金烏骨通膠囊治療骨性關節炎的成本-效果分析

江 蓓 呂金田

金烏骨通膠囊治療骨性關節炎的成本-效果分析

江 蓓 呂金田

目的 探討金烏骨通膠囊治療骨性關節炎的成本-效果分析。方法 以“金烏骨通膠囊”為主題詞，在國內相關數據庫進行檢索以及企業提供的臨床文獻資料，檢索期限自數據庫建庫至2013年2月15日。篩選合格研究的6篇文獻進行結果梳理，以臨床治愈率和總有效率為產出指標進行成本-效果分析。結果 以臨床治療總有效率作為效果指標，金烏骨通膠囊治療風濕和類風濕骨性關節炎、腰椎骨關節炎、膝骨性關節炎、手部骨性關節炎、寒濕痹阻型強直型脊柱炎優于對照組，但其使用成本也略高于對照藥品吡羅昔康片、西樂葆膠囊、布洛芬片、柳氮磺吡啶片、杜仲顆粒，存在成本略高、療效較好的情況。以臨床治愈率作為效果指標，金烏骨通膠囊治療風濕和類風濕骨性關節炎、腰椎骨關節炎、手部骨性關節炎、寒濕痹阻型強直型脊柱炎優于對照藥品，但其使用成本也略高于對照藥品吡羅昔康片、布洛芬片、柳氮磺吡啶片、杜仲顆粒，也存在成本略高、療效較好的情況。在敏感性分析中，發現在治療膝骨關節炎時即使金烏骨通膠囊價格上升20%，以總有效率作為指標進行分析時，金烏骨通膠囊仍然優于西樂葆膠囊。結論 金烏骨通膠囊臨床應用安全、有效，且經濟合理。

金烏骨通膠囊；骨性關節炎；成本-效果分析；經濟學

骨性關節炎（osteoarthritis,OA）是以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的一種慢性關節病。其主要表現為關節緩慢發展的疼痛、僵硬、腫大，伴有關節功能障礙，最終可導致關節功能喪失，嚴重殘害人們的身體健康和生命安全，一直是骨科科學研究的重要課題。據統計，40歲以上的人群中超過半數有X線片所見的OA表現，目前本病發病率、致殘率呈現急劇上升趨勢[1]。隨著社會老齡化的發展，這一問題日益突出。但是，由于OA的病因和發病機制尚不明確，其治療只能是對癥，缺乏特異性的治療手段[2]。OA屬中醫學“骨痹”“膝痹”范疇，臨床常采用中醫保守治療，如口服或使用外貼藥物等進行治療。經大量臨床觀察和研究表明[3-6]，中醫藥在骨性關節炎治療中已彰顯一定優勢，具有辨證論治、整體調節、療效確切、不良反應少的優點。本研究搜集整理金烏骨通膠囊治療骨性關節炎的相關文獻，以臨床治愈率和治療總有效率為產出指標進行成本-效果分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 本研究為文獻回顧性研究，通過文獻的狀況選擇對照。采用“金烏骨通膠囊”作為主題詞，在中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中文期刊全文數據庫（VIP）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺進行檢索以及企業提供的臨床資料進行搜集整理，檢索期限自數據庫建庫至2013年2月15日。

1.2 文獻梳理及對照選擇 共檢索到64篇文獻。進一步以下列標準遴選文獻：①主要干預措施為比較金烏骨通膠囊療效的隨機對照研究；②排除多種方案聯合治療和采用湯藥作為對照的研究。最后獲得6篇[3,7-11]文獻符合本研究要求。1篇[3]是金烏骨通膠囊與吡羅昔康片對照治療風濕和類風濕骨性關節炎；1篇[7]是金烏骨通膠囊與杜仲顆粒對照治療腰椎骨關節炎；3篇[7-9]是以膝骨性關節炎為適應證，其對照藥物分別為杜仲顆粒[7]、布洛芬片[8]、西樂葆膠囊[9]；1篇[10]是金烏骨通膠囊與布洛芬片對照治療手部骨性關節炎；1篇[11]是金烏骨通膠囊與柳氮磺吡啶片對照治療寒濕痹阻型強直性脊柱炎。6篇研究的基本特征見表1。受文獻報道所限，在療效分析中金烏骨通膠囊主要以西藥作為對照。

表1 6篇文獻臨床研究基本特征

金烏骨通膠囊的主要適應證包括6種：①類風濕關節炎的診斷標準：晨僵；至少有一個關節有壓痛或活動時疼痛；至少一個關節有軟組織腫脹或積液，而無癥狀的間隔少于3個月；血清類風濕因子陽性；滑膜液加入醋酸后，黏蛋白凝固形成不佳；滑膜活檢符合類風濕關節炎改變；類風濕結節呈典型病理改變等。②風濕性關節炎的診斷標準：多有鏈球菌感染病史；急性期有多發性及游走性關節酸痛，多發生在大關節，或伴紅腫痛或結節或紅斑；慢性期僅感關節酸痛；化驗檢查：抗‘O’在1:500以上；或紅細胞沉降率增快；或抗鏈激酶超過80個單位以上；或抗透明質酸在128單位以上；或C反應蛋白陽性。X線片無骨質損傷等。③腰椎骨關節炎：年齡在40～75歲之間；符合西醫骨性關節炎（膝、腰椎）診斷標準；符合肝腎不足，寒濕痹阻中醫辨證診斷標準；X線片證實為腰椎、膝退行性骨關節炎。④膝骨性關節炎：西醫診斷參照中華醫學會風濕病學分會制定的《骨關節炎診治指南（草案）》中膝骨關節炎診斷標準。中醫肝腎不足、寒濕痹阻辨證標準為：雙膝疼痛時作時止，畏寒、遇勞、陰雨天及受寒后加重，腰膝酸軟、肌體困重、麻木、行走困難。符合以上癥狀者可診斷為膝性關節炎。⑤手部骨性關節炎：根據美國風濕病學學會1990年制定的關于手骨關節炎的診斷標準確診；符合肝腎不足、寒濕痹阻證中醫辨證診斷標準；30 d內未使用糖皮質激素且兩周內未服用非甾體類抗炎藥者。病例排除標準：不符合西醫診斷標準和中醫辨證診斷標準；合并嚴重高血壓、心臟病、肝腎功能異常、血液學異常、活動性出血、腫瘤、結核等其他系統、器官原發性疾病者；精神病患者；兩周內使用其他藥物治療本病者。⑥寒濕痹阻型強直性脊柱炎：西醫確診為強直型脊柱炎且中醫辨證為寒濕痹阻型患者，強直性脊柱炎診斷依據紐約1984年修訂的標準；寒濕痹阻證的中醫癥候診斷標準：主癥：腰骶疼痛，腰脊活動受限，晨僵遇寒加重，遇熱減輕；次癥：四肢冷痛，肢體困重；舌脈：舌談，苔白或水滑，脈弦滑。

1.3 研究方法 臨床產出數據主要來源于納入研究的6篇文獻，數據提取由兩名研究者獨立進行，并進行交叉核對。數據提取主要內容涉及納入文獻的基本情況、結局指標（臨床治愈率、臨床顯效率、臨床有效率）等。根據文獻的梳理結果，本研究采用臨床治愈率、臨床治療的總有效率作為產出指標。在成本-效果分析中，假設兩組患者的其他各項成本均無明顯差異，兩組之間的成本差異主要來源于兩個方面：①藥品購買和使用成本的差異；②由于藥品產生不良反應所引起的成本差異。

1.4 療效評價標準

1.4.1 風濕和類風濕骨性關節炎 以疼痛癥狀的改善情況作為療效判斷依據。臨床痊愈：臨床癥狀完全消失，體征消失，能自由活動；顯效：臨床癥狀較給藥前明顯減輕，體征消失，能正常活動；有效：臨床癥狀較用藥前有一定減輕，體征部分消失，未能正常活動；無效：與治療前相比，臨床癥狀無變化或加重者。

1.4.2 膝骨性關節炎和腰椎骨關節炎 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中膝骨性關節炎和腰椎骨關節炎的療效標準制訂。臨床痊愈：疼痛等癥狀消失，活動正常，積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀基本消除，活動不受限，積分減少≥75%、＜95%；有效：疼痛等癥狀基本消除，活動輕度受限，積分減少≥30%、＜75%；無效：疼痛等癥狀與活動無明顯改善，積分減少＜30%。

1.4.3 手部骨性關節炎 參照《中醫病證診斷療效標準》及《中藥新藥臨床指導原則》及臨床觀察體會制訂。完全緩解：手部關節疼痛和發僵消失，關節活動不受限，X線片顯示關節間隙正常，骨贅形成減少，骨端致密硬化減輕，關節面基本堆成，偏向畸形得到不同程度糾正；顯效：關節疼痛明顯減輕，關節發僵減輕，但關節活動仍受限，X線片顯示關節間隙變窄，骨贅形成減少，骨端致密硬化，兩關節面不對稱，手部仍呈輕度偏向畸形；有效：手部疼痛減輕，關節發僵改善，但呈間斷性發作，關節活動受限，骨端輕度變形，手部仍呈偏向畸形；無效：臨床癥狀體征均無改善或病情加重。

1.4.4 寒濕痹阻型強直性脊柱炎 臨床緩解：主要癥狀基本消失，主要化驗指標恢復正常；顯效：主要癥狀好轉，主要化驗指標趨于正常；有效：主要癥狀有所改善，主要化驗指標數值有所下降；無效：未達到上述有效標準或加重者。

1.5 安全性評價 輕度：患者可以忍受，不影響治療，不需要特別處理，對患者的康復無影響；中度：患者難以忍受，需要撤藥或特殊處理，對患者康復有直接影響；重度：危及患者生命，致死或致殘，需立即停藥或做緊急處理。

2 結果

2.1 臨床療效 各項研究中所報道的金烏骨通膠囊和對照藥物作為治療骨性關節炎等效果指標主要包括臨床痊愈率和總有效率等，各研究的療效統計見表2。

表2 納入文獻研究的臨床療效統計

由表2可知，以風濕和類風濕骨性關節炎[3]、腰椎骨關節炎[7]、手部骨性關節炎[10]、寒濕痹阻型強直性脊柱炎[11]為適應證時，均只有 1篇。以膝骨性關節炎為適應證時，有3篇文獻[7-9]，金烏骨通膠囊組的干預措施一致，而對照組的干預措施不一致，因此，為了研究的科學性，將其療效進行合并。在有效性比較方面，3項研究發現金烏骨通膠囊組治療膝骨性關節炎臨床治愈率有2項[7-8]高于對照組，1項[9]低于對照組；總有效率也是有2項[7-8]高于對照組，1項[9]低于對照組。對這3項研究的結果進行Meta分析，臨床治愈率之間不存在異質性（P=0.36，I2=3%），合并后的OR值為1.22（95%CI：0.55,2.68），合并后得出金烏骨通膠囊組臨床治愈率為21.58%，對照組臨床治愈率為21.74%（圖1）。3項研究的總有效率之間不存在異質性（P=0.18，I2=42%），合并后的OR值為 2.03（95%CI：0.81,5.05），合并后得出金烏骨通膠囊組治療總有效率為92.81%，對照組治療的總有效率為85.51%（圖2）。

圖1 金烏骨通膠囊與對照組治療膝骨性關節炎的臨床痊愈率Meta分析森林圖

圖2 金烏骨通膠囊與對照組治療膝骨性關節炎的治療總有效率Meta分析森林圖

2.2 安全性評價 6項研究中的有1項[8]報道了不良反應發生情況。金烏骨通膠囊組有 6例患者出現口干、大便干燥，為輕度不良反應，無需治療或藥品減量。布洛芬組有13例患者出現厭食、惡心、燒心、腹部不適、腹痛等，為輕度不良反應，無需治療或藥品減量；1例出現視覺障礙，退出治療，文獻未報道處理措施。其他研究均未出現不良反應。由于肖恩[8]的研究中，僅有1例患者發生的不良反應需要處理，但是由于退出試驗，在計算療效時已經將其排除，同時文獻中也未報道具體處理的方法，無法估算成本，因此本研究在計算成本時，不考慮處理不良反應所帶來的成本。

2.3 成本確定 金烏骨通膠囊、吡羅昔康片、杜仲顆粒、柳氮磺吡啶片、布洛芬片、西樂葆膠囊的藥品參考價格來源于藥房網網站（http://www.yaofang.cn）報價，如表3所示。金烏骨通膠囊治療膝骨性關節炎有3個不同對照（杜仲顆粒、布洛芬片、西樂葆膠囊），在效果數據分析中，將三者療效進行了合并，因此，在藥品使用成本數據中，依據3個對照組人數進行加權計算出對照組藥品使用成本為 100.87元（13.86～204.4.元）。

表3 藥品的使用成本

2.4 成本-效果分析

2.4.1 風濕和類風濕骨性關節炎 適應證為風濕和類風濕骨性關節炎，采用臨床治愈率和治療總有效率作為效果指標分析時，結果顯示金烏骨通膠囊組與吡羅昔康片組相比，成本雖然較高，但效果較好，見表4。

2.4.2 腰椎骨關節炎 適應證為腰椎骨關節炎，采用臨床治愈率和治療總有效率作為效果指標分析時，結果顯示金烏骨通膠囊組與杜仲顆粒組相比，成本雖然高一些，但效果較好，見表5。

2.4.3 膝骨性關節炎 適應證為膝骨性關節炎，當采用臨床治愈率作為效果指標分析時，金烏骨通膠囊組與對照組相比，成本略高，效果也略差；當采用治療總有效率作為效果指標分析時，金烏骨通膠囊組與對照組相比，成本略高，效果較好，使用金烏骨通膠囊每提高一個百分點的總有效率僅多花費0.51元，見表6。

表4 適應證為風濕和類風濕骨性關節炎的成本-效果分析

表5 適應證為腰椎骨關節炎的成本-效果分析

表6 適應證為膝骨性關節炎的成本-效果分析

2.4.4 手部骨性關節炎 適應證為手部骨性關節炎，采用臨床治愈率和治療總有效率作為效果指標分析時，金烏骨通膠囊組與布洛芬片組相比，雖然成本要高一些，但臨床效果較好，見表7。

表7 適應證為手部骨性關節炎的成本-效果分析

2.4.5 寒濕痹阻型強直型脊柱炎 適應證為寒濕痹阻型強直型脊柱炎，采用臨床治愈率和治療總有效率作為效果指標分析時，金烏骨通膠囊組與柳氮磺吡啶片相比，成本雖高，但效果較好，見表8。

表8 適應證為寒濕痹阻型強直型脊柱炎的成本-效果分析

2.5 敏感性分析 在治療風濕和類風濕骨性關節炎、腰椎骨關節炎、手部骨性關節炎、寒濕痹阻型強直型脊柱炎適應證中，無論金烏骨通膠囊的藥品價格下降還是上升 20%，金烏骨通膠囊對吡羅昔康片、杜仲顆粒、布洛芬片、柳氮磺吡啶片都存在效果較好、成本略高的情況。

在膝骨性關節炎適應證中，金烏骨痛膠囊價格下降20%，以臨床治愈率作為指標，與對照組相比，效果基本相同的情況下，成本較低；以治療總有效率作為指標，與對照組相比成本較低，療效較好，具有經濟性。金烏骨痛膠囊價格上升 20%，以臨床治愈率作為指標，與對照組相比，效果基本相同的情況下，成本略高；以治療總有效率作為指標，與對照組相比成本略高，效果較好。若對照組藥品價格上調到204.4元，以臨床治愈率作為指標，與對照組相比，效果基本相同的情況下，成本較低；以治療總有效率作為指標，與對照組相比成本較低，療效較好，與此同時將金烏骨痛膠囊價格上調 20%，優勢仍保持不變，具有經濟性。

3 討論

骨性關節炎是一種慢性進展性骨關節病，臨床多發于中老年人群，常累及全身骨關節中的脊柱、膝關節以及髖關節等負重較大的關節，引起受累關節僵硬、變形，導致關節功能受到損傷，嚴重影響患者的生活質量[12]。隨著社會人口的老齡化發展，該病的發生越來越多，由于對其確切病因了解不多，研究顯示，OA的發生發展與增齡、性別、職業、肥胖、損傷、生化和遺傳[13]、飲食習慣等有關，自身免疫在 OA的發病機制中也起著重要作用[14]。還有研究顯示，膝骨性關節炎是一種多種生物因素與機械性損傷因素相互作用而引起的生物力學紊亂所致的病理改變[15]。目前，臨床對于 OA的治療方法較多，西醫治療具有局限性，除了對癥、緩解癥狀，尚無特效療法，后期往往需要進行關節置換術以恢復關節功能。而中醫藥治療OA療效獨特，臨床已經積累了許多寶貴的經驗，具有廉價、高效、不良反應少等優點。

金烏骨通膠囊[16]為貴州盛世龍方制藥股份有限公司（批準文號：國藥準字 Z20043621，專利號：ZL02134137.0）生產，是苗族驗方，在民間已使用300多年，原方為湯劑服用，醫藥科技人員在此基礎上將其研制成口服的膠囊制劑。本品主要由金毛狗脊、淫羊藿、威靈仙、烏梢蛇、土牛膝、木瓜、葛根、姜黃、補骨脂、土黨參組成，具有滋補肝腎、祛風除濕、活血通絡之功效；用于肝腎不足，風寒濕痹、骨質疏松、骨質增生引起的腰腿酸痛、肢體麻木等癥[17]。目前，臨床對于金烏骨通膠囊療效研究不斷增多。劉金華[3]研究發現，金烏骨通膠囊對中、西醫診斷的風濕和類風濕疾病進行治療的療效良好，毒副作用小。上海中醫藥大學附屬龍華醫院等三家臨床機構[4]對金烏骨通膠囊治療腰椎關節炎和膝骨關節炎療效研究，發現金烏骨通膠囊能有效緩解腰腿疼痛、形寒肢冷、行走困難、局部壓痛等癥狀。何曉明和朱麗文[5]對金烏骨通膠囊治療30例強直性脊柱炎的療效進行研究，得出總有效率達90%。李亞倫等[6]對金烏骨通膠囊治療67例骨質疏松患者進行臨床觀察，發現金烏骨通膠囊能有效緩解骨質疏松引起的關節疼痛、腰腿疼和行走困難等癥狀。本研究主要以骨性關節炎為主要適應證，站在全社會的角度，采用文獻搜集整理的方法對金烏骨通膠囊的臨床療效和經濟性進行評價。

本研究主要以臨床治療總有效率作為效果指標，金烏骨通膠囊治療風濕和類風濕骨性關節炎、腰椎骨關節炎、膝骨性關節炎、手部骨性關節炎、寒濕痹阻型強直型脊柱炎優于對照組，但其使用成本也略高于對照藥品吡羅昔康片、西樂葆膠囊、布洛芬片、柳氮磺吡啶片、杜仲顆粒，存在成本略高、療效較好的情況。以臨床治愈率作為效果指標，金烏骨通膠囊治療風濕和類風濕骨性關節炎、腰椎骨關節炎、手部骨性關節炎、寒濕痹阻型強直型脊柱炎優于對照藥品，但其使用成本也略高于對照藥品吡羅昔康片、布洛芬片、柳氮磺吡啶片、杜仲顆粒，也是存在成本略高、療效較好的情況。成本較高的原因可能源于對照藥品多為化學合成藥，生產成本相對較低，而金烏骨通膠囊由中藥組成，生產成本比化學合成藥品要高。因而，金烏骨通膠囊臨床應用是安全、有效，且經濟合理的。在敏感性分析中發現，在治療膝骨關節炎時即使金烏骨通膠囊價格上升 20%，以總有效率作為指標分析時，金烏骨通膠囊仍然優于西樂葆膠囊，這也提示了決策者在制定相關藥品政策時，需要考慮將藥品療效和成本結合起來。

由于受到研究條件的限制，本研究主要采用了已有文獻進行經濟學評價。骨性關節炎治療的效果指標較多，臨床治愈率和總有效率是普遍采用的指標，還有中醫證候積分等，本研究提示骨性關節炎治療產出將體現在多個重要的方面，僅采用某一單個效果指標往往難以反映全貌。因此，建議以后開展更多的研究，采用成本-效用分析，更加全面評價該藥物的經濟性。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.003

貴州盛世龍方制藥股份有限公司，貴州貴陽 558000

江蓓，經濟師，碩士學位。研究方向：藥物臨床應用及安全性評價研究

呂金田（1965.-），經濟師，主治醫師，醫學學士。研究方向：藥物臨床應用及安全性評價研究。E-mail：techjt2008＠sina.com