Oream自理護理模式對放射性食管炎患者負性情緒及自理能力的影響

陳禧 孫樂

·護理研究·

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.038

Oream自理護理模式對放射性食管炎患者負性情緒及自理能力的影響

陳禧 孫樂

目的觀察Oream自理護理模式對放射性食管炎患者負性情緒及自理能力的影響。方法80例放射性食管炎患者隨機分為干預組和對照組，每組40例。干預組進行Oream自理護理模式干預，對照組進行常規(guī)護理干預。觀察2組干預前后焦慮自評量表(SAS)評分和抑郁自評量表(SDS)評分、自我護理能力測定量表(ESCA) 變化，通過調查問卷的形式對患者護理滿意度進行調查，比較臨床療效。結果干預后，干預組SDS及SAS評分低于對照組，自護能力各項評分顯著提高，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組護理滿意率、有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論Orem自理護理有助于改善放射性食管炎患者負性情緒，提高患者自理能力高，密切護患關系，進而提高治療效果。

Oream自理護理模式；放射性食管炎；負性情緒；自理能力

惡性腫瘤已經成為威脅人類健康的最常見疾病之一，發(fā)病率逐年增高。胸部惡性腫瘤主要是指肺癌、食道癌、縱隔惡性腫瘤、乳腺癌等在胸部的腫瘤。放射治療在控制惡性腫瘤進展方面具有重要作用，是失去手術治療機會的中晚期惡性腫瘤患者，或不能耐受手術治療的患者，或不愿接受手術治療的患者的主要治療手段，在一定劑量范圍內，劑量與療效成正比。但放療時射野內組織不可避免的出現損傷，尤其是食管，由于食管黏膜上皮生長旺盛，更易遭受放射線損傷。相關統(tǒng)計顯示，當食管照射總劑量>30 Gy時，即出現黏膜充血、水腫或糜爛，甚至一過性(暫時性)的狹窄，嚴重者潰瘍、糜爛，放射性食管炎的發(fā)生率幾乎為100%[1]。放射性食管炎可導致患者吞咽疼痛、進食或飲水時燒灼感、胸骨痛、嘔吐，嚴重時可出現吞咽阻塞等癥狀，輕則患者帶來痛苦，重則不能進食，營養(yǎng)不良，情緒低落，甚至喪失治療信心導致患者放棄放療[2]。奧倫自理學說是由美國著名護理理論家Dorothea Oream提出并建立的，其本質是自理，該學說認為人在受傷或患病時所產生的自理缺陷，必須由護理人員根據具體情況，提供完全補償、部分補償和支持教育3種基本護理方法，建立新的自理技巧，修正自我形象，修正日常生活常規(guī)，形成新的生活方式，克服治療的影響，以滿足自理需要[3]。為此護士應進行系統(tǒng)指導和幫助。本研究對放射性食管炎患者分別常規(guī)護理及奧倫自理模式護理進行對照研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院中醫(yī)科2015年3月至2016年3月接受放射治療并導致放射性食管炎的胸部腫瘤患者80例，將入選患者按照入院順序進行編碼，然后按照隨機數字表法分為干預組及對照組，每組40例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=40，例(%)

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①經病例診斷確診為食道癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤者；年齡18～60歲，自愿參加研究；③患者意識清楚，并可完整研究相關的問卷調查者；④預計生存期>3個月，卡氏評分>60分，病灶無轉移者；⑤獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2.2 排除標準：①有遠處轉移者；②原發(fā)病灶已手術切除者；③中途中斷放射治療者；④中風后出現吞咽困難、偏癱等后遺癥者；⑤干預過程中出現其他嚴重內科疾病；⑥妊娠、哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組:進行常規(guī)護理模式。保持病房空氣流通，定時空氣消毒，減少探視時間，降低患者因化療機體抵抗力降低造成感染的幾率。保持口腔衛(wèi)生，用0.9%氯化鈉溶液或漱口液漱口。告知患者高蛋白、高維生素流質、半流質飲食，忌辛辣、油炸等刺激食物。

1.3.2 干預組：采用奧倫自理護理模式。首先與患者及家屬、主治醫(yī)師進行細致全面的溝通交流溝通，詳細了解患者的病情及需求，針對放射性食管炎患者的生理、心理及社會需求，正確評估患者的自理能力，將其歸屬于奧倫自護理論中的3個護理系統(tǒng)，即完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)。然后請患者及家屬共同參與建立患者參與型護理模式，即由主動(護士)被動(患者)型向指導(護士)合作(護患)共同參與型轉化網，并制訂詳細的護理計劃、教育計劃、力所能及的自理、配合行為指導學習等。并注意在實施與家屬溝通，了解患者的個性化問題，針對患者的實際情況進行細節(jié)方面的調整[4]。

1.3.2.1 完全補償系統(tǒng):針對完全依賴和重度依賴患者，為患者提供滿足生理、生存需求的一切措施。①飲食補充：放射性食管炎Ⅲ、Ⅳ級患者往往因嚴重吞咽困難或吞咽疼痛、完全梗阻、潰瘍、穿孔、瘺管等，完全不能進食，營養(yǎng)素攝入不足，或脫水甚至發(fā)展成惡液質，導致不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，不能滿足患者的生理需求。此時需要由醫(yī)護人員提供全部的護理，包括按醫(yī)囑及時補液、營養(yǎng)治療或鼻飼飲食、腸內營養(yǎng)[5]；囑患者臥床休息，以減少體力消耗。監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、白蛋白變化。觀察患者疼痛的性質，密切觀察病情，患者出現突然胸背痛、嗆咳、發(fā)熱等癥狀時,應警惕出現食管穿孔、出血的發(fā)生，要及時報告醫(yī)生，禁食、水，暫停放療，配合醫(yī)生對癥處理。②心理補充：當患者得知自己患上癌癥時，一般都會出現消極的情緒，加之放療導致的嚴重的放射性食管炎，此時患者的負性情緒處于最高點，可表現為煩躁、不配合，對生活失去信心，甚至有自殺傾向。要將此類患者列為病區(qū)心理觀察的重點，安排專人24 h守護，及時發(fā)現自殺危機；做好安全防護，及時進行安全檢查，如樓層各窗戶、利器、繩子、藥品等，加強巡視次數；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。多與患者溝通，給予心理疏導，鼓勵患者訴說自己的不適反應及需求，醫(yī)護人員積極給予處理，減輕患者痛苦；也可安排樂觀開朗的病友與患者同一病房，來影響和感染患者；安排接受過放療的患者現身說法，以親身經歷講解放療過程及感受；為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的住院患者。對患者進行中醫(yī)心理療法五音音樂療法干預：針對患者的喜好、家庭背景、文化層次、性格特征及心理特征及五行音樂理論，每日在非睡眠時間、治療間隙等為患者播放音樂。以“悲”為主的，選用“商調”音樂，如《將軍令》、《黃河》、《金蛇狂舞》、《第三交響曲》、《第五命運交響曲》等，極度悲傷者聽“徽調”音樂，如《春節(jié)序曲》、《閑聊波爾卡》等。以“恐”為主的，選用“激發(fā)固志”的“羽調”音樂，如《梅花三弄》、《漢宮秋月》、《花好月圓》、《漢宮秋月》、《平沙落雁》、《月光奏明曲》等。并讓患者自行選擇，同時詢問其內心的感受，及時調整后續(xù)的方案。3次/d，30～50 min/次。在聽音樂的過程中給予患者穴位按摩：患者仰臥位，一指禪推法從太陽到印堂往返3～4次，然后用拇指帶動魚際肌呈旋轉式按摩百會、四神聰，拇指揉法肝俞、膽俞、內關、合谷、神門，每穴持續(xù)5～30 s，間歇3 s，整個過程持續(xù)15 min。按摩時要求患者放松身心，給以良性的心理按照，暗示觀察患者的情況，根據患者的表現對按揉力度做出適當調整。與患者家屬進行有效的溝通，取得家庭支持系統(tǒng)，帶給患者以正能量，滿足患者愛與歸屬的需要[6]。③疼痛的支持：急性炎癥期按照醫(yī)囑服用慶大霉素、地塞米松加入20%甘露醇，以消炎止痛，保護消化道黏膜的混合劑。Ⅳ級、吞咽困難梗阻嚴重者可靜脈用藥。對于抗炎治療不能緩解者，可用吲哚美辛栓納肛，必要時肌內注射。口服藥物時，協助患者藥液含在口中5 min，然后分次緩慢咽下，使黏膜表面較長時間與藥物接觸，以達到止痛效果[7,8]。可進行取蜂蜜、云南白藥粉、冰片適量攪勻均勻，均勻充分地涂抹于創(chuàng)口貼制成膏藥，敷于足三里、天突和檀中，妥善固定，每天更換1次[9,10]。患者疼痛發(fā)作難忍時，可遵醫(yī)囑進給予穴位按摩：患者舒適臥位，平臥或半坐臥位，取合谷、內關以左手拇指尖按壓10～15 min，再換對側穴位。然后患者雙膝彎曲，取足三里進行按摩，力度由輕到重，以患者感酸麻脹痛為度，按壓10 min后再換對側穴位。④口腔護理：注重患者的口腔衛(wèi)生，每日由護士幫助患者用0.9%氯化鈉溶液棉球，同時予以朵復方含漱液漱口，5次/d，以防發(fā)生口腔感染。⑤服用中藥的補償：遵醫(yī)囑患者服用滋陰解毒中藥湯劑，主要由玄參、沙參、麥冬、竹葉、金銀花、連翹、人參、紫草、北豆根、白及等藥物組成，以減輕疼痛。Ⅲ、Ⅳ級重度吞咽困難、完全梗阻者需鼻飼管，每次鼻飼時藥量不得超過100 ml，灌注速度5 min左右，藥液溫度為39℃左右，不可過高或過低，以免損傷消化黏膜或使患者感覺不適藥液灌注完畢后再注入少量的溫開水清潔管腔。

1.3.2.2 部分補償系統(tǒng):根據其自理程度，護士提供補償自理不足，護士由“替”患者完成自理活動逐步過渡到患者的自我護理。此階段是患者從被動接受過渡到主動學習的過程。①心理補償：腫瘤患者普遍有焦慮、抑郁情緒，隨著放射性食管炎的發(fā)生發(fā)展，患者出現吞咽異物感、疼痛、黏液增多等，認為病情加重，患者更加緊張、悲觀，對治療效果持懷疑態(tài)度。護士應深入病房，充分運用自己掌握的醫(yī)學知識，親切、熱情與患者交談，對患者性格特點、病情、社會背景和心理狀況等進行了解，掌握患者的心理特征，從而針對性進行心理疏導。首先讓患者認識到負面情緒的危害，耐心向患者介紹放射性食管炎只是放療的不良反應，通過一段時間治療后，大多數能夠緩解，并列舉以往療效較好的實例，以消除患者焦慮、恐懼不安的情緒，增強治療的信心，提高治療依從性，并體現出對病患者的負責，對生命的關愛。教授患者一些必要的心理自我調節(jié)的方法，如看一些勵志的書籍、影片，積極的冥想，向家人傾訴心中的煩悶和矛盾，心情煩躁時做深呼吸、積極的自我心理暗示、聽音樂等，并鼓勵患者培養(yǎng)興趣愛好，主動參與社會活動，尋求社會支持。指導患者穴位按摩的方法和技巧。②飲食補償：對于能夠進食的Ⅱ、Ⅲ級患者，鼓勵其進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化軟食等必需的營養(yǎng)素以增強體質，以流食、半流食為主，如牛奶、蛋羹、肉末、魚湯、新鮮蔬菜水果等；禁辛辣、過熱、過冷、過硬、煎炸粗糙的食物及煙酒，避免機械和化學性刺激，防止損傷食管黏膜。進食時宜細嚼慢咽，注意少量多餐，不宜過飽，進食后不宜立即平臥，以防食物反流刺激食管。鼓勵患者多飲水，增加尿量，使毒素排出體外，注意水、電解質平衡。告知患者每次進食后飲用溫開水，沖洗食管，將黏附于食管上的食物殘渣沖入胃中，保持食管清潔，防止食物在局部殘留，以減輕炎癥及水腫[10]。③口腔護理補償:囑患者保持口腔清潔，每次餐后、睡前用軟毛牙刷刷牙、淡鹽水漱口，以免口腔不潔，加重食管炎癥。④疼痛補償：教會患者分散注意力的方法，如自我放松術、催眠術、聽音樂等，教會患者如何采用穴位按摩緩解疼痛。⑤服用中藥的補償：告知患者服藥前用紗布濾掉藥液中的雜質，以減少對黏膜的刺激。藥液溫度不宜過冷過熱，保持在38～40℃，服藥速度要緩慢、少量含服，患者服藥后平臥1 h以上，延長藥物保留在食管的時間。

1.3.2.3 輔助教育系統(tǒng):輕度依賴患者，病情穩(wěn)定，基本有能力滿足個人自理需求，護士主要起到教育者和康復護士的角色。放射性食管炎是放療的一種副作用，但又是導致患者放棄治療的主要原因。對患者進行健康教育、正確認識放射性食管炎對患者堅持放療尤為重要。每周組織患者及家屬進行放療知識小講座，主要內容為放療治療的必要性、有效性及并發(fā)癥；如何觀察、發(fā)現以及描述癥狀、病情觀察；如何以積極樂觀的心態(tài)對待疾病；并發(fā)放放療知識宣傳手。在其病情穩(wěn)定的情況下，支持其親朋好友來探視，指導家屬給予患者關心、支持，啟發(fā)患者熱愛生活。據患者的具體情況教育患者進行自護，掌握飲食原則及注意事項，耐心準確回答患者提出的問題。放療結束后3個月內繼續(xù)按飲食指導進食，囑患者注意休息，避免重體力勞動，以減少能量消耗。要特別告訴患者復查的具體時間。如出現異常情況須及時與醫(yī)護人員聯系咨詢。

1.4 測評工具

1.4.1 焦慮自評量表(SAS)評分和抑郁自評量表(SDS)評分:為了解患者近1周焦慮、抑郁的自評工具。每個量表分別有20個條目，讓患者根據近1周的感覺來進行評分，依次依照無、有時、經常、持續(xù)的等級分別計為1～4分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分，用粗分×1.25以后取整數部分即為標準分[11]。

1.4.2 自我護理能力:采用自我護理能力測定量表(ESCA) 對患者的自我護理能力進行評價，該量表包括自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平4個因子，下細分為43個條目，采用0～4分評分，總分172分，分值越高，表示自我護理能力越好[12]。

1.4.3 滿意度:通過調查問卷的形式對患者護理滿意度進行調查，分為非常滿意、一般滿意和不滿意3個等級，滿意率以非常滿意+一般滿意計算。

1.4.4 急性放射性食管炎臨床療效:完全緩解：吞咽疼痛及吞咽困難等臨床癥狀及體征消失，急性放射損傷分級達到0級并穩(wěn)定2周以上；緩解：吞咽疼痛/吞咽困難等臨床癥狀及體征基本消失或明顯好轉，穩(wěn)定2周以上；無效：癥狀及體征略有減輕或無改善或加重[13]。

2 結果

2.1 2組患者干預前后SDS及SAS評分比較 干預前2組患者SDS及SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，干預組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后SDS及SAS評分比較 n=40，分，

2.2 2組干預前后自護能力評分比較 干預前2組后自護能力各項評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，干預組各項評分均顯著提高，評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預前后自護能力評分比較 n=40，分，

2.3 2組護理滿意度比較 干預組護理總滿意率為95.0%，對照組為65.0%，2組護理總滿意率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護理滿意度比較 n=40,例(%)

2.4 2組臨床療效比較 干預組有效率為95.0%，對照組為80.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較 n=40,例(%)

3 討論

現代醫(yī)學認為放射性食管炎為非感染性炎癥，是射線引起的食管黏膜反應，一般發(fā)生在療程的第二周后，發(fā)生機制主要是放療導致食管內黏膜充血、細胞腫脹壞死，局部血運障礙，繼而出現進行性纖維化及毛細血管擴張，食管管腔狹窄導致吞咽障礙及出現吞咽疼痛[14]。隨著病情發(fā)展，受損傷黏膜抗病菌能力變差，抵抗力下降，從而繼發(fā)細菌感染。放射性食管炎是胸部放療中常見的并發(fā)癥，處理不好，會給患者精神上的打擊，從而影響放療的持續(xù)性及效果。因此，做好放射性食管炎的護理對患者的生活質量及治療效果起著重要的作用。而對于護理模式的選取是臨床中的重要方面。本研究中的Orem自理模式是在患者需求的基礎上發(fā)展起來的一類指導患者進行自理的護理模式，以自我照顧為中心，最終目標是使個體擔負起自我照顧的責任。強調護士的責任在于增進患者自我護理的主觀能力，調動和激發(fā)患者的主觀能動性而達到增強治療的信心，主動參與治療、護理，從而提升治療效果的目的[15]。

Orem自理模式在放射性食管炎患者中的實踐，通過分析患者的病情，對嚴重食管損傷不能進食者，主動有效地為提供完全性的飲食、心理等治療性自理，滿足了患者的基本生理、心理需求，降低了嚴重食管損傷對患者的應激反應，加強了護患溝通，改善了護患關系，提高了護理質量。部分補償和教育支持系統(tǒng)強調患者的主觀能動性，護士給予患者飲食、心理、社會等方面的健康指導，幫助和鼓勵患者充分發(fā)揮其主觀能動性，從被動接受治療護理轉變?yōu)樽晕易o理。在此過程中患者對自我得到肯定，感受到了生存的意義，并從煩躁、抑郁、消極中擺脫出來，積極配合治療，堅持療程。另外運用Orem自理模式使家屬積極參與到護理中，提高了護理效果和護理質量。

五行音樂療法是中醫(yī)心理療法的重要組成部分，中醫(yī)理論認為，“喜傷心，憂傷肺，怒傷肝，思傷脾，恐傷腎”，說明情志變動可以損傷內臟，導致臟腑功能進一步紊亂，使機體免疫功能降低，從而加重放射性食管炎的發(fā)展或不利于康復。放射性食管炎患者悲觀抑郁，肺氣虧虛或肝氣郁結型，悲哀在五行中屬金，商為秋音屬金主收，曲風高亢悲壯，鏗鏘熊偉，傳達出初秋清涼的感受，能調和肺氣的宣發(fā)、肅降，補心平肺，促進氣機的內收，兼有保腎抑肝的作用。人們在痛苦抑郁的情況下聽商調音樂，能夠發(fā)泄心頭的苦悶及情感，從而放松心情，擺脫悲痛，振奮精神。絕望在五行中屬“水”，羽調，為冬音，屬水，主藏，曲調深沉、流暢，能促進全身氣機的潛降，助肝陰、制心火的功效，有利水滋陰、寧心降火的功能，對于絕望的患者有能釋放內心的苦痛，能緩和、制約、克制煩躁情緒，重新喚起對美好未來的希望的作用。

中醫(yī)學認為，放射線為火熱毒邪，放療患者長期、多次接受照射，導致氣陰兩傷，食管失于濡潤，胃失和降。應用滋陰解毒中藥配合放療可提高食管黏膜抗輻射能力，減輕放療的局部癥狀，并且對患者的其他全身伴隨癥狀也有一定的改善作用。配合按摩等，有助于調和氣血，舒暢氣機，減輕疼痛及負性心理。因此，我們在Orem自理模式中適當的引用中醫(yī)護理措施，有助于患者重建心理認知結構，緩解負性情緒，提高機體免疫例，從而提高了患者治療依從性。

“生物-心理-社會”醫(yī)學模式發(fā)展推動了護理模式的轉變，使得護理工作由“以疾病為中心”轉向“以患者為中心”。2010年衛(wèi)生部在全國范圍開展優(yōu)質護理示范工程，我們將Orem自理模式模式的理念應用到護理的實際工作中，在實踐中注重患者的生理、心理、社會等方面的資料收集、整理及分析，詳細了解患者的病情及個性化需求，制訂詳細的護理計劃，注意在實施過程中針對患者的實際情況進行細節(jié)方面的調整。整個護理過程處處體現了“以患者為中心”，重視人文關懷，有效的提高了患者對護理的滿意度。

Orem自理模式對護士的理論知識水平、服務理念與職業(yè)素養(yǎng)都有很高要求，豐富了護士職業(yè)內涵。Orem自理護理模式要求全面對放射性食管炎患者評估患者病情并制訂個體化護理計劃，并在護理實踐中靈活運用三種護理方式。這要求護理人員不僅熟悉護理常規(guī)，更要有良好的溝通技巧和專科技能，有助于激勵護士對護理工作進行研究、思考和探索[16]。此外，在患者完全依賴和重度依賴階段，護理人員發(fā)揮護士專科護理技能，滿足患者生存、生理需要，同時指導家屬對患者生活照顧的注意事項；在部分補償和支持一教育系統(tǒng)階段將掌握的有關知識用于對患者提供幫助、指導、教育，這個過程使護士的責任心得到升華，業(yè)務水平得到提高，豐富了護士職業(yè)內涵。。

本研究通過對44例放射性食管炎患者運用Orem自理護理模式進行干預，患者SAS、SDA評分明顯降低，負性情緒明顯改善；生活自理能力評分得到提高，同時患者對護理的滿意度也提高，進而臨床療效得到提高，與常規(guī)護理比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，我們認為Orem自理護理有助于提高臨床治療效果，密切護患關系，提高護理質量及患者生活質量，將有廣闊的應用前景。

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R 473.6

A

1002-7386(2017)21-3340-05

2017-05-08)

項目來源：新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項目計劃(編號：201191251)

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