右美托嘧啶或氯胺酮輔助瑞芬太尼剖宮產術后鎮痛：一項雙盲、對照研究

李春暉

（湖北省巴東縣人民醫院藥劑科，湖北 恩施 444300）

右美托嘧啶或氯胺酮輔助瑞芬太尼剖宮產術后鎮痛：一項雙盲、對照研究

李春暉

（湖北省巴東縣人民醫院藥劑科，湖北 恩施 444300）

瑞芬太尼；術后鎮痛；剖宮產術

瑞芬太尼用于術后鎮痛可引起呼吸抑制，而輔助氯胺酮則能避免[1]。右美托嘧啶（DEX）可改善芬太尼術后鎮痛并降低其用量21.4%[2]。目前，關于DEX輔助瑞芬太尼術后患者自控鎮痛（PCA）的文獻較少。本研究擬比較輔助DEX或氯胺酮對剖宮產術后瑞芬太尼PCA的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準并簽署知情同意書后，選取我院2014年3月～2015年10月收治的ASAI-II級、20～25歲的擇期腰硬聯合麻醉下剖宮產術患者150例。病例排除標準：精神障礙、體重指數超過30 kg/m2、嚴重的術中并發癥、對本研究中相關藥物過敏、睡眠呼吸暫停病史、慢性疼痛病史、長期使用酒精或阿片類藥物、無法使用PCA及正參與其他研究項目。依照隨機數字表格法將患者均分3組（K、D及C組），并對患者和相關醫護人員保密。本研究標準化鎮痛技術由急性疼痛服務中心同一麻醉醫師實施。手術室內麻醉醫師、麻醉后恢復室（PCAU）護士不清楚藥物的配方。

患者進入手術室后，建立18G靜脈通道，標準化監護包括：ECG、HR、無創MAP、SpO2。左側臥位下行L2～3“針內針”蛛網膜下腔穿刺成功后，注射等比重0.75%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca公司，瑞典，批號LAFW）2 mL，向頭側置入硬膜外導管3 cm，平臥位后注入2%利多卡因3 mL，5 min后針刺法測定并調控阻滯平面于T6～S4。胎兒娩出后，開始靜脈輸注DEX（批號1112111，四川國瑞藥業）0.2 ug/kg/h（D組）和氯胺酮（批號120103，上海制藥）0.1 mg/kg/h（K組），C組（對照組）給予生理鹽水，持續至術后第一個24 h。術畢啟動PCA（CBI+PCA，駝人集團），配方為20 μg/ml瑞芬太尼（批號6120110，宜昌人福藥業），負荷劑量2 mL，背景劑量2 ml/h，按需劑量（bolus）1 mL，鎖定時間5 min。在PACU，調控PCA參數維持VAS≤3直到術后24 h，禁用其他鎮痛藥物。VAS≥4時調整bolus為2 mL，VAS仍≥4則將背景劑量增至4 ml/h。SpO2≤90%、血流動力學或意識水平改變使患者無法與麻醉醫師進行語言交流時，暫停術后鎮痛。若VAS持續≥4則該病例退出本研究并接受其他鎮痛治療。

1.2 觀察項目

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

（n=5 0）年齡（歲）體重 （k g）A S A分級（I/I I）組別手術時間（m i n）D組 2 4.8±6.0 6 6.0±1 0.0 4 0/1 0 6 2.0±9.0 K組 2 5.0±5.0 6 4.5±9.0 4 2/8 6 2.8±1 1.0 C組 2 4.5±5.0 6 5.2±8.0 3 8/1 2 6 1.7±1 0.0

2.2 患者鎮痛效果的比較

與C組比較，D、K組VAS評分、瑞芬太尼總用量和T/E更低，而GSS更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、3。D、K、C3組分別有13、11和26例患者需調整PCA參數，差異有統計學意義（P＜0.05）。與K、C組相比，D組MAP、HR、OAA/S自鎮痛30 min至術后24h有輕度下降，但均在可允許的生理范圍內，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者鎮痛效果的比較（±s）

表2 兩組患者鎮痛效果的比較（±s）

注：與C組比較，aP＜ 0.05，bP＜ 0.01；與K組比較cP＜ 0.05

VAS＞3持續時間（min）D組 1.3±1.0a 3.1±1.5b 4.1±1.2b 5.6±1.2b 3.1±1.6b 5.1±2.0b 9.1±4.0b 10.1±4.0bc K組 1.3±0.6b 2.9±1.2b 4.1±1.0b 5.6±1.6b 3.1±1.0b 4.9±1.5b 8.6±3.0b 8.7±3.0b C組 2.1±1.0 4.6±0.6 6.1±2.0 11.1±3.2 5.1±2.0 7.3±3.0 13.1±4.5 15.9±5.0組別（n=50）活動平均VAS VAS峰值 VA峰值持續時間（min）靜息VAS ＞3持續時間（min） 平均 VAS VAS峰值 VAS峰值持續時間（min）

表3 瑞芬太尼需求量、患者總體滿意度、SpO2、MAP、HR、OAA/S比較（±s）

表3 瑞芬太尼需求量、患者總體滿意度、SpO2、MAP、HR、OAA/S比較（±s）

注：與C組比較，aP＜ 0.05，bP＜ 0.01；

組別（n=50） 瑞芬太尼劑量（μg） T/E GSS（%） SpO2（%） MAP（mmHg） HR（次/分） OAA/S D組 1585±367b 1.3±0.2b 91.5±16b 98.3±3.0 83.3±6.0b 65.2±3.0b 4.1±1.2b K組 1437.6±332b 1.3±0.2b 93.0±12b 98.5±3.2 94.2±8.0b 68.8±4.0b 4.9±1.6 C組 1897±406 2.6±0.3 79.0±12 98.5±3.4 87.2±6.0 72.2±5.0 4.9±1.6

D、K、C組各有3、5、3例患者需要鎮吐治療，差異無統計學意義（P＞0.05），分別有3、4、5例60至65歲的患者感到一過性眩暈，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者MMSE均≥27分。未發生皮膚瘙癢、尿潴留不良反應。

3 討 論

參照文獻[1、2]及預實驗結果，本研究選擇DEX和氯胺酮的劑量分別為0.2 μg/kg/h和0.1 mg/kg/h。本研究表明，DEX或氯胺酮聯合瑞芬太尼PCA用于術后多模式鎮痛，VAS、瑞芬太尼用量均降低，且避免了呼吸抑制。患者滿意度更高，顯示較好的臨床相關性。

本研究中，高選擇性α2腎上腺能受體（α2R）激動劑DEX降低瑞芬太尼用量16.6%，其可能機制是：①激動脊髓后角α2AR，阻斷疼痛沖動由Aδ和C類纖維向大腦傳導；②局部鎮痛機制；③防止阿片類藥物引起的痛覺過敏；④激動腦干藍斑核α2CR減輕疼痛的不良情緒反應。[3、4]氯胺酮降低瑞芬太尼需求量24.5%，則與直接阻斷創傷引起的痛覺過敏、預防瑞芬太尼相關性痛覺過敏和急性耐受有關[1]。

DEX或氯胺酮聯合瑞芬太尼被較好地耐受，但D組發生了有統計學意義但無臨床意義的持續性循環抑制——小劑量DEX在瑞芬太尼強效鎮痛的基礎上，激活中樞神經系統突觸后α2AR，導致了降低MAP和HR的趨勢[5]。相反，氯胺酮的交感神經興奮性作用則拮抗了瑞芬太尼輕微的血管擴張作用。正如預期，DEX的清醒鎮靜維持了D組患者自主通氣的警覺性。值得注意的是，本研究中共有11例患者需應用止吐藥，瑞芬太尼并非主要誘因[6]。8%的病例發生了一過性眩暈，可能與藥物的峰效應有關。

綜上所述，在剖宮產術后DEX可達到與氯胺酮相似的鎮痛效果，輕度降低瑞芬太尼需求量并提供清醒鎮靜，對呼吸和血流動力學影響較小。

[1] Deng GF,Zheng JP,Wang S,et al.Remifentanil combined with low-dose ketamine for postoperative analgesia of lower limb fracture: a double-blind, controlled study .Chin J Traumatol.2009,12(4):223-227.

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[3] Lee C,Kim YD,Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexmedetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia.Korean J Anesthesiol.2013 Apr;64(4):301-307.

[4] 鮑勃·楊,熙贊·康,斯妍娜,等.右美托咪定的實驗研究和臨床應用.臨床麻醉學雜志,2011,27(10):1034-1040.

[5] Arcangeli A,D'Alò C,Gaspari R.Dexmedetomidine use ingeneral naesthesia.Curr Drug Targets.2009,10:687–695.

[6] Hara R,Hirota K,Sato M,eta al.The impact of remifentanil on incidence and severity of postoperative nausea and vomiting in a university hospital-based ambulatory surgery center: a retrospective observation study.Korean J Anesthesiol.2013 Aug;65(2):142-146.

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ISSN.2095-8242.2017.052.10241.02

本文編輯：趙小龍