腹腔鏡下子宮肌瘤切除患者術后鎮痛的選擇

焦向陽,周紹文,賀顯建,肖志彬,曾 甜

解放軍323醫院麻醉科(西安710054)

腹腔鏡下子宮肌瘤切除患者術后鎮痛的選擇

焦向陽,周紹文,賀顯建,肖志彬,曾 甜

解放軍323醫院麻醉科(西安710054)

目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤切除術后鎮痛(PCIA)的最佳方法。方法：全麻下行子宮肌瘤切除患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，將患者隨機分為A、B兩組，每組30例；A組患者術后行舒芬太尼鎮痛；B組患者術后行右美托咪啶聯合舒芬太尼鎮痛，對比兩組患者術后單位時間內鎮痛效果，有效按壓次數、用藥量差別及不良反應發生率。結果：兩組間單位時間內有效按壓次數及用藥量B組與A組比較差異有統計學意義(P<0.05)。不良反應：A組發生惡心3例、嘔吐1例(占13.3%)，B組發生惡心1例(占3.3%)，A組不良反應發生率高于B組(P<0.05)。結論：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術后選擇右美托咪啶聯合舒芬太尼鎮痛,鎮痛效果滿意,并可減少舒芬太尼用量，降低不良反應發生率。

子宮肌瘤是婦科常見病多發病，手術創傷會導致患者致痛物質和炎性介質，如：組胺、5-羥色胺、P物質等大量釋放，引起疼痛、組織水腫等現象。良好的術后鎮痛、鎮靜可有效的減少致痛物質和炎性介質的釋放，解除因疼痛和焦慮所引起的血液動力學的波動，有利于循環、呼吸系統的穩定，特別是能夠及時清理呼吸道分泌物，減少肺部并發癥，故選擇有效的術后鎮痛可使患者早日康復。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2014年3月至2015年4月婦產科全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤切除患者60例，年齡28～65歲，ASAⅠ或Ⅱ級，術前均說明了術后鎮痛基本過程，并與患者簽署知情同意書。排除心動過緩、患有心血管、呼吸系統慢性疾病患者，使用過大劑量麻醉鎮痛藥物患者。60例患者隨機分為A、B兩組，每組30例；A組患者術后行舒芬太尼鎮痛，B組患者術后行右美托咪啶聯合舒芬太尼鎮痛，兩組間患者年齡、體重、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 方 法 所有患者在入室前1 h肌注咪達唑侖0.05 mg/kg,阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通道，行乳酸林格氏液靜脈滴注10 ml/(kg·h)；監測心電圖(ECG),心率(HR),血壓(BP),外周血氧飽和度(SpO2)；麻醉誘導采用丙泊酚1～2 mg/kg,芬太尼3～4 μg/kg，肌松劑苯磺酸順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg,緩慢靜注；3～4 min后行氣管插管術，雙肺聽診后固定導管，連接麻醉機行機械通氣，TCI瑞芬太尼血漿靶濃度2～4 ng/ml，丙泊酚2～3 ml/(kg·h)持續泵注；手術結束，拔管前連接PCIA泵(江蘇揚子醫療器械有限公司)；A組舒芬太尼150 μg，B組舒芬太尼150 μg+右美托咪啶400 μg，兩組PCIA泵中均加入托烷司瓊5 mg，用生理鹽水稀釋至120 ml；PCIA設置，根據患者鎮痛需求，術后自行調整，最大維持量2 ml/h,單次負荷劑量0.5 ml,鎖定時間10 min。

3 觀察指標 兩組患者術后鎮痛評分，采用VAS評估，0～2分為無痛；3～6分為中度疼痛；7～10分為無法忍受的劇烈疼痛。觀察鎮痛開始后4、8、24、48 h的鎮痛評分，并記錄單位時間單次負荷劑量按壓次數及用藥量，觀察術后鎮痛中HR,BP，SpO2變化及惡心、嘔吐等不良反應發生率。

結 果

兩組患者手術時間，術中用藥、輸液和失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后鎮痛4、8、24、48 h組間在鎮痛評分上差異無統計學意義(P>0.05)(表1)；組間單位時間內有效按壓次數及用藥量B組與A組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表2，表3)。不良反應：A組發生惡心3例、嘔吐1例(占13.3%)，B組發生惡心1例(占3.3%)，A組不良反應發生率高于B組(P<0.05)；兩組間未發生心動過緩、血壓下降、外周血氧飽和度下降、皮膚瘙癢及排尿困難等不良反應。

表1 兩組間單位時間術后VAS評分比較

注：與A組比較，*P<0.05

表2 兩組間術后單位時間有效按壓次數

注：與A組比較，*P<0.05

表3 兩組間術后單位時間舒芬太尼用量比較

注：與A組比較，*P<0.05

討 論

右美托咪啶為高度選擇性α2腎上腺能受體激動劑，它具有鎮痛、鎮靜、催眠、抗焦慮等作用,半衰期短約1.5～2 h；其通過結合神經元突觸前后腎上腺α2A受體，抑制去甲腎上腺激素水平升高，進而發揮疼痛傳導阻斷作用[1]，可有效抑制輕中度疼痛，與阿片類藥物配合使用可減少圍手術期阿片類藥物的用量，然而，大劑量長期使用會造成心動過緩、惡心嘔吐、過度鎮靜等不良反應[2]；研究顯示，右美托咪啶除具有鎮靜催眠作用與劑量依賴有關[3]。另外其還具有穩定血液動力學，抑制應激反應，無呼吸抑制等藥理作用[4-5]。舒芬太尼是一種高度選擇性μ受體的激動劑，是芬太尼鎮痛作用的5～10倍，作用時間約為芬太尼的2倍，具有長時間使用無蓄積和起效快的優點，是術后鎮痛的首選用藥,但長時間大劑量使用時會造成呼吸抑制、過度鎮靜等不良反應[6]。本研究表明，右美托咪啶聯合舒芬太尼用于子宮肌瘤切除術后鎮痛中，右美托咪啶能有效的減少舒芬太尼的用藥量，增強舒芬太尼鎮痛、鎮靜作用。在術后48 h鎮痛觀察記錄中，聯合用藥組患者比單純使用舒芬太尼鎮痛組患者，有效按壓次數及用藥量上有統計學差異，不良反應中的惡心、嘔吐發生率也明顯減少。兩組均未發生鎮靜過度、心動過緩及外周血氧飽和度下降等現象，說明聯合用藥在減少舒芬太尼用量的同時，可增強舒芬太尼的鎮痛、鎮靜效果，并不增加不良反應發生率。

綜上所述，腔鏡下子宮肌瘤切除術后鎮痛選擇右美托咪啶聯合舒芬太尼，比單純應用舒芬太尼鎮痛效果更好，是臨床上具有應用價值的術后鎮痛方法。

[1] 鄭 吳,謝 龍.硬膜外麻醉下婦產手術中右美托嘧啶鎮靜作用的臨床觀察[J].中國實用醫藥,2012,7(26)：144-145.

[2] Guler G, Akin A, Tosun Z,etal. Single-dose dexmedetomidine attenuatesairway and circulatory reflexes during extubation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2015,49(8)：1088-1091.

[3] 王 虹,宋鐵鷹,王春平,等.右美托咪啶輔助異丙酚靶控在宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術的有效性及安全性研究[J].河北醫藥,2012,34(4)：517-518.

[4] Cheung CW,Ng KF, Liu J,etal. Analgesic and sedative effects of intranasal dexmedetomidine in third molar surgery under local anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2011,107(3):430-437.

[5] 詹銀周,張興安,邵偉棟,等.右美托咪啶在臂叢神經阻滯麻醉中的應用[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(4):272-274.

[6] 白曉剛.右美托咪啶聯合舒芬太尼用于剖宮產術后患者自控靜脈鎮痛的臨床效果[J].中國醫藥指南雜志,2012,12(10)：140-141.

(收稿：2017-01-18)

子宮肌瘤 腹腔鏡檢查 鎮痛 右美托咪啶 舒芬太尼

R614.21

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.020