經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)在卵圓孔未閉合并偏頭痛患者篩查及封堵術(shù)療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

馬利+王娟娟+劉瑩瑩

[摘要] 目的 觀察經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)在卵圓孔未閉（PFO）合并偏頭痛患者篩查價(jià)值及封堵PFO后的療效。 方法 選取2016年1～12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的偏頭痛患者80例為偏頭痛組，其中先兆偏頭痛（MA）51例，非先兆偏頭痛（MO）29例，另選擇同期于健康體檢的30名健康者作為對(duì)照組，兩組均行TCD發(fā)泡試驗(yàn)；偏頭痛組行食道超聲心動(dòng)圖、頭部CT檢查。對(duì)確診為卵圓孔未閉且同意封堵治療的患者經(jīng)皮穿刺介入封堵治療，在封堵術(shù)后1、3個(gè)月行TCD發(fā)泡試驗(yàn)及常規(guī)經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖及頭部CT檢查，以觀察封堵術(shù)療效。 結(jié)果 偏頭痛組TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢測(cè)37例存在右向左分流，且經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)存在卵圓孔未閉，其中Ⅱ級(jí)患者13例，Ⅲ級(jí)患者19例，Ⅳ級(jí)患者5例；對(duì)照組中Ⅱ級(jí)患者5例，Ⅲ級(jí)患者2例，無(wú)Ⅳ級(jí)患者，兩組RLS分流情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。20例患者（MA患者13例，MO患者7例）接受介入封堵治療，手術(shù)成功，12例患者術(shù)后偏頭痛癥狀消失，5例患者癥狀明顯改善，3例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)TCD發(fā)泡試驗(yàn)仍提示存在右向左分流，但偏頭痛癥狀較術(shù)前明顯減少，其中2例患者僅在Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)癥狀，1例患者手術(shù)前后均為Ⅳ級(jí)。所有患者復(fù)查頭部CT檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死病灶。 結(jié)論 介入封堵治療可明顯改善PFO合并偏頭痛患者的癥狀，TCD發(fā)泡試驗(yàn)在卵圓孔未閉合并偏頭痛患者篩查及療效評(píng)估中的具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)顱多普勒；發(fā)泡試驗(yàn)；偏頭痛；卵圓孔未閉；介入封堵治療

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（a）-0127-04

[Abstract] Objective To analyze the application value of TCD foam test in screening and curative effect evaluation of migraine patients with patent foramen ovale. Methods From January to December 2016， in Yan'an University Affiliated Hospital， 80 migraine patients were selected as the MA group， there were 51 patients of migraine aura （MA）， 29 patients of migraine aura （MO），30 healthy persons carried physical examination were selected as control group， TCD foaming test was carried in both two groups， and the MA group was given the esophagus echocardiography， head CT examination in addition， the percutaneous puncture in sealing treatment was carried among patients who diagnosed as patent foramen ovale and agreed to percutaneous puncture seal treatment， and the effect of intervention plugging treatment was observed by TCD foaming test， conventional chest cardiac echocardiography， head CT examination 1 and 3 months postoperative. Results TCD foaming test showed that， there were 37 patients with right-to-left shunt in the MA group， and they were confirmed by the esophagus echocardiography， including 13 cases were grade Ⅱ， 19 cases were grade Ⅲ， and 15 cases were grade Ⅳ； in control group， 5 cases were grade Ⅱ， 2 cases were grade Ⅲ， and no grade Ⅳ case， RLS shunt situation of two groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 20 patients （13 patients with MA， 7 patients with MO） were given the intervention plugging treatment，and the operation of all patients were successful， postoperative migraine symptoms of 12 patients were disappeared， and symptoms of 5 patients were improved， TCD foaming test showed that 3 patients were still with right-to-left shunt 3 months postoperative， but migraine symptoms of patients decreased significantly compared with before the treatment， but symptoms of 2 patients recovered after Valsalva action， 1 patient was grade Ⅳ before and after surgery. Head CT examination showed that no new infarction lesions was found. Conclusion Intervention plugging treatment can obviously improve the symptoms of patent foramen ovale patients combined with migraine， TCD foam test has important application value in screening and curative effect evaluation in migraine patients combined with migraine， and it is worthy of clinical popularization and application.endprint

[Key words] Transcranial doppler； Foam test； Migraine； Patent foramen ovale； Intervention plugging treatment

偏頭痛是一種臨床上較為常見(jiàn)的原發(fā)性、慢性頭痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球偏頭痛發(fā)病率約為11%，其中，男女發(fā)病率比例約為1∶3[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，約有17.6%的女性，5.7%的男性平均每年至少發(fā)作1次偏頭痛[2]。偏頭痛有很高的致殘率，但其致病機(jī)制目前尚不十分清楚。神經(jīng)源性炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可促進(jìn)神經(jīng)肽類物質(zhì)的釋放，這些活性物質(zhì)作用于鄰近腦血管壁后可引起神經(jīng)源性炎癥，如血漿蛋白外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒和神經(jīng)源性血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致偏頭痛的產(chǎn)生。近年來(lái)，偏頭痛與心臟右向左分流（RLS）的關(guān)系越來(lái)越受到關(guān)注[3-6]。目前，偏頭痛與RLS關(guān)系的研究多采用經(jīng)食道超聲心動(dòng)的方法或經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡實(shí)驗(yàn)。本研究以偏頭痛患者為研究對(duì)象，觀察TCD發(fā)泡試驗(yàn)在卵圓孔未閉（PFO）合并偏頭痛患者篩查作用及封堵PFO后的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的偏頭痛患者80例為偏頭痛組，其中先兆偏頭痛（MA）51例，非先兆偏頭痛（MO）29例，所有患者均行TCD發(fā)泡試驗(yàn)、食道超聲心動(dòng)圖、頭部CT檢查。對(duì)確診為卵圓孔未閉且同意封堵治療的患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺介入封堵治療。其中男47例，女33例，年齡18～53歲，平均（39.24±9.51）歲，偏頭痛病程2個(gè)月～3年，平均（5.68±1.22）個(gè)月。選擇同期我院收治的30例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男15例，女15例，年齡18～55歲，平均（35.87±8.22）歲。排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦出血 、腦腫瘤 、嚴(yán)重的顱內(nèi)外血管狹窄等。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，并自愿參與本次研究，且本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

偏頭痛患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～60歲；③自愿參與本實(shí)驗(yàn)并能配合驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵圓孔未閉封堵術(shù)禁忌者；②妊娠、哺乳期患者；③合并感染性疾病、神經(jīng)變性疾病、心血管疾病等患者；④存在精神、心理性疾病無(wú)法配合者；⑤語(yǔ)言溝通障礙的患者。

1.3 TCD發(fā)泡試驗(yàn)方法

TCD發(fā)泡試驗(yàn)方法的具體操作方法：檢查前指導(dǎo)患者練習(xí)Valsalva動(dòng)作，患者仰臥于檢查床上，在肘靜脈留置三通管，連接三通管。準(zhǔn)備2支10 mL注射器，將其中1注射器注入生理鹽水8 mL后安裝在三通管的一端，回抽1 mL患者的血液；將另1支注射器中注入1 mL空氣并安裝在三通管的另一端。將生理鹽水在2支注射器間快速來(lái)回反復(fù)推注，使空氣、生理鹽水及血液充分混合后成為激活的生理鹽水。在患者平靜呼吸時(shí)，將制作好的激活生理鹽水快速注入患者推注進(jìn)入患者體內(nèi)，囑患者做Valsalva動(dòng)作第2次將制作好的激活生理鹽水快速注入患者推注進(jìn)入患者體內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的單側(cè)大腦中動(dòng)脈，記錄微氣泡情況。根據(jù)1999年威尼斯會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行RLS分流量分級(jí)，根據(jù)微氣泡栓子信號(hào)對(duì)分流量分為4個(gè)級(jí)別：Ⅰ級(jí)為無(wú)微泡；Ⅱ級(jí)為1～10個(gè)微泡；Ⅲ級(jí)為大于10個(gè)微泡但未形成雨簾；Ⅳ級(jí)為雨簾狀。Ⅰ級(jí)為無(wú)分流；Ⅱ～Ⅲ級(jí)為小量分流；Ⅳ級(jí)為大量分流。操作者為1名專門培訓(xùn)過(guò)的TCD醫(yī)師。對(duì)分流量為2～4級(jí)患者行心臟超聲及心臟超聲發(fā)泡試驗(yàn)檢查。所有患者的TCD發(fā)泡試驗(yàn)均經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練。

1.4 治療方法

確診為卵圓孔未閉且同意封堵治療的患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺介入封堵治療，手術(shù)由我院心外科醫(yī)師實(shí)施，患者麻醉后，于右側(cè)股靜脈穿刺后將6F右心導(dǎo)管及導(dǎo)引鋼絲于右心房，經(jīng)卵圓孔將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送入左心房及左上肺靜脈更換加硬導(dǎo)絲后，將輸送長(zhǎng)鞘自下腔靜脈、右心未閉卵圓送入到左心房，再經(jīng)輸送鞘管送入房間隔缺損封堵器（北京華醫(yī)圣杰公司）進(jìn)行封堵治療。使用胸超聲判斷封堵器位置良好、穩(wěn)定固定且未影響心瓣膜功能后，釋放封堵器。術(shù)后患者每日連續(xù)口服阿司匹林100 mg/次，1次/d（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）。

1.5 觀察指標(biāo)

所有研究對(duì)象均行TCD發(fā)泡試驗(yàn)，比較偏頭痛患者及健康對(duì)照者卵圓孔未閉的發(fā)生率及RLS分流患者的分流情況；封堵術(shù)后1、3個(gè)月行TCD發(fā)泡試驗(yàn)、食道超聲心動(dòng)圖、頭部CT檢查，以觀察封堵術(shù)療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TCD發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果比較

80例偏頭痛患者中，37例患者（46.25%）TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢測(cè)提示心臟存在右向左分流，且經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)存在卵圓孔未閉；30例對(duì)照組中23例患者心臟未發(fā)生分流現(xiàn)象，7例（23.33%）患者存在卵圓孔未閉，均為小量分流。偏頭痛組RLS分流情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 介入封堵治療效果

37例卵圓孔未閉合并偏頭痛患者中，20例患者接受了介入封堵治療，其中MA患者13例，MO患者7例，手術(shù)成功，14例患者術(shù)后偏頭痛癥狀消失，5例患者癥狀明顯改善。

2.3 隨訪結(jié)果

3例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)TCD發(fā)泡試驗(yàn)仍提示存在右向左分流，但偏頭痛癥狀較術(shù)前明顯減少，其中2例患者僅在Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)癥狀，1例患者手術(shù)前后均為Ⅳ級(jí)。所有患者頭部CT檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死病灶。endprint

3 討論

偏頭痛是一種常見(jiàn)的原發(fā)性神經(jīng)血管性疾病，發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前越來(lái)越多的研究表明，卵圓孔未閉造成的心臟右向左分流與偏頭痛有關(guān)[7-10]，卵圓孔未閉引起偏頭痛的機(jī)制尚不十分清楚，考慮主要有以下幾個(gè)方面[11-12]：①原本沉積在肺內(nèi)的微血栓可以通過(guò)卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)或腦血管中，從而引起頭痛的發(fā)生；②由于卵圓孔未閉，右向左分流，自右心的血液未經(jīng)過(guò)肺循環(huán)的充分氧合，由異常的血流通道直接進(jìn)入左心的現(xiàn)象，使血液循環(huán)中血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺，外周5-羥色胺大部分貯存在血小板致密顆粒內(nèi)，當(dāng)血小板被激活后釋放5-羥色胺進(jìn)入血漿，不僅可以直接作用于血管引起血管收縮，而且可以通過(guò)增加去甲腎上腺素使血管收縮，引起先兆期血管痙攣收縮，繼而促進(jìn)5-羥色胺代謝為5-羥吲哚乙酸后經(jīng)尿液排出體外，使血漿5-羥色胺水平一過(guò)性升高后又快速下降，引起皮質(zhì)血管反跳性擴(kuò)張及偏頭痛發(fā)作期血管擴(kuò)張性頭痛；③卵圓孔未閉的右向左分流引起皮質(zhì)傳播性抑制（CSD），皮質(zhì)傳播性抑制可由皮質(zhì)急性缺血或外傷所致，亦可由微栓子栓塞引起。診斷卵圓孔未閉的方法有TCD發(fā)泡試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）、CT、MRI等，TEE被認(rèn)為是診斷卵圓孔未閉較為常用的方法，但TEE需要食管插管，為侵入性操作，且插管過(guò)程較為痛苦，少數(shù)患者不能耐受插管或插管失敗，同時(shí)TEE檢查過(guò)程中不能正常完成Valsalva動(dòng)作，從而降低了陽(yáng)性率，因此TEE未得到廣泛應(yīng)用。

TCD發(fā)泡試驗(yàn)利用經(jīng)顱多普勒超聲的鹽水激發(fā)試驗(yàn)方法，可診斷心臟卵圓孔未閉造成的右向左分流，可以檢測(cè)腦微栓子信號(hào)。趙靜等[13]發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者心臟RLS發(fā)生率顯著升高，然而頭痛嚴(yán)重程度與分流量無(wú)顯著相關(guān)。在本研究中，80例偏頭痛患者中，均采用TCD發(fā)泡試驗(yàn)進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示37例患者存在右向左分流，且經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)存在卵圓孔未閉，與30名健康對(duì)照者的TCD發(fā)泡試驗(yàn)的檢查結(jié)果比較，偏頭痛患者的RLS分流量分級(jí)明顯高于健康對(duì)照者，差異顯著（P < 0.05）。可見(jiàn)，偏頭痛患者進(jìn)行TCD發(fā)泡試驗(yàn)檢查可明確患者是否存在右向左分流，進(jìn)一步驗(yàn)證了卵圓孔未閉與偏頭痛之間存在相關(guān)性，與既往的研究[14-16]結(jié)果一致。同時(shí)本研究結(jié)果還提示，TCD發(fā)泡試驗(yàn)可評(píng)估偏頭痛患者的分流情況，對(duì)于患者的手術(shù)療效及預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值。

偏頭痛治療的目的是緩解疼痛及其伴隨癥狀，阻止其進(jìn)一步發(fā)展，使患者盡快恢復(fù)正常，同時(shí)減少?gòu)?fù)發(fā)，關(guān)于急性發(fā)作患者，臨床上常常采用非甾體類抗炎藥物、精神安定劑或止吐藥抗組胺藥、巴比妥酸鹽以及阿片類藥物等藥物治療，然而由于大多數(shù)偏頭痛患者都伴有右向左分流且癥狀嚴(yán)重，對(duì)于這類患者采用給予卵圓孔未閉封堵術(shù)治療可以減輕頭痛癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量有積極的作用[17-20]。在本研究中，20例患者接受介入封堵術(shù)治療，其中12例患者術(shù)后偏頭痛癥狀消失，5例患者癥狀明顯改善。術(shù)后采用TCD發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行療效評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅3例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)TCD發(fā)泡試驗(yàn)仍提示存在右向左分流，但偏頭痛癥狀較術(shù)前明顯減少，其中2例患者僅在Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)癥狀，1例患者手術(shù)前后均為Ⅳ級(jí)。復(fù)查頭部CT檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死病灶。進(jìn)一步印證了卵圓孔未閉封堵術(shù)可有效改善偏頭痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量[21-22]這一結(jié)論。

綜上所述，本文結(jié)果提示，介入封堵治療可明顯改善卵圓孔未閉合并偏頭痛患者的癥狀，TCD發(fā)泡試驗(yàn)在卵圓孔未閉合并偏頭痛患者篩查及療效評(píng)估中的具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-06-02 本文編輯：蘇 暢）endprint