肝臟影像報告及數據系統2017版(LI-RADS? v2017)解讀

王 可，孫少帥，郭小超，王 鶴，王霄英

(北京大學第一醫院醫學影像科，北京 100034)

肝臟影像報告及數據系統2017版(LI-RADS?v2017)解讀

王 可，孫少帥，郭小超，王 鶴，王霄英*

(北京大學第一醫院醫學影像科，北京 100034)

肝臟影像報告及數據系統(LI-RADS)是針對肝細胞肝癌(HCC)高危人群制定的影像檢查規范。2011年由美國放射學會(ACR)發布第1版，對HCC高危人群肝臟CT/MR檢查中影像異常發現的分類進行規定，并對數據采集做出明確規范。第1版LI-RADS發布后醫學影像界對此廣泛開展驗證研究，基于這些研究反饋，2013年、2014年ACR先后2次發布LI-RADS的修訂版。2017年7月發布目前最新的修訂版本——LI-RADS?v2017，其中加入新的診斷思路并規定了新的LI-RADS分類，定義和修改了多項征象識別標準，使其更為合理，實用性更強。本文對LI-RADS?v2017的CT/MR更新內容進行解讀。

肝臟影像報告及數據系統；指南；癌，肝細胞

第1版肝臟影像報告及數據系統(Liver Imaging Reporting and Data System， LI-RADS)于2011年由美國放射學院(American College of Radiology， ACR)發布。LI-RADS主要針對肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)高危人群[1-2]，與其他ACR的各種“影像報告與數據系統”相似，LI-RADS規定一套標準化的影像數據采集和診斷方法。近年來，LI-RADS已在較多國家醫療機構的臨床工作中使用[3]。依據在使用過程中逐漸積累的研究證據[4-5]和用戶反饋[6]，修訂的LI-RADS較2011年第1版更具臨床實用性。自LI-RADS提出后，ACR分別于2013年和2014年[7]對LI-RADS進行修訂。2017年7月ACR發布了最新的版本，即LI-RADS?v2017[8]。本文主要從適用情況、分類、征象3個方面對LI-RADS?v2017中與CT、MR相關內容的更新進行解讀。

1 修訂概述

隨著LI-RADS驗證過程中新的證據和反饋不斷出現，為適應臨床、教學和科研的需求，LI-RADS持續修訂和更新?？傮w上LI-RADS?v2017更新的內容主要包括：①增加了新的診斷流程，包括超聲篩查和監測流程、增強超聲診斷流程、CT/MR治療后評估流程，其中非增強超聲篩查和監測的相關規范目前尚待發布；②增加或更新了部分LI-RADS分類；③定義和修改了一些征象識別標準，主要為修改增大(超過閾值)的定義、增加LR-M的明確定義、修改CT/MR診斷思路圖、明確次要征象的使用邏輯、新增提示惡性的次要征象——超聲可見結節、修改次要征象命名等；④澄清了一些概念，包括“非環狀動脈期高強化(HCC特征)”與“環狀動脈期高強化(LR-M特征)”、“非周邊流出(HCC特征)”、“周邊流出(LR-M特征)”、“強化包膜(HCC主要征象)”與“非強化包膜(HCC次要征象)”等。

2 對適用情況的修訂

LI-RADS適用于HCC高危人群，臨床對此類患者通常應進行正規監測。LI-RADS?v2017中，對其適用的人群、檢查方法、疾病種類做出更新(表1)。

LI-RADS不適用于低?；颊叩母闻K影像偶然發現，處理影像偶然發現的原則可參照ACR偶然發現指南[9]。此外，本次更新中明確規定其他不適用的情況：①年齡小于18歲；②先天性或血管性因素所致的肝硬化。由于一些良性增生結節可能與HCC影像表現相似，易造成假陽性的結果，對該類患者采用LI-RADS進行診斷的陽性預測值較低。

對經病理證實的病灶，分為以下兩種情況：①對病理證實為惡性(任意來源)病變和良性非肝細胞來源的病變，不適用于LI-RADS分類，以免因診斷不一而影響臨床決策；②對病理證實為肝細胞來源的病灶，如再生結節(regenerative nodule, RN)或異形增生結節(dysplastic nodule, DN)，可在病理基礎上給出LI-RADS分類；LI-RADS分類可彌補病理假陰性的結果，對結節的監測、管理也具有一定作用。

3 對分類的修訂

LI-RADS?v2017中增加治療后評估的內容，根據影像表現做出治療后評估(LR-treated， LR-TR)的具體分類。此外，對未治療病變，增加“不能分類(LR-not categorizable， LR-NC)”的分類，并將原LR-5V(靜脈內瘤栓且確定HCC)分類更改為LR-TIV(靜脈內瘤栓)。

3.1 LR-TR LI-RADS?v2017中首次提出LR-TR的分類方法，適用于局灶性病變治療后，如射頻消融、經肝動脈栓塞或化療栓塞等[10]，不用于系統性治療后。評價過程大致與治療前病變診斷相近，分為4個步驟：①應用LI-RADS治療后評估流程給出治療后的分類；②測量腫瘤大小；③根據診斷信心修正分類；④最終確認分類結果。

治療后評估共分為4類：不能評估、無存活、判斷困難及有存活，見表2。測量腫瘤大小時，對判斷困難或有存活病變者，要求測量強化的主要最大區域的長徑，且不應跨越無強化區。與未治療病變的評估類似，在診斷信心不足時，可將病變分類降至確定性更低的等級?！癓R-TR判斷困難”為確定性最低者，在不確定是否為有存活/無存活的情況下，可以將分類調整為“LR-TR判斷困難”。

3.2 LR-NC LR-NC為不能分類病變。在臨床工作中，有時由于圖像質量不佳或圖像缺失，導致一個或多個主要征象無法評估，造成LI-RADS分類的不確定[11]，此時可將病變評為LR-NC。但對次要征象無法評估而主要征象可正常評估的情況，不可評為LR-NC。

3.3 LR-TIV 既往LI-RADS將LR-5V定義為靜脈內瘤栓且確定HCC。本次將靜脈內瘤栓更新為LR-TIV。既往LI-RADS中規定，一旦發現靜脈內瘤栓(即LR-5V)，則可確診HCC，但該診斷邏輯有時是不恰當。本次更新后，LR-TIV與肝內病變獨立評估，LR-TIV適用于所有腫瘤引起的瘤栓。

對于導致LR-TIV的原因，需結合肝內病變的情況進一步評判：LR-TIV伴肝內LR-5(肯定HCC)病變，提示瘤栓來源于HCC；LR-TIV伴肝內LR-4(HCC可能性大)病變，提示瘤栓可能來源于HCC；LR-TIV伴肝內浸潤性病變，提示瘤栓病變可能來源于HCC；LR-TIV伴肝內LR-M病變，提示瘤栓可能來源于非HCC惡性腫瘤；LR-TIV伴肝內其他情況，提示瘤栓來源待定。

3.4 LR-M(可能/確定惡性，但不一定為HCC，可能為非HCC的惡性病變) LI-RADS?v2017列舉并定義了傾向LR-M的征象?？傮w上，有“靶樣”特點的病變傾向于LR-M(圖1)，但不完全除外HCC(不典型HCC也可有此表現)。非“靶樣”表現、無靜脈內瘤栓且不符合LR-5標準時，如符合以下情況也可考慮為LR-M：①浸潤性病變；②顯著擴散受限；③壞死或重度缺血；④或其他認為LR-M的征象。對不同序列/期相的“靶樣”表現，LI-RADS?v2017中對一些征象的解釋見表3。

表1 LI-RADS? v2017適用情況

表2 LI-RADS? v2017中CT/MRI治療后評估分類

表3 傾向LR-M的征象

表4 LI-RADS次要征象的分類

4 對征象的修訂

在LI-RADS?v2017中，對許多征象的細節進行了修訂，更易于區分不同征象，且征象與疾病性質的相關性更強，其中最主要的是提出“浸潤性病變”的概念。此外，對4個主要征象均進行了修訂，對次要征象的應用條件增加了一些細節的要求和建議。

4.1 浸潤性病變 LI-RADS?v2017提出一個新的定義——浸潤性病變，即無明確邊界的病變。此類病變被認為是具有浸潤性生長方式的惡性病變。浸潤性病變可為腫瘤細胞向鄰近肝實質浸潤性生長，也可為多發小結節融合，或兩種情況并存。浸潤性病變常見于HCC，也可見于膽管細胞癌、轉移瘤、淋巴瘤等。

浸潤性病變CT/MRI常表現為彌漫的、邊界不清的腫物，常累及多個肝段(圖2)。浸潤性病變常合并靜脈內瘤栓，因此瘤栓是有助于發現浸潤性病變的征象之一，其他征象還包括靜脈顯示不清、肝臟密度/信號不均勻、T1WI稍低、T2WI稍高信號伴擴散受限、動態增強呈不均勻強化、多發模糊或邊界不清的結節、肝臟正常結構的移位等。

圖1 患者男，64歲，病理診斷為膽管細胞癌 A.DWI示靶狀擴散受限； B.肝細胞外間隙對比劑增強掃描動脈期呈環狀高增強； C.延遲期示周邊“流出”

圖2患者男，63歲，乙型肝炎后肝硬化，門靜脈內瘤栓及肝浸潤性病變 A.T2WI平掃； B.DWI示肝內浸潤性病變的范圍； C、D.細胞外間隙對比劑增強掃描可見病變范圍內動脈期不均勻高強化及不均勻“流出”(C)，靜脈期瘤栓顯示更清楚(D)圖3患者男，74歲，乙型肝炎肝硬化 門靜脈期增強CT顯示非強化包膜，即病灶周邊明顯的環狀低強化

4.2 動脈期高強化和“流出” LI-RADS?v2017對動脈期高強化、“流出”兩個征象強調了“非環狀”動脈期高強化、“非周邊”流出，其目的為明確兩個主要征象與另外兩個次要征象，即動脈期“環狀”高強化和“周邊”流出，兩個次要征象均提示LR-M。

4.3 “強化”包膜 此前的LI-RADS各版本中，主要征象表述為“包膜”，LI-RADS?v2017將之改為“強化”包膜，強調作為主要征象的包膜樣表現應顯示為明顯強化，以區別于“非強化”包膜，后者為提示LR-M的征象。

4.4 增大(超過閾值) LI-RADS?v2017中規定，確認為新發腫物時，距前次檢查的時間應≤24個月。在病灶直徑增大≥5 mm的前提下，符合以下條件之一即認為符合增大(超過閾值)：①影像檢查間隔時間≤6個月，病灶增大≥50%；②影像檢查間隔時間>6個月，病灶增大≥100%；③影像檢查間隔時間≤24個月，新發腫物最大徑≥10 mm。

4.5 次要征象 LI-RADS?v2017中明確了次要征象的用法：醫生可根據情況自行決定是否應用次要征象，以提高病灶檢出率、增強診斷信心或對LI-RADS分類進行調整。應用次要征象調整LI-RADS分類的方法同前，即可升級或降級，但升級不可升至LR-5。

LI-RADS?v2017中對各種次要征象的含義也進一步明確且細化，將原傾向為惡性的次要征象進一步分為非HCC特異及HCC特異，見表4。非HCC特異的次要征象僅提示惡性，但并不特指傾向哪一種惡性病變；HCC特異的次要征象則特別提示HCC。該分類使次要征象的作用更為明確，且更有助于診斷。

在LI-RADS?v2017中對一些次要征象也做出修訂：①定義超聲可見結節，即非增強超聲可與CT/MRI圖像相對應的結節，且該結節與背景肝臟結節表現不同，此征象為傾向惡性的次要征象，同時也用于評價LR-5us；②將實性占位內乏脂質/鐵均強調為“實性結節”中的代謝物沉積，使定義更加嚴謹；③將2014版LI-RADS中的“明顯的環”征象更改為“非強化包膜”，其表現與包膜表現相似，但在門靜脈期/延遲期為低強化(圖3)；④將2014版LI-RADS中T2WI明顯高/低信號變為2個次要征象，即占位中鐵質沉積、顯著T2WI高信號。

綜上所述，LI-RADS?v2017對HCC的評價已越來越完善。對于一些細節的修改，使LI-RADS更加合理、臨床應用可行性更強。

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《中國介入影像與治療學》雜志2018年征訂啟事

《中國介入影像與治療學》雜志創刊于2004年，是由中國科學院主管，中國科學院聲學研究所主辦的國家級學術期刊，主編為鄒英華教授。刊號：ISSN 1672-8475，CN 11-5213/R。曾獲中國精品科技期刊,現為中國科技論文統計源期刊(中國科技核心期刊)、中國科學引文數據庫核心期刊、《中文核心期刊要目總覽》收錄期刊、WHO《西太平洋區醫學索引》(WPRIM)來源期刊、荷蘭《醫學文摘》收錄源期刊、俄羅斯《文摘雜志》收錄源期刊。

《中國介入影像與治療學》雜志以報道介入影像與治療學、介入超聲學、介入材料學、藥物學與護理學等方面的臨床研究、基礎研究以及醫、理、工結合的成果與新進展為主，是介入影像、介入治療專業人員學習、交流的平臺。

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IntroductionofupdatesinLI-RADS?v2017

WANGKe,SUNShaoshuai,GUOXiaochao,WANGHe,WANGXiaoying*
(DepartmentofRadiology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

The first edition of Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) is proposed by American College of Radiology (ACR) in 2011 for diagnosis of hepatocellular carcinoma (HCC) in at-risk patients. It is created to standardize the reporting and data collection of CT and MR imaging for HCC to classify observation. Since it had been announced, many validation studies had been performed and the first edition of LI-RADS had been revised in 2013 and 2014, respectively . In July 2017, the latest revision (LI-RADS?v2017) has just been launched more reasonable and practical with new algorithms, new revised categories for LI-RADS and new criteria for many imaging features. The changes of CT/MR in LI-RADS?v2017 were interpretated in this article.

Liver Imaging Reporting and Data System; Guideline; Carcinoma, hepatocellular

10.13929/j.1003-3289.201708010

R735； R445

A

1003-3289(2017)10-1596-05

王可(1989—)，女，北京人，博士，醫師。研究方向：腹部及肝膽系統影像學。E-mail： 07486@pkufh.cn

王霄英，北京大學第一醫院醫學影像科，100034。E-mail: cjr.wangxiaoying@vip.163.com

2017-08-03

2017-08-06