探討兩種麻醉方式對中老年腹腔鏡下膽囊切除術患者圍術期應激反應的影響

王 朵

（江蘇省泗洪縣中心醫院麻醉科，江蘇 宿遷 223900）

探討兩種麻醉方式對中老年腹腔鏡下膽囊切除術患者圍術期應激反應的影響

王 朵

（江蘇省泗洪縣中心醫院麻醉科，江蘇 宿遷 223900）

目的探討全麻(GA)和硬膜外麻醉復合全麻(GEA)兩種麻醉方式對中老年腹腔鏡下膽囊切除術(LC)患者圍術期應激反應的影響。方法 選取我院2015年1月至2017年2月間需進行腹腔鏡切除術（LC）的中老年患者70例，并隨機分為兩組，研究組采用硬膜外麻醉復合全麻（GEA）的麻醉方式，對照組使用全麻（GA），對兩組中老年患者在圍生期的應激反應進行記錄。結果 兩組在不同時刻的各項血液動力學指標均沒有差異，P＞0.05；兩組之間在T1、T2、T3的Glu和CRP指標沒有差異，P＞0.05；研究組CRP指標在T4、T5時刻明顯更接近原始數據，對照組的Glu在T4、T5時刻明顯升高，研究組較之前沒有變化，P均＜0.05；對照組術后總不良反應發生率為20.0%,明顯高于研究組的8.57%，P＜0.05。結論 GEA用于中老年腹腔鏡LC收到了極好的治療反饋，更好的鎮痛效果，降低術后不良反應，減少應激反應，值得大力推廣。

全麻（GA）；硬膜外麻醉復合全麻（GEA）；腹腔鏡；膽囊切除術；圍生期；應激反應

傳統膽囊疾病以非手術治療為主，隨著近些年來，與非手術治療處理不當導致的膽囊穿孔和壞死的報道與日劇增，故臨床工作者的注意力轉移到手術治療上，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為外科最為常見的手術，導致腹腔鏡應用越發廣泛，在醫學領域不斷在探索手術使用麻醉藥物的有效性和安全性，其中就包括手術不同麻醉方式對中老年患者圍術期應激反應進行研究，因中老年患者體質較為特殊，對手術后創傷導致的疼痛極為敏感，包括呼吸、循環等系統的應激反應，極易導致嚴重的術后并發癥[1-2]。本研究通過選取70例需進行腹腔鏡LC的中老年患者，分別進行GA和GEA的麻醉方式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2017年2月間需進行腹腔鏡LC的患者70例，并隨機分為兩組，每組35例，患者均為中老年人。納入標準：①無呼吸、循環系統疾病的需要進行腹腔鏡下LC手術的中老年患者；②經我院倫理委員會批準，且均已告知患者及其家屬本研究目的、方法及意義，是自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料缺失者；②有腹腔鏡手術史者；③有精神障礙無法配合者；④排除有凝血障礙者。研究組，男19例，女16例，年齡65～74歲，平均（69.3±3.1）歲，膽囊結石31例、膽囊息肉樣病變4例；對照組，男18例，女17例，年齡65～73歲，平均（69.7±3.9）歲，膽囊結石29例、膽囊息肉樣病變6例。兩組患者的一般資料經過比較沒有差異，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者術前禁食禁飲，且在術前30 min肌肉注射阿托品（江西立信藥業有限公司 國藥準字H36021249）0.5 g，進入手術室后建立靜脈通道，并進行生命體征的檢測，包括心電圖、平均動脈壓等，靜脈注射咪唑安定（浙江九旭藥業有限公司 國藥準字H20113387）。

1.2.1 對照組

靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172）和丙泊酚（江蘇恩華藥業集團有限公司，國藥準字H20123137），靜脈誘導插管進行機械通氣，設置參數：呼吸頻率12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸入氧流量2 L/min，吸呼比為1:2，術中根據患者的情況可以進行適當的參數調整。

1.2.2 研究組

研究組選擇T8-9來穿刺麻醉，置入硬膜外導管3 cm左右，注射2%的利多卡因（上海福達制藥有限公司 國藥準字H31020487），直至出現麻醉平面進行麻醉誘導，在麻醉誘導后進行氣管插管，機械通氣，參數設置和對照組相同。兩組持續靜脈注入異丙酚、瑞芬太尼和阿曲庫銨來維持，根據病情進行劑量的調整，術中可以適當使用活性藥物，如硝酸甘油、阿托品、多巴胺等來維持血流動力學的穩定。

1.3 評價指標

①T1、T2、T3、T4、T5分別代表麻醉誘導前、插管后、氣腹建立后、術后、拔管后，記錄所有病人在不同時刻血液動力學指標和Glu和CRP的指標變化，血液動力學指標包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均靜脈壓（MAP），并在五個時間點進行外周血中血糖（Glu）和C反應蛋白（CRP）。②記錄兩組患者術后不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0對數據庫中錄入的數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間計量資料采取t檢驗，多組間計量資料采取方差分析，計數資料比較采用x2檢驗法，多組間比較采取方差分割檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組在不同時刻血液動力學指標變化情況

兩組在不同時刻的各項血液動力學指標均沒有差異，P＞0.05，詳細數據見表1。

表1 兩組在不同時刻血液動力學指標變化情況（±s）

表1 兩組在不同時刻血液動力學指標變化情況（±s）

注：P＞0.05

組別 n HR（次/min）SBP（kPa）DBP（kPa）MAP（kPa）T1研究組80.1±12.2 16.5±2.2 10.2±1.3 13.5±1.4 T2 66.2±9.1 14.5±2.3 9.2±0.9 12.1±1.1 T3 89.8±12.3 18.3±3.0 11.5±2.3 14.3±1.3 T4 87.0±9.2 18.8±2.6 12.0±2.4 13.0±1.7 T5 81.0±10.3 17.3±2.6 12.5±2.6 13.7±1.5 35 80.9±12.0 16.2±2.1 10.3±1.5 13.2±1.2 T2 66.6±9.2 14.3±2.1 9.5±0.8 11.9±1.1 T3 88.6±11.8 18.6±2.3 12.0±2.1 14.4±1.0 T4 87.4±9.0 18.9±2.7 12.2±2.5 12.8±1.8 T5 81.1±10.4 17.5±2.6 12.3±2.6 13.6±1.8 T1對照組35

2.2 兩組在不同時刻Glu和CRP的指標評價

兩組之間在T1、T2、T3的Glu和CRP指標沒有差異，P＞0.05；兩組的CRP指標在T4、T5時較T1、T2、T3均有明顯變化，但是研究組CRP指標在T4、T5時刻要更低，更接近于初始數據，對照組的Glu在T4、T5時刻明顯升高，研究組較之前沒有變化，P均＜0.05，詳細數據見表2。

2.3 術后不良反應

對照組術后總不良反應發生率為20.0%明顯高于研究組的8.57%，P＜0.05。見表3。

表2 兩組在不同時刻Glu和CRP的指標評價（±s）

表2 兩組在不同時刻Glu和CRP的指標評價（±s）

注：兩組在T4、T5時Glu和CRP比較，P＜0.05

組別 n Glu（mmol/L） CRP（mg/L）研究組4.1±0.7 14.2±6.3 T2 4.5±0.8 26.2±8.1 T3 4.8±0.9 58.3±12.3 T4 4.7±0.7 65.0±12.1 T5 5.1±1.0 85.0±13.0 T1 35 3.9±0.7 14.3±6.5 T2 4.6±0.8 28.5±8.6 T3 4.7±0.9 83.5±13.1 T4 6.7±0.8 95.6±14.3 T5 6.9±1.0 105.6±16.3 T1對照組35

表3 兩組術后不良反應比較 [n（%）]

3 討 論

中老年人由于自身體質過弱，術后疼痛是最為常見的術后并發癥，疼痛刺激會延長身體的恢復時間，對患者的各個系統也有嚴重的影響，產生的應激反應會對中老年人的身體造成巨大的傷害[3]。LC作為新興的微創手術，將對患者的傷害降到了最低，而且隨著醫療水平的不斷進步，腹腔鏡下手術相較于傳統開腹手術而言，手術切口較小，出血較少，視野較為清楚，對于整體手術過程中安全性較好，因此腹腔鏡治療逐漸在各類手術中應用越來越廣泛，腹腔鏡手術的日益流行，具有的微創、出血少、恢復快的優勢的腹腔鏡手術在各個基層醫院已經廣泛開展，微創的特色是目前手術的發展潮流，因此對于腹腔鏡手術中使用的麻醉藥物的安全性也成為研究熱點。

腹腔鏡術需要在CO2氣腹的情況下進行，會抑制到患者的呼吸循環系統，刺激可激活交感-腎上腺髓質系統，分泌更多的兒茶酚胺，機體亢奮、代謝增加，會出現血壓升高、心率加快的現象，對于有心腦血管疾病的患者刺激極大，故需要對患者的血流動力學指標的檢測[4-5]。兩組在不同時刻的各項血液動力學指標均沒有差異，P＞0.05，是因為全麻僅能抑制邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，但是手術過程中對交感神經低級中樞的刺激和傷害卻不能有效避免，刺激交感神經-腎上腺髓質系統興奮，對患者身體造成損傷，產生應激反應，不利于后期恢復，故在本研究中對照組的術后不良反應發生率更高。硬膜外麻醉能阻滯脊神經根，可以阻滯上腹部和內臟痛經低胸交感神經對痛覺的傳導，抑制可產生應激反應的神經傳導。硬膜外麻醉的藥物可選用利多卡因、羅哌卡因等，對于沒有禁忌癥的患者，可以推注加入腎上腺素，增加局麻藥物的作用時間、減少麻醉藥物的吸收，同時還能提高鎮痛作用[6]。

綜上所述，在中老年腹腔鏡LC中使用GEA更安全，減少用藥劑量，抑制刺激性因素對機體的影響，取得更好的鎮痛效果，不會對患者的呼吸、循環系統造成太大的影響，降低應激反應的發生。注意GEA在麻醉誘導和手術過程中會因為血壓下降出現血容量不足的情況，術前需要注意進行液體容量的擴容和局麻藥物濃度的使用。在規范的操作下，GAE較GA更安全有效的阻滯疼痛，減少應激反應，值得在中老年腹腔鏡LC手術中推廣應用。

[1] 伍江明,王 東,張 旭,等.兩種麻醉方式對中老年腹腔鏡下膽囊切除術患者圍術期應激反應的影響探究[J].中國醫藥導報,2014,11(9):127-129.

[2] 劉伯東.全麻聯合硬膜外麻醉對高血壓中老年患者腹腔鏡膽囊切除術患者血流動力學、應激水平的影響[J].臨床與病理雜志,2016,36(9):1369-1374.

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[5] 高麗君,沈虹春,戎小平.兩種全麻方式下二氧化碳氣腹對中老年婦科手術患者腦電雙頻指數和氧代謝的影響[J].浙江醫學,2015,37(11):945-947.

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ISSN.2095-8242.2017.052.10118.03

本文編輯：吳 衛