高位單孔顱骨鉆孔聯合口服阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的臨床療效分析

●辛偉 何金吉 李文宇 信曉燕

高位單孔顱骨鉆孔聯合口服阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的臨床療效分析

●辛偉 何金吉 李文宇 信曉燕

目的：探討高位單孔顱骨鉆孔引流術聯合口服阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的臨床療效。方法：將我院自2013年3月至2016年12月收住的120 例慢性硬膜下血腫患者均分為兩組，各 60 例。2013 年 3月至 2015 年1 月入院的為對照組，給予顱骨鉆孔引流術治療。2015 年 1月至 2016 年 12 月入院的為觀察組，給予高位單孔顱骨鉆孔引流術加口服阿托伐他汀鈣治療。對比兩組臨床療效、手術時間、住院時間、癥狀消失時間、治療后日常生活自理能力(ADL)評分、并發癥發生率及術后復發率。結果：觀察組治療有效率為 96.8%，明顯高于對照組的 81.9%（P＜0.05）。治療前，兩組 ADL評分對比無統計學意義（P＞0．05）；治療后，兩組 ADL評分均明顯改善，且觀察組明顯優于對照組（P＜0.05）。觀察組癥狀消失時間明顯短于對照組（P＜0.05）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。結論：高位單孔顱骨鉆孔引流術加口服阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的療效顯著，安全性較高，復發率低，適合推廣應用。

高位單孔顱骨鉆孔；阿托伐他汀；慢性硬膜下血腫

硬膜下血腫為一種臨床常見的、多發的、需行手術治療的神經外科疾病，其發病率占創傷性顱內血腫的 50%左右，常合并有腦內血腫或腦實質損傷發生。即使急性期給予手術治療，死亡率仍達 50%以上。而慢性硬腦膜下血腫占顱內血腫10%左右，高齡者好發，多與患者頭外傷相關，是神經外科最常見的疾病之一[1，2]。CSDH 患者由于各種原因導致顱內出血，血腫包膜的外層內微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血，血液在硬腦膜與蛛網膜之間聚積，大概 3 周后，血腫癥狀就會出現。CSDH 主要的治療方式為手術治療，傳統的骨瓣開顱現已不作為首選，鉆孔引流術是最為普遍的治療方法，單、雙孔或在血腫最厚處鉆孔者為多，單純鉆孔引流術治療CSDH，對患者有較大損傷，治療效果并不十分理想，并且高復發較率。此外，治療 CSDH 的方法還包括小骨窗血腫清除術、血腫切除術等[2]。但任何一種手術方式，術后均存在有癲癇、血腫復發以及顱內積氣、硬膜下積液等并發癥出現的可能性，使最佳治療方案存在爭議。而慢性硬膜下血腫患者外 周血中 IL-6 及 TNF-α 等炎性因子水平與正常人無異，而血腫液中的 IL-6 及 TNF-α 等炎性因子水平較正常人高，因此推測慢性硬膜外血腫為一種局限性炎癥反應導致。他汀類藥物副作用較少，具有降低血脂的作用，臨床上常用來預防、治療冠脈疾病。有研究發現，阿托伐他汀可以對炎性因子表達產生抑制作用[3]。因此，本研究采用高位單孔顱骨鉆孔引流術聯合口服阿托伐他汀治療CSDH，取得了滿意效果，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2013年3月至2016年12月收住的120 例慢性硬膜下血腫患者，根據入院時間先后，平均分為觀察組及對照組，每組 60 例。將2013 年 3月至 2015 年1 月入院的為對照組，給予不同體位及單孔或雙孔鉆孔引流術治療。60例病人中，其中男 37例，女 23例，年齡 46～77歲，平均（61.9±5.4）歲，受傷至手術時間為 3 周至 4 個月，平均（2.1±0.6）個月；39例有明顯外傷史，11 例無明顯癥狀，17例表情淡漠、反應遲鈍，43 例頭暈頭痛，單側肢體輕偏癱 39例，記憶力減退 36 例。2015 年1 月至 2016 年 12 月入院的為觀察組，給予高位單孔顱骨鉆孔引流術加口服阿托伐他汀鈣治療。60例病人中，男 36例，女 24例，年齡 44～79歲，平均（63.9±5.4）歲，受傷至手術時間為 3 周至 5 個月，平均（2.3±0.6）個月；41例有明顯外傷史，13 例無明顯癥狀，15例表情淡漠、反應遲鈍，47 例頭暈頭痛，單側肢體輕偏癱 37例，記憶力減退 32 例。兩組一般資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。納入標準：均經 CT 或MR檢查，明確血腫位于幕上、單側或雙側；MGS-GCS 分級為 2 級以上（含 2 級）；血腫量小未行血腫手術，對本研究知情同意。排除標準：對他汀類藥物過敏者；隨時可能發生腦疝者；由腫瘤、血液疾病等因素造成的血腫者；肝功能異常者；治療前長期口服他汀類藥物或類固醇激素者；近 1年服用抗血小板藥物或抗凝藥物者；妊娠或哺乳期者[4]。

1.2 治療方法

對照組患者給予單孔或雙孔顱骨鉆孔引流術。患者局部麻醉，根據CT 結果，將血腫最厚實部位作為穿刺點鉆孔，麻醉成功后，進行常規消毒、鋪巾，作 3 cm 長的頭皮縱行或弧形切口，切開頭皮及肌肉，切開骨膜，暴露顱骨，使用骨鉆于顱骨上進行鉆孔，槍狀咬骨鉗擴大骨窗緣，一般直徑1.5-2cm，骨蠟封閉骨窗緣并止血；電凝硬腦膜，尖刀“十”字切開硬腦膜，即見新鮮或陳舊醬油色血凝塊或陳舊性血性液體隨腦波動涌出，將部分血凝塊吸出后置一條引流管（12-14 號），引流管穿刺頭端至血腫腔內 2-5 cm 后，將引流管固定，在不同方向，使用2000-4500ml生理鹽水進行反復沖洗直至

沖洗液清亮，接引流裝置進行持續引流。之后將肌肉、頭皮進行分層嚴密縫合。術后患者返回病房，持續引流 48-72 h 后，復查 CT，待血腫基本消失（低于 5 mL）或消失后，可將引流管拔除。

觀察組患者給予單孔高位顱骨鉆孔引流術。患者取平臥位，鉆孔位置處于血腫腔投影區最高處，大多數病人為頂結節，距離血腫腔邊緣2～3 cm 的頭部高位，并作標記。病人平臥頭略微偏向對側，雙側顱骨鉆孔手術時無須過多變換體位。局麻下手術，于選定標記鉆孔處顱骨鉆孔，切開硬腦膜，選用12～14 號帶有刻度的引流管放置于硬膜下血腫腔，生理鹽水反復多個方向沖洗血腫腔，沖洗液經硬膜切口處自然流出，部分陳舊性血凝塊亦可沖出，直至沖洗液轉為比較清亮，血腫腔內陳舊性積血基本清除干凈。退出引流管并剪多個側孔后，沿著血腫腔最大直徑方向無阻力置入，直至接近血腫腔最低處，置管深度可于管壁上的刻度顯示。引流管放置妥善后，經引流管注入生理鹽水充滿血腫腔，進入血腫腔內的少量空氣自然排出。縫合頭皮切口并固定好引流管，引流管接三通閥門后再接無菌引流瓶閉式引流[5]。

術后給予阿托伐他汀片（立普妥）20 mg 每晚一次口服，連續 8-12 周。治療期間定期術后當天、3天、 1 周、2 周、1 個月、3 個月復查頭顱 CT及肝腎功能，密切觀察患者的癥狀是否改善，若癥狀加重隨時復查頭顱CT，當血腫量迅速增加或中線移位超過 1 cm 時，及時改為二次手術治療；同時觀察患者服藥期間是否有肌肉酸痛、肌酸激酶升高等異常，若有及時停藥。

1.3 觀察指標和療效評定標準[6]

觀察兩組患者治療后的療效，ADL評分及癥狀消失時間，不良反應發生情況。硬膜下血腫基本消失，臨床癥狀大幅度緩解，僅有少量積液殘留，腦組織復張良好為顯效；硬膜下血腫有所好轉，存在積液殘留，腦組織復張不良為有效；硬膜下血腫、臨床癥狀均未好轉，甚至惡化為無效。ADL評分滿分為 100 分，評分＞60 分基本完成，41～60分需要幫助，20～40 分需要較多幫助，＜20 分完全需要幫助。

觀察比較治療前及治療 1 周、2 周、1 個月、3 個月的神經系統癥狀、日常生活能力（activities of daily living scale，ADL）評分[1]、血腫量。血腫量的計算依據CT 或 MRI 檢查結果，按照多田氏公式計算。

1.4 統計學方法

應用SPSS18.0軟件對本研究相關數據進行分析，計量資料采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用“率”描述，采用卡方檢驗，當P＜0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療有效率為 96.8%，明顯高于對照組的 81.9%（P＜0.05）。

表 1 兩組患者治療效果比較（n=60，n/%）

2.2 兩組患者 ADL評分及癥狀消失時間比較

治療前，兩組ADL評分對比無統計學意義（P＞0.05）；

治療后，兩組 ADL評分均明顯改善，且觀察組明顯優于對照組（P＜0.05）。觀察組患者的癥狀消失時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者的不良反應發生情況比較

對照組中出現 1 例肝腎功能異常，1 例術后感染，2例顱內氣腫，2例腦損傷，不良反應發生率為10%，觀察組中出現 2 例肝腎功能異常，1例術后傷口感染，3 例顱內氣腫，1 例二次出血手術，不良反應發生率為11.7%；差異不明顯（P＞0.05）。

表 2 兩組患者 ADL-Barthel 評分及癥狀消失時間比較（n=60，x±s）

3 討論

慢性硬膜下血腫常發生于老年患者中，其病理學基礎與老年性腦血管硬化、腦萎縮等密切相關，腦萎縮會增寬患者蛛網膜下腔間隙，增大了腦在顱腔內的移動度，導致蛛網膜與硬膜間隙疏散，因此，頭部外傷也會使橋靜脈發生撕裂，造成硬膜下積血或積液，從而導致硬膜下腔血腫外膜性結構的形成，由于外膜新生血管通透性高，血液成分反復滲出，致使血腫不斷擴大，即血腫新生包膜反復滲血學說。 鉆孔引流術為慢性硬膜下血腫的常用手術方法，但其會由于術中排氣不充分、術中空氣進入、腦萎縮、顱低壓、腦復張等導致顱內積氣。采用高位顱骨鉆孔置管沖洗引流術，局麻下微創手術，病人體位舒適依從性好，引流管易放置無成角折屈，血腫沖洗清除充分，引流通暢，顱內壓力相對平穩，無明顯手術并發癥，患者神經功能恢復良好，療效確切。近年來，越來越多的研究表明， 局限性炎癥反應可能是 CSDH 的主要致病機理。 研究者發現血腫腔內的炎癥因子 TNF-a、IL-6 等及炎癥趨化因子 CCL2、CXCL8、CXCL9、CXCL10 等大幅度升高 。阿托伐他汀作為一種臨床“常用藥”，因其具有降低血脂、穩定硬化斑塊的作用，已廣泛應用于臨床上預防和治療高血脂、冠心病等，并且療效顯著。除此之外，小劑量阿托伐他汀有抑制炎癥因子表達及促進血管成熟的作用[7]。 本研究結果表明，觀察組治療有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。可能原因為顱骨鉆孔手術聯合阿托伐他汀可以降低炎性反應，抑制血管內表皮生長因子表達，降低血腫液中的炎性因子水平，從而提高了治療效果。治療前兩組 ADL評分對比無統計學意義；治療后，兩組 ADL 評分均明顯改善，而治療后觀察組 ADL 評分明顯優于對照組（P＜0.05）。觀察組癥狀消失時間明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組不良反應發生率對比無統計學意義（P＞0.05），表明高位單孔鉆孔引流聯合口服阿托伐他汀鈣治療提高加快患者的癥狀消失時間，提高 ADL評分，且未增加不良反應。綜上所述，高位單孔鉆孔引流聯合口服阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的療效顯著，安全性較高,適合臨床推廣應用。

（作者單位：甘肅省華亭縣人民醫院神經外科）

[1]王忠誠.神經外科學[M].第1 版.湖北：武漢科技出版社,2005.442-444.

[2]段國升，朱 誠.神經外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2004.92-93.

[3]白宗旭.鉆孔引流聯合阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫60例臨床觀察[J].臨床醫學研究與實踐,2016,(24)∶32-33.

[4]曹德茂,武永康,王友偉,申寶璽,王鴻生,齊文濤.微創穿刺聯合口服阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J].中華神經創傷外科電子雜志,2016,(02)∶83-85.

[5]王斌,楊秀瑩.高位顱骨鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫[J].中國臨床神經外科雜志,2016,(02)∶115-116.

[6]謝樂,劉錦平.慢性硬膜下血腫經微創穿刺+阿托伐他汀口服治療的效果、預后及復發[J].遼寧醫學雜志,2016,(06)∶28-31.

[7]汪友平,李艷麗,安劍錚,鄧群,王煥波,梁子敬.微創鉆孔密閉引流手術治療慢性硬膜下血腫臨床療效觀察[J].國際神經病學神經外科學雜志 ,2015,(02)∶151-155.