提高急診外科創傷急救水平的探討

2017-11-02 05:55:58吳加秀

保健文匯 2017年5期

●吳加秀

提高急診外科創傷急救水平的探討

●吳加秀

創傷是指機體由于受到外界的傷害，而導致機體組織出現了損傷或者是機體的某些功能出現障礙。臨床癥狀上輕者可能出現皮膚損傷，導致患者產生疼痛感，或者是出現流血癥狀，嚴重的可能導致患者某些組織功能出現障礙，有的不能恢復，形成殘疾，更有甚者會發生死亡現象。提高急救治療效果，提高醫護人員的專業水平，改善管理模式，是目前急救醫學的重要任務。

急診外科；創傷；急救水平

1 國際創傷急救體系研究

1.1 德國創傷急救體系

德國創傷救治體系類似于美國的4級分級制度，但屬于歐洲模式，擁有世界上最密集的院前急救網絡，包括遍布全國的院前直升機急救網絡(HEMS)和地面急救體系(GEMS)。德國創傷急救系統的指導思想是“醫生必須迅速趕往患者處，而不是患者立即前往醫院，否則可能發生致命的意外”。參與德國創傷急救系統的有政府部門、紅十字會、消防隊、醫院、汽車俱樂部以及一些慈善機構。德國院前急救每年要接受35000名左右的嚴重創傷患者，強調派出創傷外科小組到現場處理，包括對復合重傷患者施行麻醉誘導及緊急氣管插管(ETI)，呼吸機通氣，心電圖、血壓、脈搏及血氧飽和度的監測。創傷外科小組包括1名高級創傷外科醫生，若干名初級創傷外科醫生以及數名護士。如果在院內施行麻醉、ETI、呼吸道管理則必須由專職麻醉師在復蘇室執行，并隨后監測動脈血氣分析。目前，德國已經建立了800多個急救車工作站，工作站的外科急救醫生必須經過嚴格的普通外科基本技能培訓和創傷外科專業培訓。對于院內急救，較大的綜合性醫院都設有創傷外科，根據急救協調中心提供的信息進行準備。德國院內急救按其創傷學會頒布的急救制度進行，傷員進入創傷中心接受胸部X線片、腹部超聲、腦部CT掃描等檢查都是在限定的時間內完成。創傷外科醫生決定傷員是否需要手術，何時手術，負責完善各項檢查及其他急救措施。多發傷患者主要在大學附屬創傷中心或教學醫院進行急救。一般情況下，院內急救在休克搶救室進行，抗休克的同時進行各項診斷、檢查及治療。創傷外科醫生甚至還要負責患者搶救后的治療及后續的康復治療，基本實行全程跟蹤負責。

1.2 美國創傷急救體系

美國的院前急救由專門的現代急救醫療系統負責，按管轄范圍不同或社區需要，分派不同層次的EMS。醫務人員到達事故現場后，負責處理現場和展開急救，同時進行傷員分類，將傷員迅速轉運到創傷中心的急診科(ED)。如果到現場路途遙遠、患者傷情嚴重或需二次轉院到上一級創傷中心，則需要直升飛機增援，再進行空中急救與轉運。院前急救通常包括地面救護車急救或(和)直升機空中急救，由急診科負責人指揮，按照《創傷基本處理指南》與急診科制定的處理方案進行院前急救處理。對于院內急救，在大的創傷中心，則由相對固定的院內急救團隊負責。院內急救團隊通常包括若干名成員∶包括外科醫生、急診內科醫生或重癥監護師麻醉師。目前多數美國創傷外科中心的急救團隊負責人由外科醫生擔任，由他來做出重大決策及派遣任務。接收傷員的創傷中心必須遵循創傷患者最佳急救資源的要求，使用高級創傷生命急救(ATLS)方案進行救治。

2 我國創傷急救體系

目前，我國院內急救主要以急診科為主導，院內急診急救有3種模式，(1)獨立型模式∶醫護人員相對固定，通常以內科為主，多為非創傷專業;(2)輪轉型模式∶急診外科的工作由各專科輪轉醫師完成，輪轉的醫師對本專業以外的創傷不甚熟悉，缺乏系統的創傷醫學知識;(3)創傷主導型模式，創傷專業醫師主導急診科的創傷急救。我國急診科的創傷急救又分兩種類型，一是急診科醫生均具有創傷急救的專業知識，或由創傷科醫生組成，能夠處理較為復雜的多發傷及嚴重創傷;二是依靠會診的模式，一旦遇到嚴重創傷患者，要立即通知創傷專科醫師到急診室共同診治。臨床實踐研究表明，獨立型和輪轉型只能起到分診和簡單緊急處理的作用，創傷急救仍依靠各專科會診。急診室分診水平有限，極易因多學科會診時間過長和輕重緩急倒置而造成救治的延誤，因此，國內專家也在建議要充實急診外科的人員與技術水平，要求能獨立地開展創傷救治。隨著國家政府及醫療管理部門以及社會各界對急救醫學的重視，隨著城市保障體系建設的深入，人們對創傷急救體系的建設也越來越重視。目前姜保國教授團隊提出了適合中國國情的創傷救治模式，結合我國的實際情況，就嚴重創傷的院前急救流程進行了專題研討，提出《嚴重創傷院前救治流程∶專家共識》，為院前急救醫生處置嚴重創傷提供了一個基本規范，并且已逐漸被國內同行認可，受到國際創傷學同仁的高度評價，并且在很多地區應用，取得了一定的成績。姜保國教授及其團隊提出建立獨立的創傷學科和創傷專科醫師培養體系，構建分級救治的區域創傷救治體系和規范，建立嚴重創傷多學科協作診療模式(MDT)。針對上述問題，姜保國團隊完成了全國性嚴重創傷救治多中心研究，綜合性提出適合國情的嚴重創傷救治規范體系建設方案，提出區域規范化嚴重創傷救治體系建設具體的“一二三”項目工程實施方法。本項目將圍繞“一個區域”、“兩個鏈接”、“三個團隊”原則在試點城市或地區具體實施，嘗試逐漸改善我國目前的嚴重交通創傷救治現狀。姜保國團隊自主研發了嚴重創傷預警聯動系統，實現院前急救、院內救治團隊之間有效的信息溝通，并建立中國嚴重創傷救治信息平臺，通過規范的國內創傷救治信息的廣泛采集，可準確揭示我國創傷急救治療現狀，科學、客觀地比較和分析成功的經驗和問題，為嚴重創傷救治規范、路徑的研究提供平臺和數據支撐。

3 提高急診外科水平的方法

想要提高急診外科的救治水平，那么就必須加強對科室醫護人員的培訓與學習，督促醫務人員進行外科創傷理論的學習，增加急救技術操作的熟練度，并定期組織急診外科醫務人員對外科創傷患者常發病癥的理論與急救措施進行學習，增加醫務人員對創傷學科的理論知識的了解度，提高其急救專業技能，并定期對醫務人員進行檢查考核。比如創傷患者常見的失血、窒息、休克等嚴重危及到生命安全的危重疾病，醫務人員要提高了解度，增加對癥治療率，提高外科創傷患者的急救有效率。

強制要求其他科室的醫務人員做好對急診外科救治的配合工作，轉變傳統的各科醫務人員會診治療的管理模式，采用各科醫務人員一起進行治療，先為患者進行危重疾病治療的管理模式。危重患者必須優先搶救，避免延誤最佳治療時間，提高患者存活率。由于急診危重傷病員病情兇險，稍一耽擱就會失去搶救時機，急診外科可設立單獨的創傷病房，在專業的外科創傷醫務人員進行治療前，把決定性治療前伸到急診外科，避免延誤患者的最佳治療時間。在患者需要其它科室的醫務人員進行會診救治時，需要由急診外科的醫務人員進行牽頭，會和其它科室的醫務人員進行診治，讓患者得到全面的身體治療，避免相關醫務人員只注意患者自己科室的病情。目前大多數醫院都不能實現急診外科擁有獨立的檢查和治療的儀器設備，所以要規定急診科室具有檢查儀器優先使用權。同時醫院要加強急診科室醫護人員的心理疏導和物質獎勵工作，使急診科室醫護人員能積極有效的工作。

4 案例分析

4.1 資料與方法

4.1.1 一般資料

選取2014年12月-2016年12月在本院接受治療的嚴重創傷患者68例作為研究對象，按照救治方法的不同將其分為改良創傷組以及傳統創傷組，每組34例。其中改良創傷組男23例，女11例；年齡22～65歲，平均（43.5±21.5）歲；致傷原因：8例交通事故傷，9例高處墜落傷，10例工程事故傷，4例擠壓傷，3例重物砸傷。傳統創傷組男18例，女16例；年齡23～66歲，平均（44.5±21.5）歲；致傷原因：7例交通事故傷，10例高處墜落傷，6例工程事故傷，5例擠壓傷，6例重物砸傷。兩組患者的性別、年齡以及致傷原因等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）所有患者均為單一因素造成的2處或者2處以上的損傷；（2）所有患者的多發創傷嚴重程度均在16分以上；（3）此次研究均經患者及其監護人知情并簽署同意書的情況下進行。排除標準：（1）排除受傷之后經過外院治療之后轉入本院的患者；（2）排除治療中途轉入別院治療的患者；（3）排除存在嚴重心臟功能障礙的患者；（4）排除具有嚴重肝臟疾病的患者；（5）排除腎臟器官原發性病變的患者；（6）排除具有惡性腫瘤病史的患者。

4.1.2 方法

4.1.2.1 傳統創傷組

采用傳統創傷急救模式治療，主要包括嚴密觀察患者的病情，同時監測患者的生命體征，為其建立靜脈通道并給予患者靜脈滴注藥物治療。在治療的同時注意保持患者呼吸道的順暢，避免造成患者窒息。在對患者進行傷口處理的過程中需要實行多科分診治療以及相關的手術救治，以此來保證患者的生命安全。

4.1.2.2 改良創傷組

采用改良創傷急救模式治療，首先需要創建急救信息預警系統，護理人員在院前急救的過程中對患者的創傷情況進行評估之后需要將相關的信息進行反饋，然后院內的護理人員提前做好準備工作。其次需要對救治流程進行不斷的優化，患者入院之后護理人員需要對搶救流程進行評估，保證搶救過程的高效性以及有序性，給予患者最好的治療。針對病情較為嚴重的患者，應該根據患者的具體情況協調多科會診，保證讓患者在最短的時間內接收到最好的治療。在治療的過程中還應該評估患者的凝血狀態，保證血源的充足，預防創傷凝血病的發生。

4.1.3 統計學處理

使用SPSS17.0統計軟件對所得數據進行統計分析。4.2結果

4.2.1 兩組患者的ISS評分以及影像學檢查時間比

較改良創傷組患者的ISS評分以及影像學檢查時間與傳統創傷組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者ISS評分以及影像學檢查時間比較