盆底超聲綜合測量診斷產后早期壓力性尿失禁

袁文琳，李 盈，黎月薇

(廣州醫科大學附屬第三醫院超聲科，廣東 廣州 510150)

盆底超聲綜合測量診斷產后早期壓力性尿失禁

袁文琳，李 盈，黎月薇

(廣州醫科大學附屬第三醫院超聲科，廣東 廣州 510150)

超聲檢查；尿失禁，壓力性；肛提肌裂孔

盆底功能受損最常見為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)，臨床表現為運動、咳嗽、打噴嚏及用力等增加腹壓時尿液自主溢出，既往研究多集中于膀胱頸移動度(bladder neck descent, BND)對SUI的診斷價值。本研究采用盆底超聲測量靜息狀態和最大瓦氏動作下BND、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle, PUVA)、尿道旋轉角(urethral rotation angle, URA)及肛提肌裂孔面積(levator hiatus area, LHA)，探討上述測值對SUI的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年2月—2017年2月于我院超聲科行盆底三維超聲檢查、產后42～56天女性451名，年齡18～42歲，平均(31.3±4.7)歲。初產婦392名，其中剖宮產100名，經陰道分娩者292名，經產婦59名。根據產婦是否有壓力性尿失禁分為2組：有壓力性尿失禁者(病例組)56例，年齡23～42歲，平均(32.9±4.1)歲；無壓力性尿失禁者(對照組)395名，年齡18～42歲，平均(31.0±4.6)歲。排除標準：①有較大盆腔包塊及泌尿系相關疾病者；②膀胱Green type Ⅲ型脫垂及中、重度子宮脫垂者；③無法完成瓦氏動作者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E6及Voluson S8超聲診斷儀，三維容積探頭RIC 5-9-D及RIC 5-9-RS。囑受檢者檢查前10～20 min排空膀胱，取膀胱截石位。常規掃查子宮、附件及膀胱，排除相關盆腔病變后于探頭表面涂無菌耦合劑，于盆底正中矢狀切面掃查，依次顯示恥骨聯合、尿道、膀胱、陰道及直腸。再于受檢者靜息狀態及最大瓦氏動作下測量BND、PUVA及URA，并采集圖像，其中BND為靜息狀態和最大瓦氏動作下的膀胱頸至恥骨聯合下緣的距離的差值；URA為靜息狀態下與最大瓦氏動作下尿道傾斜角度的差值；PUVA為最大瓦氏動作下膀胱后壁與近端尿道的夾角。采用四維模式實時重建最大瓦氏動作下肛提肌裂孔圖像，并測量其面積。有效瓦氏動作標準為：①持續時間≥3 s；②盆腔臟器向背側移動；③LHA增大。鑒于受檢者瓦氏動作完成程度不同，所得數據取符合標準的最大值。超聲檢查均由筆者一人操作完成。本研究經我院倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.3 統計學分析 采用SPSS 24.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用Logistic回歸分析獲得多參數聯合診斷的預測概率，并與單參數行ROC曲線分析，獲得曲線下面積(area under curve, AUC)和診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 盆底超聲表現及各參數比較 病例組靜息狀態下膀胱頸位于恥骨聯合水平線之上，最大瓦氏動作時膀胱頸下移至恥骨聯合水平線以下，同時伴有尿道逆時針旋轉及PUVA增大，見圖1。病例組肛提肌裂孔形態在瓦氏狀態下均呈圓形或類圓形擴張，對照組瓦氏動作后仍保持呈菱型，見圖2。病例組BND、URA、PUVA及LHA均較對照組增大，差異均有統計學意義(P均<0.001，表1)。

圖1 患者女，34歲，產后SUI A.靜息狀態下膀胱頸位于恥骨聯合水平線之上； B.最大瓦氏動作時膀胱頸下移至恥骨聯合水平線以下，同時伴尿道逆時針旋轉及PUVA增大 (紅線為恥骨聯合水平線，箭示膀胱頸) 圖2 四維重建最大瓦氏動作時肛提肌裂孔圖 A.對照組受檢者肛提肌裂孔無明顯擴張，呈菱形或鉆石形； B.病例組受檢者2次順產后肛提肌裂孔擴張呈類圓形

表1 病例組與對照組盆底超聲測量參數比較(±s)

表1 病例組與對照組盆底超聲測量參數比較(±s)

組別BND(mm)URA(°)PUVA(°)LHA(cm2)病例組(n=56)22．61±4．7752．61±23．83167．91±14．4123．73±5．45對照組(n=395)15．79±7．2934．55±22．37138．39±27．6217．89±4．75t值9．265．3312．426．15P值<0．001<0．001<0．001<0．001

表2 單參數和4參數聯合預測的ROC曲線分析

2.2 ROC曲線分析 采用Logistic回歸分析獲得多參數聯合診斷的預測概率的回歸方程為：P=1/[1+e0.113BND-0.015URA+0.068PUVA+0.027LHA-14.66]。單參數BND、URA、PUVA及LHA診斷SUI的AUC分別為0.80、0.74、0.84、0.79(P均<0.001)，采用回歸方程4參數聯合診斷SUI的AUC為0.88 (P<0.001)，見表2、圖3。

3 討論

女性產后SUI的發生率為16%～34%[1]，主要病因為妊娠和分娩導致的盆底肌損傷，且損傷程度與生育次數呈正相關[2]。與既往診斷SUI的方法(膀胱頸抬高試驗、尿動力學及MR等)相比，盆底超聲檢查經濟、實時、無創、無輻射、可重復性好且患者接受程度高等，可于女性產后早期評估盆底肌功能和SUI。BND對SUI有診斷價值，但部分膀胱后壁膨出者靜息狀態下膀胱頸至恥骨聯合水平的距離較小，最大瓦氏動作時垂直下移距離也較小，提示單純BND無法全面評估SUI。本研究中BND診斷SUI的特異度較低，僅為68.5%，因此增加測量URA、PUVA及LHA值，發現病例組各參數值均大于對照組(P均<0.001)。SUI患者最大瓦氏動作時尿道隨膀胱頸下降并逆時針旋轉，PUVA開放呈鈍角，逐漸增大甚至消失呈直線狀，腹壓增加時尿道未能有效關閉而出現溢尿。病例組各參數的增大提示SUI時盆底結構的異常位移。

本研究發現2組肛提肌裂孔形態在瓦氏狀態下差異明顯，病例組呈圓形或類圓形擴張，對照組瓦氏動作后仍保持呈菱型。研究[3]證實LHA增大可引起盆腔臟器脫垂，也有研究[4]認為肛提肌有協同控尿作用。尿路的支 撐結構由膀胱、尿道壁、恥骨肌及周圍筋膜等共同維持，而肛提肌復合體對盆底有承托作用，當肌群缺陷或發生損傷時，增加腹壓肌群收縮乏力，無法提升膀胱及尿道，尿道內壓低于膀胱內壓，繼而溢尿。研究[3]顯示產后女性均有不同程度的盆底損傷，不論對照組或病例組，產后早期BND、PUVA、URA及LHA均與非產后人群存在差異[5]，如LHA較非產后人群大，而BND則較小，但是否發生SUI是整個盆底結構位移的結果。本研究中BND、URA、PUVA及LHA的AUC分別為0.80、0.74、0.84、0.79(P均<0.001)，顯示均有良好的診斷價值，但敏感度均<90%，其中LHA雖然特異度(79.7%)較高，但敏感度僅為64.9%。而4參數采用Logistic回歸分析后獲得的預測概率AUC為0.88(P均<0.001)，敏感度為91.9%，特異度為79.7%，彌補了單參數診斷敏感度低的不足，同時亦提高了特異度。提示多參數聯合可有效提高診斷效能，提供客觀的影像學診斷指標。

圖3 ROC曲線圖

綜上所述，產后早期采用盆底超聲綜合測量BND、PUVA、URA和LHA可有效評估SUI，并指導產后婦女進行盆底肌康復訓練。

[1] Chan SS, Cheung RY, Yiu KW, et al. Prevalence of urinary and fecal incontinence in Chinese women during and after their first pregnancy. Int Urogynecol J, 2013,24(9):1473-1479.

[2] Groutz A, Rimon E, Peled S, et al. Cesarean section: Does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn, 2004,23(1):2-6.

[3] 楊慧燕，溫紅，程銳，等.實時三維超聲評估產后女性盆底器官運動及肛提肌裂孔.中國醫學影像技術，2017，33(7)：1037-1040.

[4] 肖汀,張新玲,楊麗新,等.超聲測量肛提肌裂孔面積在女性壓力性尿失禁診斷中的應用.中國醫學影像技術,2016,32(9):1419-1422.

[5] 袁文琳.盆底超聲測量對女性壓力性尿失禁的應用.實用醫學雜志,2017，33(8):1328-1330.

本刊可以直接使用的英文縮略語(二)

計算機體層攝影術(computed tomography, CT)

多層螺旋CT(multiple-slice CT, MSCT)

高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)

容積CT(volumetric computed tomography, VCT)

CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)

CT靜脈造影(CT venography, CTV)

磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)

功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)

擴散(彌散)加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)

磁敏感加權成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)

擴散(彌散)張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)

灌注加權成像(perfusion weighted imaging, PWI)

磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)

磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)

氫質子磁共振波譜(proton magnetic resonance spectroscopy,1H-MRS)

表觀擴散(彌散)常數(apparent diffusion coefficient, ADC)

數字減影血管造影(digtal subtraction angiography, DSA)

經導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)

經頸靜脈肝內門-體分流術(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt, TIPS)

冠狀動脈血管造影術(coronary angiography, CAG)

最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)

容積再現技術(volume rendering technique, VRT)

表面陰影成像(surface shaded displace, SSD)

最小密度投影(minimum intensity projection, MinIP)

多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)

多平面重組(multi-planar reformation, MPR)

容積再現(volume rendering, VR)

容積重建(volume reconstruction, VR)

曲面重組(curved planar reformation, CPR)

曲面重建(curved planar reconstruction, CPR)

自旋回波(spin echo, SE)

快速自旋回波(fast spin echo, FSE)或者(turbo spin echo, TSE)

快速場回波(fast field echo, FFE)

平面回波成像(echo planar imaging, EPI)

Pelvicfloorultrasonicmeasurementofstressurinaryincontinenceinearlypostpartumperiod

Ultrasonography; Urinary incontinence, stress; Levator hiatus

10.13929/j.1003-3289.201703040

R714.258; R445.1

B

1003-3289(2017)10-1601-03

袁文琳(1979—)，女，廣東廣州人，學士，主治醫師。研究方向：超聲介入及盆底超聲。E-mail： mullerin@163.com

2017-03-09

2017-07-27