低位梗阻性大腸癌手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

邊樂濤

低位梗阻性大腸癌手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

邊樂濤

目的 探討低位梗阻性大腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法 選取2014年9月至2016年9月?lián)犴樖械谒尼t(yī)院收治的擇期行低位梗阻性大腸癌手術(shù)治療的患者65例為研究對(duì)象，回顧性分析患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并探討其發(fā)生原因。結(jié)果 本組65例患者中，15例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為23.1%（15/65）。其中，6例（9.2%）出現(xiàn)切口感染，3例（4.6%）出現(xiàn)吻合口瘺，3例（4.6%）出現(xiàn)粘連性腸梗阻，2例（3.1%）出現(xiàn)輸尿管損傷，1例（1.5%）出現(xiàn)骶前靜脈破裂出血。結(jié)論 在低位梗阻性大腸癌的手術(shù)治療過(guò)程中，患者極易受腸道準(zhǔn)備不充分、患者自身合并癥等因素的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)較多并發(fā)癥，需引起臨床醫(yī)師高度關(guān)注。

低位梗阻性大腸癌；手術(shù)；并發(fā)癥

低位梗阻性大腸癌是臨床上一種常見的外科急腹癥，其患病率較高，是導(dǎo)致老年人發(fā)生腸梗阻的一個(gè)重要因素[1-2]。低位梗阻性大腸癌患者早期癥狀缺乏特異性，且發(fā)病較為緩慢、隱匿，極易被忽視[3]。然而，隨著低位梗阻性大腸癌的病情進(jìn)展，患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞不斷擴(kuò)散，直至腫瘤生長(zhǎng)到一定程度，完全梗阻腸道時(shí)，會(huì)增加外科手術(shù)的難度，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)較多并發(fā)癥[4]。因此，需要臨床上采取積極措施，全面了解和掌握低位梗阻性大腸癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，并分析其發(fā)生原因，采取針對(duì)性措施，進(jìn)行有效預(yù)防處理，改善患者的預(yù)后。本研究就65例擇期行低位梗阻性大腸癌手術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2016年9月?lián)犴樖械谒尼t(yī)院收治的擇期行低位梗阻性大腸癌手術(shù)治療的患者 65例為研究對(duì)象，其中男 40例，女25例，年齡55～80歲，平均（64.2±2.6）歲；發(fā)病到就診間隔時(shí)間1～7 d，平均（4.2±1.3）d；32例經(jīng)纖維結(jié)腸鏡診斷，17例經(jīng)鋇灌腸診斷，16例經(jīng)CT診斷；腫瘤部位：15例為結(jié)腸肝曲癌，12例為升結(jié)腸癌，10例為距齒狀線5 cm左右的直腸癌，9例為盲腸癌，7例為結(jié)腸脾曲癌，6例為降結(jié)腸癌，6例為乙狀結(jié)腸癌；病理類型：32例為腺癌，23例為黏液腺癌，10例為未分化癌；Duke分期：37例為C期，28例為D期。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①實(shí)施腹部立位透視或腹部平片檢查，顯示存在低位腸梗阻；②對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署了知情同意書；③未合并肝、腎功能不全的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不愿參與本研究，或治療依從性差，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效的患者；②存在精神障礙、意識(shí)障礙等疾病，不能參與調(diào)查的患者；③合并嚴(yán)重自身免疫性疾病、肝臟疾病、腎臟疾病等的患者。

1.4 治療方法 本組65例患者中，32例實(shí)施右半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)，其中4例因腫瘤無(wú)法切除，僅實(shí)施回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)；12例實(shí)施Ⅰ期左半結(jié)腸切除吻合術(shù)，在進(jìn)行腸吻合治療前，均實(shí)施術(shù)中灌洗、腸腔減壓；13例行Miles手術(shù)；8例行Hartmannn術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察本組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及發(fā)生類型，并分析發(fā)生并發(fā)癥的原因。

2 結(jié)果

本組65例患者中，15例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為23.1%。其中6例患者出現(xiàn)切口感染，3例患者出現(xiàn)吻合口瘺，3例患者出現(xiàn)粘連性腸梗阻，2例患者出現(xiàn)輸尿管損傷，1例患者出現(xiàn)骶前靜脈破裂出血。見表1。

表1 65例梗阻性大腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

大腸癌所致低位腸梗阻是一種常見的外科急腹癥，為慢性不全性腸梗阻。本病主要受多種因素影響，導(dǎo)致腸腔逐漸狹窄，大腸內(nèi)容物淤積阻塞所致[5]。與嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等急性腸梗阻不同，低位梗阻性大腸癌除梗阻上端腸管高度擴(kuò)張等特點(diǎn)外，通常未出現(xiàn)明顯血運(yùn)障礙，且無(wú)絞窄壞死現(xiàn)象[6]。目前，臨床上多采用手術(shù)方法治療低位梗阻性大腸癌，但術(shù)后極易受多種因素影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)切口感染、輸尿管損傷、吻合口瘺等并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量，不利于改善預(yù)后[7]。因此，需要加強(qiáng)低位梗阻性大腸癌手術(shù)后并發(fā)癥的早期觀察和預(yù)防。

本組65例患者中，15例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為23.1%。其中，切口感染發(fā)生率最高，為9.2%，低位梗阻性大腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染的原因可能為：①術(shù)前未做好充分的腸道準(zhǔn)備，或因患者病情較為危重，需實(shí)施急診手術(shù)治療，無(wú)法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，均會(huì)增加切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]；②未能完全保護(hù)切口，導(dǎo)致腸內(nèi)容物外溢，引起切口污染；③患者自身合并較多基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不理想，術(shù)后切口愈合緩慢；④切口護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，引起血腫，致使出現(xiàn)切口感染[9]。因此，可以從以下方面進(jìn)行預(yù)防和處理：①術(shù)前3 d，做好充分的腸道準(zhǔn)備，給予患者口服瀉劑、清潔灌腸等，并合理應(yīng)用抗生素；②積極治療患者自身疾病，使白蛋白水平在30 g/L以上，血紅蛋白水平在90 g/L以上；③對(duì)于合并糖尿病的患者，術(shù)前給予積極治療，使血糖水平控制在7.0 mmol/L以下[10]；④術(shù)中對(duì)切口進(jìn)行保護(hù)，充分止血，防止發(fā)生切口污染。

本組 3例患者（4.6%）出現(xiàn)吻合口瘺，其可能原因主要包括：①術(shù)前未做好充分的腸道準(zhǔn)備；②吻合口缺乏充足的血供，吻合張力過(guò)大；③臨床醫(yī)師吻合操作不熟練，未能恰當(dāng)?shù)剡x擇吻合口的位置，未能徹底清除吻合口局部組織[11]；④術(shù)后出現(xiàn)盆腔積液及感染；⑤術(shù)后飲食不當(dāng)，未能妥善放置引流管[12]。因此，可以從以下方面進(jìn)行預(yù)防和處理：①提高臨床醫(yī)師吻合口操作的熟練程度，妥善選擇吻合口的位置，防止吻合口位置過(guò)大，引起缺血；②實(shí)施吻合治療前，做好擴(kuò)肛處理，適當(dāng)清除直腸兩端組織；③術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)患者流質(zhì)飲食的時(shí)間，妥善放置引流管，防止出現(xiàn)吻合口瘺。

本組 3例患者（4.6%）出現(xiàn)粘連性腸梗阻。一旦患者術(shù)后72 h內(nèi)未排便，或排便量減少，存在明顯腹脹癥狀，在實(shí)施補(bǔ)液抗炎、胃腸減壓的情況下，仍未能緩解腹脹，需考慮出現(xiàn)粘連性腸梗阻[13]。導(dǎo)致低位梗阻性大腸癌術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻的原因主要是直腸造口外側(cè)間隙未閉合，導(dǎo)致張力過(guò)大。因此，需要在對(duì)患者實(shí)施結(jié)腸造口術(shù)治療的過(guò)程中，嚴(yán)密封閉造口外側(cè)間隙，在造口過(guò)程中，確保松緊度適中，防止因牽拉過(guò)度導(dǎo)致張力過(guò)大，引起縫合線脫落。

本組 2例患者（3.1%）出現(xiàn)輸尿管損傷，推測(cè)導(dǎo)致低位梗阻性大腸癌術(shù)后出現(xiàn)輸尿管損傷的原因主要包括：①輸尿管周圍受腫瘤粘連浸潤(rùn)；②臨床醫(yī)師未能全面掌握局部解剖結(jié)構(gòu)[14]；③切除直腸側(cè)韌帶，或?qū)υ搮^(qū)域結(jié)腸進(jìn)行游離清理時(shí)，損傷膀胱下端輸尿管，對(duì)結(jié)腸系膜進(jìn)行盲目分離，導(dǎo)致出現(xiàn)輸尿管損傷[15]。因此，可以從以下方面進(jìn)行預(yù)防和處理：①要求臨床醫(yī)師全面了解和掌握輸尿管周圍的解剖關(guān)系；②在腹腔鏡下充分暴露，對(duì)腸系膜及血管進(jìn)行結(jié)扎；③對(duì)于存在浸潤(rùn)或粘連的患者，可先實(shí)施膀胱鏡下輸尿管插管，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，防止損傷輸尿管；④必要時(shí)，可由泌尿外科醫(yī)師協(xié)助完成手術(shù)，以降低輸尿管狹窄、輸尿管漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本組1例患者（1.5%）出現(xiàn)骶前靜脈破裂出血，推測(cè)導(dǎo)致低位梗阻性大腸癌術(shù)后出現(xiàn)骶前靜脈破裂出血的原因主要包括：①臨床醫(yī)師未能全面了解和掌握骶前解剖層次，在非直視下，對(duì)骶前組織進(jìn)行盲目鈍性分離，撕裂骶前筋膜引起骶前靜脈破裂出血[16]；②手術(shù)操作過(guò)程中誤傷血管，加上未能進(jìn)行妥善處理，導(dǎo)致出現(xiàn)大出血。預(yù)防骶前靜脈破裂是間隙處理的關(guān)鍵措施，需要臨床醫(yī)師在術(shù)前全面了解和掌握骶前與直腸后壁的解剖關(guān)系；確保在腹腔鏡下或直視下分離，以減少骶前靜脈出血的發(fā)生；對(duì)于存在浸潤(rùn)或粘連的組織，防止粗暴、盲目鈍性分離；一旦出現(xiàn)骶前滲血，需及時(shí)以紗布進(jìn)行壓迫，明確出血部位，有效止血。

綜上所述，在低位梗阻性大腸癌手術(shù)治療過(guò)程中，極易受腸道準(zhǔn)備不充分、患者自身合并癥等因素的影響，導(dǎo)致出現(xiàn)較多并發(fā)癥，需引起臨床醫(yī)師高度關(guān)注。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.042

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