顯露喉返神經在高風險甲狀腺手術中的應用價值

王明剛

顯露喉返神經在高風險甲狀腺手術中的應用價值

王明剛

目的 探討顯露喉返神經在高風險甲狀腺手術中的應用價值。方法 所選研究對象為2014年10月至2016年10月撫順市第四醫院收治的104例高風險甲狀腺手術患者。將104例患者按照術中是否顯露喉返神經，分為研究組（顯露組，n=57）與對照組（未顯露，n=47），比較兩組患者的手術情況、喉返神經損傷發生情況。并將研究組患者按照是否實施神經監測，分為A組（監測組，n=25）、B組（未監測組，n=32），比較兩組患者的喉返神經損傷發生情況、喉返神經定位時間。結果 研究組患者手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組、對照組患者術中出血量、術后引流量、術后引流時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但研究組、對照組患者喉返神經損傷發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者喉返神經定位時間為（4.5±0.8）min，明顯短于B組的（17.5± 2.4）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；但A組、B組患者喉返神經損傷發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 在高風險甲狀腺手術過程中，充分顯露喉返神經，能減少喉返神經損傷發生。

高風險；甲狀腺手術；喉返神經；顯露

喉返神經損傷是常見的甲狀腺手術并發癥[1-2]。一旦出現喉返神經損傷，會引發聲帶麻痹、聲音嘶啞等癥狀，嚴重者甚至會出現呼吸困難、窒息等，可明顯降低患者生命質量，影響預后[3-4]。這就需要在甲狀腺手術過程中，采取積極措施，對喉返神經進行保護，減少喉返神經損傷發生。本研究就顯露喉返神經在高風險甲狀腺手術中的應用價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選研究對象為 2014年 10月至2016年10月撫順市第四醫院收治的高風險甲狀腺手術患者，共納入病例數為104例。104例患者中，男32例，女72例；年齡35～66歲，平均（47±6）歲；100例行腺葉大部分切除術，4例行腺葉全切手術。將患者按照術中是否顯露喉返神經，分為研究組（顯露組，n=57）與對照組（未顯露，n=47）。并將研究組患者按照是否實施神經監測，分為A組（監測組，n=25）、B組（未監測組，n=32）。研究組與對照組、A組與B組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 ①自愿接受甲狀腺手術治療，并對本研究知情同意，自愿簽署了知情同意書；②均出現吞咽困難、咳嗽、頸部壓迫不適感等相關癥狀。

1.3 排除標準 ①不愿接受甲狀腺手術治療，或治療依從性差的患者；②手術過程簡單，風險度較小的患者；③術前存在聲音嘶啞癥狀的患者。

1.4 治療方法 研究組患者術中通過甲狀腺下動脈法、氣管食管溝法、甲狀腺軟骨下角法等顯露喉返神經，并注意在對喉返神經顯露過程中，確保能辨別喉返神經及走向即可，避免過多顯露。A組實施神經監測，所用儀器為Endeavor神經監測儀。顯露喉返神經過程中，通過電流探測喉返神經，以2 mA為刺激電流，監測探針進入喉返神經周圍1 cm區域內，監測儀即可發出警報。通過監測儀肌電信號，對喉返神經進行定位。B組僅通過手術醫師經驗自行尋找喉返神經。對照組實施常規手術，未顯露喉返神經。

1.5 觀察指標 ①比較研究組、對照組患者的手術情況（手術時間、術中出血量、術后引流量、術后引流時間）、喉返神經損傷發生情況。喉返神經損傷判斷標準：術后患者出現聲音嘶啞，實施纖維喉鏡檢查顯示存在聲帶麻痹或運動受限。按照聲音嘶啞恢復時間，分為暫時性喉返神經損傷損傷（＜2周）和長期性喉返神經損傷（＞1個月）[5]。②觀察A組、B組患者喉返神經損傷發生情況和喉返神經定位時間。

1.6 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較 研究組患者手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者術中出血量、術后引流量、術后引流時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)術中出血量(ml)術后引流量(ml)術后引流時間(d)對照組 47 106±12 45±9 13.0±2.8 1.5±0.3研究組 57 128±16 46±10 12.8±2.6 1.4±0.3 t值 6.949 0.282 0.331 1.491 P值 0.000 0.779 0.742 0.140

2.2 喉返神經損傷發生情況比較 兩組患者喉返神經損傷發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者喉返神經損傷發生情況比較

2.3 研究組兩亞組患者喉返神經定位時間比較 A組患者喉返神經定位時間為（4.5±0.8）min，明顯短于 B組的（17.5±2.4）min，差異有統計學意義（t=32.500，P=0.00）。

2.4 研究組兩亞組患者喉返神經損傷發生情況比較 研究組兩亞組患者喉返神經損傷發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 研究組兩亞組患者喉返神經損傷發生情況比較

3 討論

目前，臨床上針對甲狀腺手術過程中是否需要對喉返神經進行分離，仍存在較大爭議。大量研究發現，甲狀腺手術過程中是否顯露喉返神經，是決定喉返神經是否損傷的一個重要因素[6-7]。有研究發現，在甲狀腺手術過程中，充分顯露喉返神經，可促使喉返神經處于被保護視野內，減少損傷，有利于保護喉返神經[8]。在甲狀腺良性疾病治療過程中，術中不顯露喉返神經，無法準確縫扎殘余甲狀腺創面及徹底止血，導致損傷喉返神經。而在甲狀腺惡性病變治療過程中，術中不顯露喉返神經，可能會導致甲狀腺切除不徹底，且未能徹底清掃淋巴組織，影響治療效果[9]。但是，也有研究發現，在甲狀腺手術過程中，過多剝離喉返神經，同樣能損傷喉返神經[10]。還有研究提出，對喉返神經進行顯露，可能會因術中分離導致術后出現瘢痕粘連，損傷喉返神經，且過度顯露喉返神經，還極易導致神經滋養血管出現缺血性損傷[11]。這些反對顯露喉返神經的學者通常認為，實施解剖區域保護性的甲狀腺囊內切除術式，能在達到一定臨床療效的同時，減少喉返神經損傷的發生。

本研究中，研究組患者喉返神經損傷發生率明顯低于對照組，且大多為暫時性喉返神經損傷，與文獻[12]結果相似。由此可知，在高風險甲狀腺手術過程中，充分顯露喉返神經，能減少喉返神經損傷發生。研究組患者手術時間明顯長于對照組，但術中出血量、術后引流量、術后引流時間差異均無統計學意義。提示在高風險甲狀腺手術過程中，充分顯露喉返神經不會給術中出血量、術后引流量、術后引流時間帶來不利影響，安全性較高；此外，顯露喉返神經會增加手術時間，但相信今后借助其他技術及隨著臨床醫師經驗積累，能縮短手術時間。

對于高風險甲狀腺手術患者，其受炎性粘連、腫瘤浸潤等因素影響，會增加喉返神經定位難度。近年來，神經監測在甲狀腺手術中顯露喉返神經中的應用越來越廣泛，能幫助臨床醫師準確定位區分血管及神經，快速明確喉返神經解剖范圍，減少喉返神經游離長度[13]。而神經監測的應用，能經由監測儀發出的肌電信號，對是否出現神經損傷進行準確判斷，便于及時調整，防止出現神經進展性損傷。而且，還能經由監測儀波形變化，對損傷程度進行預測。本研究中，研究組兩亞組A組、B組喉返神經定位時間差異有統計學意義，但A組、B組喉返神經損傷發生率差異無統計學意義。這可能是與本研究樣本量過小有關，今后仍需加大樣本量進行深入研究。

綜上所述，在高風險甲狀腺手術過程中，充分顯露喉返神經，能減少喉返神經損傷發生。

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[13]馮艷玉,劉建,朱澤衛.術中顯露喉返神經在甲狀腺手術中的應用(附 559例臨床分析)[J].中國煤炭工業醫學雜志,2014,17(1): 91-92.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.10.049

撫順市第四醫院，遼寧撫順 113000