可見，在本研究中，根據超聲所示的盜血分級情況來評估鎖骨下動脈狹窄程度，臨床符合率還是比較高的，最高100%，最低70.0%，而且隨著盜血級別的增高，臨床符合率也相應增高。在目前的工作中，我們只是提示臨床醫生患者存在SSS，并未對其病變程度給予評估。通過這一研究結果，我們在以后的工作中，根據測得的頻譜情況對盜血級別進行分級，根據分級情況對鎖骨下動脈起始段或頭臂干狹窄程度做出評估，以便于臨床醫師選擇更加適合患者的診療方案。但本人覺得，對輕度狹窄的評估符合率還不是很理想，有可能輕度狹窄時椎動脈頻譜及血流變化均不是很明顯，這給超聲醫師正確評估狹窄程度帶來一定的難度。

在實際工作中我們應用多普勒超聲觀察椎動脈是否存在反向血流時要多留意以下幾個方面：(1)盡量選擇椎間段走行相對平直的椎動脈測量血流頻譜和觀察血流方向；(2)對椎動脈進行彩色取樣時，要正確調整取樣框的角度，以避免因角度不同導致血流方向改變而與椎靜脈相混淆，并與同側頸動脈比較；(3)椎動脈有無解剖上的變異，如起源異常，有無走行迂曲，也會導致血流方向改變而誤診[8]。筆者在日常工作中發現，對于有些患者，比如較胖、椎動脈較細、椎動脈血流緩慢等導致椎動脈顯示不清時，有時會把椎靜脈誤認為椎動脈，這時一定要行頻譜多普勒檢查，以排除椎靜脈的可能。因為椎靜脈的血流方向與頸動脈血流方向相反，如誤認為椎動脈，為證實是否為SSS而進一步檢查鎖骨下動脈起始段或無名動脈，費時費力。個人覺得頻譜多普勒在SSS診斷中占有更重要的作用，因為彩色多普勒有時不易分辨。

椎動脈出現反向血流是明確鎖骨下動脈盜血綜合征的典型表現，提示鎖骨下動脈起始段或無名動脈可能存在狹窄或閉塞[9]。但是，在下列情況下，鎖骨下動脈起始段或無名動脈狹窄或閉塞，患側的椎動脈可不發生返流：(1)當合并雙側頸總動脈重度狹窄或閉塞時；(2)當合并遠端鎖骨下動脈或肱動脈重度狹窄或閉塞時；(3)當合并椎動脈閉塞時，椎動脈內表現為未探及血流信號[10]。本組曾誤診1例患者，DSA顯示左側SSS，但超聲檢查并未及時發現，因為椎動脈未出現反向頻譜。究其原因該患者糖尿病史多年，雙側頸總動脈、頸內動脈均存在重度狹窄，導致腦部嚴重缺血，則不再發生自顱內向上肢的盜血，健側椎動脈流速可代償性增高。

有專家指出鎖骨下動脈盜血綜合征的形成需要一定的條件：(1)必要條件：椎動脈開口前，鎖骨下動脈或無名動脈有狹窄或閉塞、或者椎動脈縮窄、或者主動脈弓離斷、或者上肢動靜脈瘺均可引起單側或雙側鎖骨下動脈壓力下降，從而引起受累側。(2)相關條件：健側椎動脈的粗細以及是否有病變；willis環的解剖狀態；供應患肢的其他動脈尤其是甲狀頸干和肋頸干的側支循環情況；其他顱外血管疾病。臨床工作中我們發現有的患者雖具備上述必要條件，但不發生明顯的椎動脈血流方向逆轉，可能與這些相關條件有關[11]。

曾有報道提出SSS發生部位左側略多于右側[12]。本組SSS患者發生在左側與右側例數相等，與以往報道略有差異。

DSA是診斷SSS的“金標準”，但價格昂貴、有創，目前還未在基層醫院全面普及。多普勒超聲作為一項常規檢查手段，無創、實時、價格低廉，易為患者接受，診斷準確率可以和DSA相媲美，而且也能對鎖骨下動脈狹窄程度做出較準確的評估，對臨床醫師和患者來說是性價比最高的檢查方法。目前已成為篩查SSS的首選檢查方法。綜上所述，多普勒超聲在SSS診斷中具有很高的臨床應用價值。

1 李志安，李建國，劉吉斌主編.臨床超聲影像學.第1版.北京：人民衛生出版社，2003.1514.

2 韓志鈞，閆偉，楊曉娟.鎖骨下動脈盜血綜合征的彩色多普勒超聲臨床分析.中國醫藥導報，2015，12：836.

3 中國醫師協會超聲醫師分會.血管超聲檢查指南.中華超聲影像學雜志，2009，11：920.

4 苑志剛.彩色多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的應用價值.臨床醫藥文獻電子雜志，2016，12：901-891.

5 唐杰，溫朝陽主編.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學.第3版.北京：人民衛生出版社，2007.172-207.

6 黃衍紅.彩色多普勒超聲診斷鎖骨下動脈盜血綜合征17例探討.基層醫學論壇，2016，10：88.

7 黃偉，楊震宇，羅萍，等.經顱多普勒超聲對鎖骨下動脈盜血綜合征患者健側椎動脈的血流動力學評價.中國腦血管病雜志，2015，12：151.

8 張華斌，賈建文，王金銳.顱外椎動脈扭曲的超聲表現.中國超聲醫學雜志，2003，19：330-331.

9 段軍，鄒鳳軍，孫曉勤，等.彩色多普勒超聲診斷老年鎖骨下動脈盜血綜合征患者血流變化特點的研究.中華老年心腦血管病雜志，2014,16：55-56.

10 田津，李志安，勇強.無椎動脈反流的鎖骨下動脈竊血綜合征的彩色多普勒超聲表現分析.中國醫學影像技術，2013，20：890-891.

11 姜玉新，李建初主編.周圍血管和淺表器官超聲鑒別診斷圖譜.第1版.南昌：江西科學技術出版社，2007.83.

12 戎文忠，張世平，閆慶.彩色多普勒超聲在診斷鎖骨下動脈盜血綜合征中的應用.中西醫結合心腦血管病雜志，2010，7：879.

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