宮腔鏡配合藥物治療稽留流產(chǎn)43例臨床觀察*

陳 蕊,崔明雙,李琴琴，楊 洋,薛芳芳 ,張玉榮

1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科(西安 710077),2.黑龍江省綏化市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(綏化152000)， 3.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科(西安 710077)

△通訊作者

宮腔鏡配合藥物治療稽留流產(chǎn)43例臨床觀察*

陳 蕊1,崔明雙2,李琴琴1，楊 洋1,薛芳芳1,張玉榮3△

1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科(西安 710077),2.黑龍江省綏化市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(綏化152000)， 3.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科(西安 710077)

目的：觀察宮腔鏡檢查配合藥物流產(chǎn)治療稽留流產(chǎn)的有效性和安全性。方法：選擇稽留流產(chǎn)患者88例，隨機(jī)分為兩組,其中藥物流產(chǎn)+宮腔鏡檢查術(shù)組患者43例為A組、清宮術(shù)組患者45例為B組。比較兩組治療效果,并評估兩組術(shù)后陰道流血時間,月經(jīng)復(fù)潮時間,復(fù)潮后月經(jīng)量情況,兩組患者術(shù)后宮腔異常比例。結(jié)果：A組治療有效率79.1%,B組治療有效率86.7%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少比例為11.9%，低于B組的35.6%(P<0.05)。A組術(shù)后宮腔異常所占比例6.9%，低于B組28.9%(P<0.05)。結(jié)論：宮腔鏡檢查配合藥物流產(chǎn)治療稽留流產(chǎn)與清宮術(shù)治療效果相當(dāng)，但術(shù)后宮腔異常的比例明顯降低，有利于患者生育力的保存。

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者[1]。其在早孕期發(fā)生率高達(dá)15%并呈逐年上升趨勢[2]。清宮術(shù)因治療周期短，見效快，往往是稽留流產(chǎn)患者治療的首選，但清宮術(shù)存在相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，且術(shù)后并發(fā)癥多，如宮腔粘連，甚至逆行感染致輸卵管堵塞可能，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生育功能[3]。藥物流產(chǎn)目前臨床應(yīng)用廣泛，大量研究發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)在稽留流產(chǎn)患者中具有良好的治療效果[4]，但治療失敗率高，宮腔殘留比例大。所以目前臨床需要尋求一種更安全有效的治療方式。本文就稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)和藥物流產(chǎn)配合宮腔鏡治療進(jìn)行比較，希望了解這種聯(lián)合療法的應(yīng)用情況，以便更細(xì)化的指導(dǎo)臨床工作。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年3-8月婦產(chǎn)科門診收治的稽留流產(chǎn)患者88例，隨機(jī)分為兩組，其中藥物流產(chǎn)+宮腔鏡檢查術(shù)組患者43例為A組、清宮術(shù)組患者45例為B組。所有患者均經(jīng)B超檢查提示稽留流產(chǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[1]。排除藥物使用禁忌證，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及陰道分泌物檢查均無異常。孕周≤13周。排除子宮畸形患者。治療前均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料

2 治療方法

2.1 A組(藥物流產(chǎn)+宮腔鏡檢查術(shù)組)治療。①藥物流產(chǎn)給藥方案：患者均給予米非司酮50 mg口服，1次/12 h×3次，于治療當(dāng)日20:00首頓服藥，囑服藥前后2 h禁飲食，隔日晨起空腹給予米索前列醇片0.6 mg。服藥后觀察孕囊排出情況，如孕囊排出則常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及促進(jìn)子宮收縮藥物治療，如觀察孕囊未排出且加服米索前列醇片后仍無孕囊排出或排出過程中出血多于100 ml則立即行清宮術(shù)。②治療術(shù)后第1次月經(jīng)干凈3～7 d復(fù)查行宮腔鏡檢查，檢查方法：術(shù)前囑排空膀胱，內(nèi)診了解子宮位置及大小，取截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，窺器暴露宮頸，宮頸粘液多且不易去除者，可使用2 ml注射器吸出，以免妨礙宮腔鏡視野；再次消毒，宮頸鉗鉗夾宮頸，消毒宮頸管。打開宮腔鏡進(jìn)水閥門，膨?qū)m介質(zhì)排出導(dǎo)水管內(nèi)的氣泡，將宮腔鏡置于宮頸管，在直視觀察下緩慢進(jìn)入宮腔探查：宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜的色澤和厚度、宮腔內(nèi)出血管分布、占位、畸形、瘢痕、輸卵管開口等生理和病理表現(xiàn)。

2.2 B組(清宮術(shù)組)治療：術(shù)前常規(guī)禁飲禁食6～8 h，囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，給予常規(guī)靜脈麻醉。取得滿意麻醉效果后常規(guī)消毒鋪巾。暴露宮頸后用持鉗固定宮頸上唇。探宮深并了解宮腔方向。擴(kuò)宮器擴(kuò)充宮頸管，負(fù)壓吸引輕柔環(huán)刮宮腔。術(shù)后檢查刮出物中絨毛組織并送病理學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，觀察室留觀待麻醉清醒，給予吸氧、促宮縮等對癥處理。術(shù)后第1次月經(jīng)干后進(jìn)行B超檢查。

3 觀察指標(biāo)

3.1 治療效果。①完全流產(chǎn)：A組藥物治療后妊娠物完全排出，陰道流血逐漸停止，無需清宮；1月后宮腔鏡檢查提示宮腔大致正常。B組清宮術(shù)后1月復(fù)查B超未見異常，無需2次清宮。②不全流產(chǎn)：A組藥流后，持續(xù)陰道流血且血量多于平時月經(jīng)量，需清宮或進(jìn)一步治療；或1月后宮腔鏡檢查提示宮腔殘留且需后續(xù)治療者。B組清宮術(shù)后1月復(fù)查B超示宮腔殘留，需再次治療。③治療失?。篈組施行藥流后6 h仍未見妊娠囊排出，加服藥物后仍無妊娠囊排出；B超檢查提示妊娠組織未排出。B組施行清宮術(shù)后B超提示漏吸，妊娠囊仍存在于宮腔，需再次清宮。其中，完全流產(chǎn)計為治療有效，不全流產(chǎn)及治療失敗計為治療無效。

3.2 治療后情況。比較兩組患者術(shù)后陰道流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、復(fù)潮后月經(jīng)量及術(shù)后宮腔異常的比例。

結(jié) 果

1 兩組患者治療效果比較 見表2。A組治療有效率79.1%，B組治療有效率86.7%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05))。A組術(shù)后宮腔鏡檢查有11例出現(xiàn)了宮腔殘留，但其中8例在宮腔鏡檢查過程中一并處理，處理后宮腔恢復(fù)正常，僅有3例患者因殘留面積過大，宮腔鏡無法處理，改為其他方式治療，另有6例藥流失敗，給予藥物治療后無孕囊流出，轉(zhuǎn)清宮術(shù)治療，故該組共有9例治療無效。B組患者有6例出現(xiàn)了不全流產(chǎn)，計為無效。

表2 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2 兩組患者治療后觀察指標(biāo)比較 ①兩組患者術(shù)后陰道流血時間及月經(jīng)復(fù)潮時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。②A組患者術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少比例為11.9%，低于B組35.6%(P<0.05),見表4。③A組患者經(jīng)宮腔鏡檢查提示術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為0，雖然有11例宮腔殘留但在宮腔鏡檢查過程中同時處理，僅有3例患者因?qū)m腔殘留面積過大需轉(zhuǎn)其他方式治療，故宮腔異常所占比例為6.9%；B組患者術(shù)后行陰道B超檢查，有13例提示宮腔異常，其中6例提示宮腔殘留，7例提示宮腔粘連，這些患者均需進(jìn)一步檢查及治療，所占比例28.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表3 兩組術(shù)后陰道流血時間與月經(jīng)復(fù)潮時間比較(d)

表4 兩組患者術(shù)后第1次復(fù)潮月經(jīng)量比較 [例(%)]

表5 兩組患者術(shù)后宮腔異常比例 [例(%)]

討 論

稽留流產(chǎn)的發(fā)生與多種因素相關(guān)[5]，近年來，隨著我國二胎政策放開，高齡孕婦稽留流產(chǎn)發(fā)生率明顯增高[6]。面對這樣的稽留流產(chǎn)患者人群，我們不僅需要關(guān)注治療，更需要注重患者后續(xù)生育能力的保留。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組治療有效率79.1%，B組治療有效率86.7%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較兩組治療效果相當(dāng)。既往研究中發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)患者單純給予藥物流產(chǎn)治療的有效率53%～87%[7]。分析原因可能為稽留流產(chǎn)情況下孕囊機(jī)化，絨毛組織與宮腔壁粘連緊密，不易剝離，藥流后，這類患者性激素不足，子宮收縮力下降，藥物不敏感，殘留蛻膜組織脫落不完整，組織不易排出，因而易出現(xiàn)不全流產(chǎn)。故單純藥物流產(chǎn)只能作為可選擇的治療手段之一。清宮術(shù)可以迅速，有效的清除宮腔內(nèi)死亡的胚胎，但本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少的比例為35.6%高于A組患者11.9%的比例。這提示清宮術(shù)對內(nèi)膜的損傷較藥物流產(chǎn)大。并且A組患者經(jīng)宮腔鏡檢查提示術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為0，B組患者術(shù)后有7例B超提示宮腔粘連并且這些患者均出現(xiàn)了月經(jīng)量減少的情況，提示我們清宮術(shù)對內(nèi)膜的損傷較大。實際臨床工作中，稽留流產(chǎn)患者由于胎盤組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，負(fù)壓吸刮或刮宮時感覺宮壁粗糙，易造成漏吸及二次清宮從而導(dǎo)致進(jìn)一步的內(nèi)膜損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，B組宮腔殘留為3例，A組為6例，兩組比例相當(dāng)。此外，兩組患者術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮的周期比較發(fā)現(xiàn)，在A組，其術(shù)后陰道流血時間和月經(jīng)復(fù)潮時間與B組相比較略有延長，但兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。并且，兩組患者術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮的時間與其既往的月經(jīng)周期相比較也近似，提示是否存在藥流術(shù)后影響月經(jīng)周期情況，還需結(jié)合研究對象既往的月經(jīng)周期進(jìn)行分析。

處于臨床工作角度，由于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后殘留率高且多次清宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜再生障礙，繼發(fā)宮腔粘連，甚至逆行感染致輸卵管堵塞，影響育齡期婦女生育功能風(fēng)險較高。因而藥物流產(chǎn)作為一種非侵入性的治療手段更容易被患者接受，但藥流局限性大，治療效果不穩(wěn)定，不可控性較強(qiáng)，因此治療方案需要進(jìn)一步改善。本研究中宮腔鏡配合藥物流產(chǎn)作為治療稽留流產(chǎn)的替代手段，排除了傳統(tǒng)清宮術(shù)可能存在的并發(fā)癥如子宮穿孔等，又應(yīng)用宮腔鏡檢查并治療藥流術(shù)后的宮腔異常，其有效率與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案相當(dāng)，術(shù)后宮腔異常比例尤其是宮腔粘連的發(fā)生率低,是一種理想的治療手段。

近年來，稽留流產(chǎn)術(shù)后患者生育力的恢復(fù)及保留逐漸成為治療重點。宮腔鏡配合藥物流產(chǎn)相比較清宮術(shù)，更易被患者接受，并且，根據(jù)本研究中的數(shù)據(jù)顯示，其術(shù)后宮腔異常發(fā)生率低，有效的保護(hù)了患者生育功能，是一種安全有效的治療方式。既往研究發(fā)現(xiàn)[8]，米索前列醇的給藥途徑不同，其治療效果不同，且具有較小的副作用，用藥安全。并且在正常早孕患者中[9]，當(dāng)妊娠小于8周時，其完全流產(chǎn)率較高，約達(dá)到94.9%，當(dāng)大于8周時，其完全流產(chǎn)率為90.5%。這給了我們新的啟示，下一步我們將改變用藥方式，希望能進(jìn)一步提高這一治療方案的有效性。

綜上所述，宮腔鏡檢查配合藥物流產(chǎn)治療稽留流產(chǎn)，可以進(jìn)一步減輕患者的痛苦，提高治療效果，較好的保護(hù)生育功能。

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*陜西省教育廳科研計劃項目(12JK0767)

流產(chǎn),稽留/治療 米非司酮/治療應(yīng)用 宮腔鏡檢查/方法

R714.21

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.10.035

(收稿：2016-12-15)