“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)” 保障藥品供應(yīng)

改革要兼顧短期和長(zhǎng)期目標(biāo)

國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會(huì)委員、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立：

劉遠(yuǎn)立

藥品供應(yīng)保障是流通領(lǐng)域的深層次改革。醫(yī)藥分開(kāi)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)和藥都是一個(gè)戰(zhàn)壕的“戰(zhàn)友”，現(xiàn)在要把兩者的利益分開(kāi)但業(yè)務(wù)不分開(kāi)，怎么做還需要摸索。任何一項(xiàng)改革都是破壞舊生態(tài)和重建新生態(tài)的過(guò)程，所以改革既有短期效應(yīng)，也有長(zhǎng)期效應(yīng)，永遠(yuǎn)是動(dòng)態(tài)調(diào)整的過(guò)程。藥品行業(yè)涉及諸多利益方，政策動(dòng)態(tài)調(diào)整尤為必要。

每一項(xiàng)政策有多重目標(biāo)，藥物政策也不例外，短期內(nèi)政策目標(biāo)是控費(fèi)，但是控費(fèi)措施到一定程度，可能會(huì)阻礙創(chuàng)新，群眾希望醫(yī)藥能夠持續(xù)創(chuàng)新，所以，鼓勵(lì)創(chuàng)新是藥物政策的另一個(gè)重要目標(biāo)，兩個(gè)目標(biāo)之間的矛盾怎樣進(jìn)行調(diào)整？這就需要行業(yè)內(nèi)各方協(xié)調(diào)發(fā)力，重建良好的行業(yè)生態(tài)。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委藥政司藥品供應(yīng)管理處處長(zhǎng)戚暢：

戚 暢

多年來(lái)，藥品價(jià)格一直在下降，降幅也很大，但降價(jià)之后的費(fèi)用哪去了？藥品反復(fù)降價(jià)，綜合改革一定要跟上，降下來(lái)的費(fèi)用要用來(lái)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

藥品價(jià)格存在虛高的問(wèn)題，但也存在因藥價(jià)過(guò)低造成的藥品短缺問(wèn)題，所以在改革過(guò)程中，要做好藥品供應(yīng)保障工作，就要把特殊情況都考慮進(jìn)去。對(duì)于前端藥品的供應(yīng)和采購(gòu)工作，醫(yī)保要做一些前瞻性的思考和研究，以做出相應(yīng)的調(diào)整和完善；對(duì)于短缺藥品，要從全鏈條建立一整套機(jī)制，未來(lái)，這套機(jī)制也可以推廣到藥品總體供應(yīng)保障和機(jī)制優(yōu)化和完善上來(lái)。

做好藥品供應(yīng)保障要充分運(yùn)用好信息化平臺(tái)，相關(guān)平臺(tái)建設(shè)工作從“十二五”期間就已經(jīng)開(kāi)始了，進(jìn)入“十三五”期間，平臺(tái)建設(shè)開(kāi)始逐步發(fā)力，硬件建設(shè)和數(shù)據(jù)收集工作已經(jīng)基本完成，接下來(lái)的工作主要是推進(jìn)數(shù)據(jù)的深度應(yīng)用。

此外，藥學(xué)人才隊(duì)伍和能力建設(shè)也是加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。目前，我國(guó)藥學(xué)人員的數(shù)量嚴(yán)重不足，學(xué)歷教育有待提高，尤其基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，平均只有一名藥學(xué)人員，而且不一定是藥學(xué)專業(yè)。隨著取消藥品加成的改革推進(jìn)，藥學(xué)人員未來(lái)的地位和發(fā)展可能還會(huì)受到?jīng)_擊，應(yīng)該堅(jiān)定地保護(hù)好這支隊(duì)伍。應(yīng)加快推進(jìn)《藥師法》立法，盡快實(shí)現(xiàn)藥事服務(wù)費(fèi)落地，在醫(yī)院內(nèi)建立總藥師制度。依靠臨床藥師開(kāi)展藥品臨床綜合評(píng)價(jià)工作，并在將來(lái)應(yīng)用到藥品目錄的遴選、結(jié)構(gòu)調(diào)整、資源配置等領(lǐng)域，這是一項(xiàng)能夠?qū)φ哐芯科鸬街涡宰饔玫墓ぷ鳌?/p>

醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)為醫(yī)藥分工協(xié)作

北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波：

鐘東波

北京醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的實(shí)施范圍涵蓋該市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括軍隊(duì)、武警、中央企業(yè)所屬醫(yī)院。改革的核心政策有3項(xiàng)，一是取消藥品加成，同時(shí)取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)；二是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，選擇覆蓋面廣、價(jià)格矛盾突出的項(xiàng)目，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；三是作為改革的核心設(shè)計(jì)，分級(jí)分檔設(shè)立醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保實(shí)行差異化定額報(bào)銷，以此推進(jìn)分級(jí)診療。同時(shí)，推進(jìn)藥品陽(yáng)光采購(gòu)，為改革騰出空間，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償提供支持。

北京的改革主要特點(diǎn)是保障到位，并沒(méi)有要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行消化，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，財(cái)務(wù)變化是一瞬間的事情，但管理能力的改進(jìn)卻不是一蹴而就的，如果不給予充分的保障，醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消的藥品加成一定會(huì)尋找其他替代途徑消化，這樣就會(huì)加劇耗材的壓力，所以，北京市采用醫(yī)保的辦法來(lái)進(jìn)行保障。

新政實(shí)施兩個(gè)月以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求藥品收入的逐利機(jī)制被徹底破除，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可置換原來(lái)的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和藥品加成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可支配收入增加10.1%。藥占比有所下降，收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，陽(yáng)光采購(gòu)達(dá)到預(yù)期效果，比計(jì)劃降低8.1%左右，預(yù)計(jì)年節(jié)約藥品費(fèi)用達(dá)到30億元。

通過(guò)有針對(duì)性的醫(yī)療保障和救助措施，醫(yī)保患者就醫(yī)，不管門(mén)診和住院費(fèi)用都有所下降，醫(yī)療救助的保障程度提高了。

分級(jí)診療效果明顯，經(jīng)過(guò)差異化補(bǔ)償之后，三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)基本穩(wěn)定，或略有上漲，普通門(mén)診明顯下降，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診上漲很快，專家號(hào)下降，北京就診結(jié)構(gòu)出現(xiàn)優(yōu)化，外地人到北京掛專家號(hào)難的情況有所改善。

目前，社會(huì)各方面反映非常平穩(wěn)，社會(huì)的支持度也在逐步上升。下一步，北京醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革的工作計(jì)劃是進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)運(yùn)行情況，包括改革對(duì)老百姓、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生收入以及醫(yī)保的影響，進(jìn)一步加大醫(yī)藥費(fèi)用和成本控制，釋放改革紅利，利用分級(jí)診療效果，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確功能定位，強(qiáng)化核心職能，謀劃做好下一步改革的政策工作。

福建省醫(yī)保辦處長(zhǎng)張煊華：

張煊華

沒(méi)有合理的管理體制就難以形成科學(xué)的管理機(jī)制，一些頂層設(shè)計(jì)也很難貫徹下去，福建省在借鑒和總結(jié)三明經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展醫(yī)保管理體制改革，明確醫(yī)保職責(zé)定位，統(tǒng)一此前分散在13個(gè)部門(mén)的醫(yī)保相關(guān)職能。

當(dāng)前醫(yī)保組織管理存在幾個(gè)問(wèn)題，一是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”聯(lián)不上動(dòng)不了，主要原因是醫(yī)保的基礎(chǔ)作用發(fā)揮不好；二是九龍治水，目前醫(yī)保的職能包括藥價(jià)分散在各個(gè)部門(mén)，這些部門(mén)有必要進(jìn)行整合，沒(méi)有整合的話就會(huì)存在制度碎片化和只能分散化的問(wèn)題；三是醫(yī)保職責(zé)定位不清，職責(zé)不明。

為了解決上述幾個(gè)問(wèn)題，福建省采取的方法第一個(gè)就是把有關(guān)醫(yī)保的“藥、價(jià)、保”三要素職能全部歸類整合到新成立的醫(yī)保辦；第二建立起調(diào)控和激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的節(jié)約運(yùn)行模式，改變醫(yī)保支付的制度和辦法，形成激勵(lì)醫(yī)院的運(yùn)行管理模式；第三要糾正醫(yī)生不正確行為，特別是過(guò)度檢查、過(guò)度用藥問(wèn)題，要堅(jiān)持對(duì)的，而不是堅(jiān)持貴的。

福建省醫(yī)療保障基金管理委員會(huì)下設(shè)辦公室雖然掛在福建省財(cái)政廳，但是完全獨(dú)立運(yùn)作的政府管理部門(mén)，下設(shè)3個(gè)處室、3個(gè)中心，主要職能涵蓋醫(yī)保基金管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、藥品醫(yī)療器械采購(gòu)管理。該辦公室電子結(jié)算中心最為關(guān)鍵的職能，是承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品貨款的統(tǒng)一結(jié)算。醫(yī)保辦成立后，首先開(kāi)展的是以醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)工作，不再進(jìn)行藥品招標(biāo)采購(gòu)，而是建立開(kāi)放的動(dòng)態(tài)采購(gòu)體系；制定醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，調(diào)整醫(yī)保基金和參保人員的利益關(guān)系，以此引導(dǎo)臨床合理用藥。同時(shí)設(shè)立醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)，對(duì)醫(yī)生處方行為進(jìn)行監(jiān)控，若有損害老百姓利益和基金安全的行為，則停止醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)。

江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委主任林楓：

林 楓

醫(yī)藥衛(wèi)生綜合改革的重點(diǎn)任務(wù)之一是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，建立激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制。取消藥品加成后，患者對(duì)藥品價(jià)格的敏感性下降，產(chǎn)生更多使用藥品的動(dòng)力，最終可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院藥品使用量上升、醫(yī)療費(fèi)用上升。因此，取消藥品加成全面推開(kāi)后，綜合改革措施必須跟進(jìn)。

實(shí)施宏觀的醫(yī)療費(fèi)用控制，控制醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)是減少不必要的醫(yī)療行為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的空間同樣應(yīng)該主要來(lái)自于減少不必要的醫(yī)療行為。

醫(yī)藥價(jià)格綜合改革要實(shí)行總量控制，對(duì)藥價(jià)進(jìn)行總量控制下的結(jié)構(gòu)性動(dòng)態(tài)調(diào)整，變消極的零差率政策為積極的零差率政策，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低檢查價(jià)格按病種收付費(fèi)。

醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)際上是建立醫(yī)和藥分工合作機(jī)制，藥品價(jià)格有發(fā)改委指導(dǎo)價(jià)，醫(yī)保部門(mén)的醫(yī)保價(jià)，衛(wèi)生部門(mén)的招標(biāo)采購(gòu)價(jià)和醫(yī)院的價(jià)格，這4個(gè)價(jià)格存在是合理的，每一個(gè)部門(mén)都要負(fù)起責(zé)任來(lái)，4個(gè)價(jià)格放在一個(gè)透明的平臺(tái)上，慢慢形成一個(gè)價(jià)格。零差率和藥品成本該如何消化？應(yīng)該把內(nèi)部供應(yīng)鏈和外部供應(yīng)鏈聯(lián)合在一起，成為整體供應(yīng)鏈，這樣就可以做到零庫(kù)存，零成本和零差率的配套，要強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理職責(zé)。

醫(yī)保方必須有所作為，通過(guò)支付制度設(shè)計(jì)調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，使供方主動(dòng)改變醫(yī)療行為，讓需方得到應(yīng)有的服務(wù)，取得共贏的效果。什么樣的醫(yī)保支付方式最好？那就是在總額預(yù)算的大原則下，對(duì)基層和門(mén)診患者、住院患者分別實(shí)行按人頭和按病種點(diǎn)數(shù)法。

同時(shí)注重發(fā)揮全科醫(yī)生的健康守門(mén)人作用，如果全科醫(yī)生工作不到位，醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)性可能會(huì)遇到新的問(wèn)題。

藥品采購(gòu)要突破碎片化

上海市醫(yī)保辦公室副處長(zhǎng)龔波：

龔 波

作為此前全國(guó)唯一一個(gè)由醫(yī)保部門(mén)主導(dǎo)藥品采購(gòu)的省份，上海市堅(jiān)持臨床用量大、使用面廣、競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)、原研藥份額較低等原則遴選帶量采購(gòu)品種，完成了前兩批9種藥品的集中帶量采購(gòu)。盡管在確定具體品種時(shí)煞費(fèi)苦心，但在操作中，生產(chǎn)企業(yè)因擔(dān)心實(shí)際銷量的下降、對(duì)全國(guó)市場(chǎng)價(jià)格的影響等，對(duì)藥品帶量采購(gòu)工作并不積極。

隨著仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作的推進(jìn)，上海市今年全面推進(jìn)帶量采購(gòu)時(shí)，將優(yōu)先選擇有關(guān)部門(mén)公布的參比制劑目錄內(nèi)的產(chǎn)品開(kāi)展，每個(gè)品種只中標(biāo)一家生產(chǎn)企業(yè)，但會(huì)剔除用量小、短缺藥、急搶救藥、定點(diǎn)生產(chǎn)等品種。考慮到尚沒(méi)有仿制藥通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，這部分產(chǎn)品將給醫(yī)院保留采購(gòu)其他企業(yè)產(chǎn)品的資格，但必須保證50%的采購(gòu)量來(lái)自中標(biāo)產(chǎn)品。上海市將借助完善的信息化監(jiān)管系統(tǒng)，監(jiān)控臨床醫(yī)生處方行為，對(duì)帶量采購(gòu)中標(biāo)產(chǎn)品使用量下降明顯的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)和約談，保證藥品帶量采購(gòu)實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的效果。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心主任陳昊：

陳 昊

從表面來(lái)看，藥品零差率實(shí)現(xiàn)了一定程度的醫(yī)藥分開(kāi)，一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸采取了供應(yīng)鏈服務(wù)延伸的形式來(lái)化解零差率帶來(lái)的問(wèn)題，逐步顯現(xiàn)出醫(yī)藥分開(kāi)的前景，藥房托管也在物理形態(tài)上實(shí)現(xiàn)了分離，這都是為未來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)做的鋪墊。這種情況下就暴露出一個(gè)問(wèn)題，在當(dāng)前的藥品集中采購(gòu)工作中，省級(jí)和市級(jí)采購(gòu)政策的目標(biāo)不一致，導(dǎo)致采購(gòu)執(zhí)行層面的政策變得更加碎片化。通過(guò)對(duì)2015年江蘇省各地市藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，完全重合的品種數(shù)占比只有13%，這么低的重合度恰恰是省級(jí)和市級(jí)兩種采購(gòu)政策目標(biāo)不一致的結(jié)果。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，保障藥品供應(yīng)，要抓住有限的時(shí)間窗口及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，重構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。把保供應(yīng)、促可及、防短缺作為集中采購(gòu)的重要目標(biāo)。在采購(gòu)過(guò)程中，以保供應(yīng)促可及為基礎(chǔ)追求合理的降價(jià)，而不是把大的降幅作為政策的最終目標(biāo)。

信息化的介入和管理工具的提升，使帶量采購(gòu)成為可能。通過(guò)合并品規(guī)目錄、簡(jiǎn)化劑型，實(shí)現(xiàn)訂單合并，換取供應(yīng)廠家降價(jià)意愿。信息化的介入也實(shí)現(xiàn)了價(jià)格信息的低成本獲取，任何一個(gè)真實(shí)發(fā)生的價(jià)格都能被采集。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥的應(yīng)用，還可以優(yōu)化壓縮供應(yīng)鏈獲得降價(jià)的空間。政府主導(dǎo)的GPO可以實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)成本的降低，但過(guò)去醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)承擔(dān)著供應(yīng)保障任務(wù)，也將逐漸被省級(jí)采購(gòu)和地市級(jí)采購(gòu)所取代，應(yīng)更加注重用藥銜接和保障問(wèn)題。

河南省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張連仲：

張連仲

取消藥品加成后，公立醫(yī)院怎么維持效益，使醫(yī)院不受到損失和影響，可以不可以采取藥房托管？或者從藥房角度對(duì)公司進(jìn)行議價(jià)？河南省人民醫(yī)院正在對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)研，專門(mén)成立了由藥學(xué)部、財(cái)務(wù)部、運(yùn)營(yíng)管理部等部門(mén)組成的工作小組，今后的路要怎么走，這取決于國(guó)家政策指導(dǎo)，所以，對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，緊跟國(guó)家政策，制定相應(yīng)的制度和要求非常必要。

山東省衛(wèi)生計(jì)生委藥政處副處長(zhǎng)亓玢：

取消藥品加成后，二次議價(jià)的積極性并不是很高，所以GPO的存在是有必要的，但是歸根到底還是議價(jià)主體的問(wèn)題，從理論上講，誰(shuí)采購(gòu)誰(shuí)支付，是掏錢(qián)誰(shuí)漲價(jià)，誰(shuí)點(diǎn)菜誰(shuí)買(mǎi)單，所以，一定要讓醫(yī)保替患者發(fā)揮議價(jià)作用，不是單單把議價(jià)環(huán)節(jié)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的前提下，進(jìn)行帶量采購(gòu)或者聯(lián)合采購(gòu)。

云南省衛(wèi)生計(jì)生委藥政處副處長(zhǎng)黃寧：

省級(jí)采購(gòu)部門(mén)的采購(gòu)價(jià)格往往比地市采購(gòu)價(jià)格貴，存在價(jià)格差，這個(gè)難題需要解決。