3D-Viewer腰椎微創撐開系統與椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的比較

張永貴，薛紹剛

（1.江蘇揚州東方醫院骨科，江蘇 揚州 225000；2.臺灣臺中中國醫藥大學附屬醫院骨科，臺灣 臺中 40442；江蘇南京明基醫院，江蘇 南京 210000）

3D-Viewer腰椎微創撐開系統與椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的比較

張永貴1，薛紹剛2

（1.江蘇揚州東方醫院骨科，江蘇 揚州 225000；2.臺灣臺中中國醫藥大學附屬醫院骨科，臺灣 臺中 40442；江蘇南京明基醫院，江蘇 南京 210000）

目的比較3D-Viewer腰椎撐開系統與椎間孔鏡在腰椎間盤突出及腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄手術中的效果。方法 選取我院2014年06月～2016年06月收治的行腰椎間盤突出及合并腰椎管狹窄的病例103例，根據隨機數字分為3D-Viewer組和椎間孔鏡組。3D-Viewer組以3D-Viewer腰椎撐開系統行后路微創手術，椎間孔鏡組以Joimax椎間孔鏡行微創治療，比較兩組患者的手術時間、住院時間、切開口大小、出血量、切開疼痛視覺模擬評分、腰腿痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科學會評估治療分數（JOA）評分。結果 椎間孔鏡與3D-Viewer腰椎后路微創撐開系統在單純腰椎間盤突出微創手術中均能取得很好的療效，但椎間孔鏡具有更微創、神經騷擾更小、并發癥更少等優勢。結論 椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥微創手術中較3D-Viewer腰椎撐開系統占有優勢。

腰椎間盤突出；腰椎管狹窄；3D-Viewer腰椎撐開系統；椎間孔鏡

腰椎間盤突出癥是骨科臨床工作中的常見病多發病，尤其是現在我國進入老年社會，人口老年化，高齡患者增多，腰椎間盤突出合并椎管狹窄的患者也逐年增多，兩種疾病相互影響造成患者癥狀加重，病情復雜化，嚴重影響患者的生活質量[1]。目前臨床工作中通常優選非手術治療，經正規非手術治療無效再選擇手術治療，傳統開放手術臨床療效確切，但手術損傷大，術中神經跟牽拉，剝離，術后組織粘連等影響患者恢復，甚至帶來其他并發癥[2]。從而使得患者對手術產生恐懼心理，隨著近年來微創技術的進步，微創技術在臨床工作中越來越受到醫生及患者的重視。我院自2007年以來首先引進臺灣臺中中醫藥大學，江蘇省南京明基醫院骨科專家薛紹剛醫生自主研發的享有美國（專利號US7，811，230B2）、大陸（專利號ZL2007 2 0002115.X）及臺灣（發明第I298248號）的3D-Viewer腰椎撐開系統進行腰椎后路微創手術約500例，自2014年再次引進Joimax椎間孔鏡手術系統開展椎間孔鏡下腰椎間盤突出及腰椎管狹窄微創手術治療150例，現就我院兩年間進行的腰椎間盤突出髓核摘除病例103例隨機分組，對上述兩種手術方法進行比較，為臨床工作中如何選擇手術方法提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年06月～2016年06月收治的行腰椎間盤突出及合并腰椎管狹窄的病例103例，根據隨機分為3D-Viewer組和椎間孔鏡組。3D-Viewer組52例，其中男23例、女29例，年齡28～75歲，平均（52±4.3歲），病程3個月～10年。椎間孔鏡組51例，其中男24例、女27例，年齡26～76歲，平均（53±4.2歲），病程3個月～12年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

入選標準：（1）所有病例臨床癥狀體征與CT及腰椎磁共振等輔助檢查相符，診斷明確，（2）經過正規系統的保守治療無效，有明確的手術指征；

排除標準：（1）具有腰椎感染，（2）全身情況差合并其他基礎疾病不能適應手術，（3）腰椎腫瘤、畸形、重度腰椎滑脫。

1.3 手術方法

1.3.1 3D-Viewer組

單純腰椎間盤突出或腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄單側癥狀行單側椎管減壓及髓核摘除手術：選用全麻或連續硬膜外麻醉，俯臥于弓形手術架上，先于病變節段棘突間插入7號注射針頭，并在C臂透視下確定病變節段，務必準確定位，一般手術切口選于棘突旁約1.0 CM，以病變椎間隙為中心縱行切口約1.5～2.0 CM，以記號筆標記預定手術切口。然后消毒鋪巾，按預定的手術切口切開皮膚及皮下組織，以自動拉勾撐開，顯露腰背筋膜和傷口同向銳性切開，顯露骶脊肌腱膜并沿肌腱方向鈍性剝離切開，然后于其下方找及多裂肌，多裂肌每一肌束由棘突及椎板下緣至遠端節段小關節突及骶骨側邊，為一斜向肌肉，手術路徑—介於相鄰的多裂肌肌束間，如腰4/5的暴露即腰3/4多裂肌肌束間界面，界面找到后沿肌纖維方向鈍性分離至椎板，雙極電凝止血，安裝3D——Viewer微創腰椎撐開系統，調節拉鉤方向及角度，拉開肌肉及軟組織，外側勾x2將近端腰3肌束勾向外側，內側勾x1將遠端腰4肌束上提并勾向內側腰4、5棘突間韌帶，充分顯露手術野，以電刀燒灼椎板后方軟組織顯露病變節段椎板及椎板間隙、黃韌帶，電凝止血，確定手術野清晰可見無活動性出血，至此腰椎后路微創手術通道已建立（見圖）。成功建立手術通道后，并在輔助光源頭燈的照射下，按照常規手術操作步驟利用精細手術操作器械進行操作（圖），依次以椎板咬骨鉗行椎板開窗減壓，切除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根，后以特制的神經拉鉤將神經根及硬膜囊向內拉開，顯露椎間盤，切開后縱韌帶纖維環，髓核鉗取出髓核組織，生理鹽水沖洗錐間隙，松開神經拉鉤，再次探查確認無游離髓核，神經根無張力，椎管無狹窄，無活動性出血，清點紗布器械無誤后，逐層關閉切口，根據切口內止血情況決定是否放置引流。至此單側椎板減壓髓核摘除手術完成。

1.3.2 椎間孔鏡組

單純腰椎間盤突出患者手術采取健側臥位，屈膝屈髖，以體位架固定于手術臺上，先以C型臂透視機透視確定病變椎間隙及克氏針定位確定穿刺針進針點及進針方向后標記，通常根據不同病變節段病人的體型選擇不同的進針點（一般距后正中線旁開8～14 cm），常規消毒鋪單，于預置穿刺點以0.75～1%利多卡因行局部浸潤麻醉，以Joimax椎間孔鏡及Tessys技術或白氏技術為指引，先以18G穿刺針經穿刺點進入，指向病變間隙的上關節突尖端，側位透視進針方向在上關節突尖端至下位椎體后上緣連線上正位在上關節突尖端至下位椎體上終板與后正中線交點的連線上，必要時根據椎間盤脫垂方向調整進針方向及角度，透視證實穿刺到位后，置換導絲退出穿刺針，切開約6～8 mm切口，以軟組織擴張導桿及導管（1～3級）行軟組織逐級擴張建立軟組織通道，關節突周圍二次麻醉，以克氏針或TOM氏針根據椎間孔大小選擇去除上關節突腹側骨組織多少適當調整定位針進針點，按上述穿刺路徑于上關節突尖端錘入定位針至椎管內，退出克氏針或TOM氏針置換導絲，以環鋸或者骨鉆行椎間孔擴大成形，透視證實穿刺及擴張到位后置入工作套管，再次C臂透視證實工作套管放置到位后，連接椎間孔鏡系統、沖水系統及射頻消融系統后，依次于硬膜囊腹側探查椎管，鏡下摘除突出髓核組織，見神經跟完全松解，神經跟及硬膜囊搏動恢復，直腿抬高見神經跟活動正常，病人術前癥狀恢復，并進一步行椎間盤成形、纖維環成形、后縱韌帶成形、椎間孔成形，查椎管內無活動性出血，退出椎間孔鏡操作系統，縫合切口一針，結束手術。

1.4 觀察指標及評價方法

（1）記錄兩組患者圍手術期相關指標，包括手術時間，術中出血量，及住院時間，切開疼痛及腰腿痛恢復情況，術后功能恢復情況等

（2）分別于術后12、24、48小時采用視覺模擬評分（VAS）對兩組患者切口疼痛情況進行評分，分別于術前1天術后1天、1周、3月、6月采用視覺模擬評分（VAS）對照兩組腰腿痛患者狀況評定[3]，VAS評定標準：0分無痛；3分以下：有輕微疼痛，尚能忍受；4～6分患者疼痛并影響睡眠；7～10分患者有強烈疼痛，疼痛難忍，不能入睡。

（3）日本骨科協會評估治療分數（JOA），對患者術前術后3月腰椎功能改善情況進行評價，評分內容包括主觀癥狀9分，臨床體征6分，日常活動受限程度14分，膀胱功能6分，分數越低表明功能障礙越明顯。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術前兩組患者腰腿痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后患者腰腿痛VAS評分均明顯好轉，兩組數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組患者手術前后腰椎功能改善情況比較，術前兩組JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組單純腰椎間盤突出患者手術時間、住院時間、切口大小比較（±s）

表1 兩組單純腰椎間盤突出患者手術時間、住院時間、切口大小比較（±s）

分組 例數 手術時間（min） 住院時間（d） 切口大小（cm）3D-Viewer組 52 55.7±11.2 6.2±1.3 1.6±0.3椎間孔鏡組 51 60.3±13.8 5.8±1.7 0.6±0.3 t 1.86 1.34 20.33 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組單純腰椎間盤突出患者切口疼痛評分、腰腿痛評分（VAS）、治療分數（JOA）評分（±s）

表2 兩組單純腰椎間盤突出患者切口疼痛評分、腰腿痛評分（VAS）、治療分數（JOA）評分（±s）

分組 例數（n） 切口疼痛評分（分） 腰腿痛評分（分） 治療分數（JOA）評（分）3D-Viewer組 52 2.5±1.1 2.7±0.6 30.7±2.3椎間孔鏡組 51 1.4±0.8 2.5±0.4 31.5±2.1 t 1.83 1.98 1.85 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病多發病，是腰腿痛的主要原因之一[4]，其發生的病理基礎是腰椎間盤退變，單純腰椎間盤突出往往因為椎間盤退變加上急慢性損傷所致，此類病人，臨床上治療方法較多，大體分為非手術治療和手術治療兩大類。臨床中大多數患者均可通過非手術治療緩解癥狀，非手術治療方法有針灸、推拿、牽引、小針刀、以及非甾體類消炎鎮痛藥物等措施可起到較好的治療作用[5]。而對于保守治療無效的患者則需行手術治療，傳統開放手術，椎管減壓髓核摘除，椎間融合內固定在很長一段時間內切實減輕了患者痛苦，取到了很好的療效，但因為手術創傷大，風險高，費用高，手術并發癥較多，使得很多患者害怕手術。所以隨著近年來脊柱微創技術的興起，微創技術因其恢復快、切口小、病人痛苦小等優勢而逐漸贏得醫生及患者的好評[6]。我院自2007年以來先后引進臺灣薛紹剛醫生自主研發的3D-Viewer腰椎撐開系統及德國Joimax椎間孔鏡手術系統，進行腰椎間盤突出微創手術治療，取得了較好的療效。

為進一步研究兩種微創手術方法的優缺點，我們將我院近兩年來分別采用上述兩種微創方法進行手術的治療結果等相關資料進行比對后顯示，3D-Viewer腰椎撐開系統及椎間孔鏡手術系統在腰椎間盤突出微創手術方面均能取得很好的療效，手術后恢復時間及疼痛等均提示兩種方法效果相當，但就操作復雜程度及學習曲線上各有優勢。

兩種手術方法針對單純腰椎間盤突出患者，椎間孔鏡更具有優勢，椎間孔鏡在局麻下就可以完成操作對患者的身體要求相對較低哪怕是年老患者基礎疾病較多不能勝任較大手術者也可選擇，手術切口僅6～8 mm，大多數在椎間孔進入硬膜囊前方操作對神經跟及硬膜囊幾乎沒有影響，術后椎管內粘連較少，手術時間與3D-Viewer組相當，效果確切，復發返修手術更容易進行，更易被醫生及患者接受。而3D-Viewer腰椎撐開系統一般需在硬膜外麻醉或全身麻醉下進行，對患者身體狀況要求相對交高，年老體弱者往往不能手術，手術切口較椎間孔鏡大約1.5～2.0 cm，關鍵是后方入路椎管內操作，對硬膜囊及神經跟騷擾較多，術后粘連較多，如復發返修不易。

總之，3D-Viewer腰椎撐開系統和椎間孔鏡手術系統在腰椎微創治療方面均能取得很好的效果，值得臨床推廣應用，但臨床醫生必須要對各個手術操作系統熟練掌握后選擇更為適合患者的手術方法，才能取得更好的療效。

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[3] 駱 宏,楊 恒,胡友洋,等.地佐辛預防瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏的效果[J].中華麻醉學雜志.2011,31(10):1213-1216.

[4] 張一龍,周非非,孫 宇,等.脊髓型頸椎病手術治療后的近中期JOA評分變化規律[J],中國脊柱脊髓雜志,2015,25(1):13-17.

[5] 管曉菲,范國鑫,吳信波,等.腰椎椎間孔狹窄癥的影像學診斷和治療進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(6):549-552.

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ISSN.2095-8242.2017.051.9942.03

本文編輯：趙小龍