輸尿管鏡與體外碎石治療輸尿管結石臨床療效的meta分析

肖 榮，于 佳、徐建華，楊元強*

（南京江北人民醫院，江蘇 南京 210048）

輸尿管鏡與體外碎石治療輸尿管結石臨床療效的meta分析

肖 榮，于 佳、徐建華，楊元強*

（南京江北人民醫院，江蘇 南京 210048）

目的運用Revman5.0進行Meta分析評價輸尿管鏡鈥激光碎石與體外沖擊波碎石在臨床療效與安全性方面的比較。方法 檢索國內有關輸尿管鏡鈥激光碎石與體外沖擊波碎石的完全隨機對照試驗，按Cochrane系統評價方法對文獻進行質量評價和提取資料后，采用Revman5.0統計軟件進行Meta分析。結果共納入8個中文隨機對照試驗，2108 例患者。結果 體外碎石組與輸尿管鏡組在隨訪期末結石完全清除率[OR=0.20，95%CI（0.10，0.40），P＜0.00001]兩組具有明顯差異，兩組的并發癥也有明顯的差異。結論 總體輸尿管鏡手術組治療輸尿管結石優于體外碎石組。

輸尿管鏡；輸尿管結石；體外沖擊波碎石；Meta分析

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病之一。根據輸尿管結石嵌頓的部位不同，可以分為上段，中段和下段。目前常用的兩種方法為輸尿管鏡碎石和體外沖擊波碎石[1-3]。本文通過系統評價文獻中輸尿管鏡和體外碎石治療輸尿管結石的隨機對照試驗，分析比較兩種方式的療效和安全性，為我們治療輸尿管結石提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

研究類型：檢索國內知網萬方等數據庫關于ESWL與URSL治療輸尿管結石的所有隨機對照試驗，語種為中文。2.納入標準：（1）年齡，性別，種族不限。（2）輸尿管結石診斷明確并行體外沖擊波治療或行手術干預的患者。3.排除標準：（1）合并腎或膀胱結石；（2）非隨機對照試驗；（3）聯合其它治療方式。4.干預措施：對照組為采用ESWL 治療，實驗組為采用輸尿管鏡治療。5.結局指標：隨訪期末結石清除率；手術相關并發癥。

1.2 文獻檢索

計算機檢索 CNKI （中國知網）、萬方、中國生物醫學文獻數據庫。中文檢索詞：輸尿管結石、輸尿管鏡、體外沖擊波碎石、隨機。英文檢索詞包括：lithotripsy；Ureteroscopes；Ureteral calculi；Randomized controlled trial。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩名以上獨立研究者讀取文獻的題目和摘要，篩選文獻，納入符合條件的，排除不符合條件的。主要提取研究所需要的隨訪末期結石清除率、手術相關并發癥，設計數據提取表，統計相關數據。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane系統提供的風險評估工具，對采用的文獻進行以下幾個方面進行質量

評估：1）是否隨機；2）是否隱藏；3）盲法；4）隨訪情況；5）報告偏倚；6）其它偏倚。分別按照“lowrisk”“highrisk”“unclearrisk”評估。

1.5 統計學分析

使用軟件Revman5.0進行數據分析，對于二分類資料，觀察指標采用比值比（OR），連續性資料的觀察指標為準化均數差法（SMD），兩者均給出95% CI。森林圖顯示異質性檢驗結果的P值納入的研究是否存在異質性，根據I2判斷異質性的大小。異質性低采用固定效應模型；異質性高采用隨機效應模型。

2 結 果

檢索結果及篩選結果：共檢索到文獻365篇，經篩選后，最終得到8篇RCT研究被納入[4-11]。

方法學質量評價8個納入的研究中7個未具體描述了隨機方法；都未指出在試驗過程中有人失訪。

統計結果分析：隨訪末期結石完全清除率：8篇文獻均報道了隨訪末期結石清除率及并發癥發生率。這兩個指標是目前臨床最關心的兩個指標。

2.1 隨訪末期結石清除率

納入的8篇文獻共報道了2393例患者，其中URSL組1039例ESWL組1354例患者。隨訪末期結石清除率URSL組979例，ESWL組1010例。各研究間有統計學異質性（P=0.001＜0.01，I2＝70%），根據隨訪時間進行亞組分析，結果提示，4周末的結石清除率在URL組與ESWL組比較，差異有統計學意義（P＜0.00001）。Meta分析采用隨機效應模型，結果提示URSL組隨訪末期結石清除率高于ESWL組，差異具有統計學意義[OR＝0.20 95%CI（0.15～0.27），P＜0.00001]。見圖1。

2.2 手術相關并發癥

5篇文獻比較了URL組和ESWL組患者的術相關并發癥，共1562例患者，其中 URL組810例，ESWL組752例。各研究間有統計學異質性（P＜0.00001，I2＝87%），根據隨訪時間進行亞組分析，結果提示，手術并發癥在URL組與ESWL組比較，URSL組要低于ESWL組，差異有統計學意義（P=0.003＜0.05）。Meta分析采用隨機效應模型，[OR＝4.83，95%CI（1.71～13.66），P=0.003]。見圖2。

3 討 論

本研究顯示：URSL組隨訪期末結石清除率要顯著高于ESWL組，[OR＝0.20 95%CI（0.15～0.27），P＜0.00001]，可能與URSL組采用輸尿管鏡技術及術中多種工具多鈥激光，碎屑鉗，留置J管等有關，能有效的將結石擊碎粉化并取出，同時留置J管后輸尿管相對保持通暢；而傳統的體外碎石雖然能在一定程度上擊碎結石，但是結石的密度不確定造成結石擊碎的大小不穩定，輸尿管開口的通暢情況不明確，因而易造成結石的滯留。

本研究的不足之處：1）隨訪末期結石清除率、并發癥發生率存在較高的異質性，可能與地域、文化等差異有關；2）本文所納入文獻全部為中文文獻，雖然目的是分析中文文獻，但是對結果的證據等級造成一定影響；3）本文獻主要分析結石清除率和手術并發癥兩個指標，由于相關文獻缺乏手術時間，住院時間等相關指標的統計，因而本文獻不能對這些指標作出分析。

綜上所述，URSL由于其較高的結石清除率和較低的并發癥率，總體要優于體外碎石治療，是臨床醫師治療結石比較可以信賴的方式。

圖1 隨訪末期結石清除率meta分析

圖2 手術相關并發癥meta分析

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R693.4

B

ISSN.2095-8242.2017.46.8950.02

楊元強

本文編輯：吳玲麗