通竅活血湯中麝香替代品臨床用藥經驗分析*

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海，200032)

董志國 李朝燕 王大虎 張殷建 劉新泉

通竅活血湯中麝香替代品臨床用藥經驗分析*

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海，200032)

董志國李朝燕王大虎張殷建劉新泉

通過檢索應用通竅活血湯文獻，在無君藥麝香可用的情況下，分析探討麝香替代品的選藥、劑量及療效，發現臨床醫師采用白芷替代較多，亦有采用冰片、石菖蒲等品替代麝香。

通竅活血湯 麝香 替代品 用藥經驗

通竅活血湯[1]由赤芍、川芎、紅花、老蔥、鮮姜、紅棗、麝香、黃酒組成，是清代著名醫家王清任《醫林改錯》中治療瘀血阻絡的常用方劑，王清任認為“此方麝香最要緊，多費數文，必買好的方妥，若買當門子更佳”。由于目前臨床中麝香一藥價格昂貴且難于尋找，應用通竅活血湯原方機會不大，現有報道中麝香多以它藥替代，在臨床應用中依然取得較為滿意的療效。筆者對各臨床醫家應用通竅活血湯治療各類疾病時麝香替代品的用藥、劑量及療效進行總結分析，為現代臨床用藥提供參考。

單味藥替代

1.白芷

目前臨床上學者以單味中藥替代麝香者居多，其中以白芷為最。各臨床醫家在使用通竅活血湯時用該藥替代麝香，取得了較好的臨床療效(見表1)。

表1 通竅活血湯中麝香替代品——白芷的臨床應用總結

(續表1)

2.其他單藥

另有一些學者在用單味藥替代麝香時，采用了芳香開竅藥冰片、菖蒲、藁本等藥物，此外，活血化瘀藥五香蟲也在使用(見表2)。

多味中藥替代

有學者認為單味中藥不能達到替代麝香的效果，故在臨床應用時以多味中藥同時應用，取得了不錯的效果(見表3)。

人工麝香

因天然麝香價貴稀缺，人工麝香亦不失為目前很好的替代品。1993年，人工麝香獲中藥一類新藥證書，是原衛生部藥證局批準的首個一類中藥材代用品的新藥。自1994年推廣以來，該藥被760余家企業所采用，有約431種中成藥完全用人工麝香替代了天然麝香，業內已廣泛認同人工麝香替代天然麝香的使用。“人工麝香研制及其產業化”項目獲得2015年度國家科學進步一等獎，實現我國珍稀瀕危動物藥材代用品研究的重大突破。該研究首次系統地闡明了天然麝香的主要化學成分，發現了天然麝香中關鍵藥效物質——抗炎多肽蛋白質類成分，確定了天然麝香中各類成分的相對含量及比例，為人工麝香的研制提供了堅實的科學依據。徐素紅[41]辨證治療顱腦外傷后遺癥，對診斷為外傷脈絡、瘀阻竅絡型的用通竅活血湯治療，以人工麝香0.3g入藥，療效滿意。隨著科技的發展及使用量的迅猛增長，人工麝香作為天然麝香的替代物亦帶來了巨大的經濟效益和社會效益，對麝資源的恢復和生態環境的可持續發展均意義重大，更為重要的是，滿足了醫療用藥的需求，提高了對健康的保障能力。然而，人工麝香多作為中成藥的原料供應，而作為中藥飲片應用于臨床則一克難求，如何能夠應用在靈活辨證的中藥處方中，是我們應該思考的問題。

表2 通竅活血湯中麝香替代品——其他單味中藥的臨床應用總結

表3 通竅活血湯中麝香替代品——多味中藥的臨床應用總結

(續表3)

不用麝香

著名老中醫周鳳梧[42]則認為通竅活血湯不用麝香同樣取效，治療腦震蕩后遺癥頗著效驗且認為麝香的傳統用法多入丸散,不入湯煎，因本品忌用火烤日曬, 加熱則揮發殆盡, 效力消失。

討 論

麝香一藥首載于《神農本草經》，言其“性味辛溫，主辟惡氣，殺鬼精物，溫瘧、蠱毒、癇痙、去三蟲、久服除邪、不夢寤、厭寐”。《本草綱目》載麝香“通諸竅, 開經絡, 透肌骨”。麝香開竅醒神，活血消腫，辛香走竄之力極強，葉天士治頑痹、王清任治上部瘀血時每常用麝香, 足見其活血通絡功效卓著。但自古及今物稀價高，天然麝香更是稀缺名貴。國家對天然麝香的使用有嚴格的規定，僅限定于特效藥、關鍵藥等重點中成藥品種。目前允許使用天然麝香投料的中成藥僅有北京同仁堂安宮牛黃丸、西黃丸等少數品種。因此臨床醫師不得不采用具有類似功效的其他中藥材取而代之，以發揮其治病救人的功效。據統計用麝香之處方近百首，以其作主藥的常用方不下20個，其功用大致可歸納為：活血化瘀如通竅活血湯、祛風解痙如安宮牛黃丸、宣痹止痛如大活絡丹、開竅辟穢如蘇合香丸、用作調經或催產墮胎如小調經湯等方劑。而其中，以通竅活血湯應用最廣。

通竅活血湯主治頭面部及四肢周身血管疾患，各臨床醫家在治療頭發脫落、眼疼白珠紅、糟鼻子、耳聾年久、白癜風、紫癜風、紫印臉、青記臉如墨、牙疳、出臭氣、婦女干勞、男子勞病、交節病作、小兒疳病等病癥時多采用此方。晚清唐容川認為：“方中赤芍、川芎、桃仁、紅花、黃酒等均為活血消瘀之品；大棗姜蔥散達升騰，使行血之品達于巔頂，徹于皮膚；而麝香一味，尤無所不到，以治巔頂腦背、皮膚孔竅中瘀血，誠有可取。”開竅的麝香為方中君藥，王清任云“通竅全憑好麝香”，《醫林改錯評注》認為該方中“麝香味辛性溫，功專開竅通閉，解毒活血，因而用為要藥”。現代藥理研究發現: 麝香的水溶性肽類具顯著抗炎作用, 對炎癥初、中期效尤著, 具有興奮中樞神經和蘇醒作用。

筆者通過對臨床醫師在應用通竅活血湯時所用麝香替代品的總結，發現臨床醫師采用白芷替代較多，白芷是屬多年生高大草本植物，以其根部入藥，有祛風除濕、排膿生肌、活血止痛之功，臨床多用于治療感冒、頭痛、鼻炎及牙痛等病癥。李杳瑤等[43]總結湖南省名中醫周衡教授運用通竅活血湯方經驗，認為二藥均能通行皮里肉外。《雷公炮制藥性解》[44]云：“麝香，為諸香之最，其氣透入骨髓，故于經絡無所不入。”白芷則“辛溫芳香燥烈”[45]能“上行頭目，下抵腸胃，中達肢體，遍通肌膚，以至毛竅[46]，如《本草求真》[47]載白芷“治陽明一切頭面諸疾”，與酒、老蔥、生姜協同，以通達上下、表里之血脈，共同載藥上行以通行表里。

亦有臨床醫家采用冰片、石菖蒲等替代麝香，張如賓等[48]總結麝香、冰片與石菖蒲的開竅之功，認為麝香性味辛溫, 辛香走竄, 開關通竅之力為群藥之首, 李時珍喻為“其香氣可遠射”，故名麝香，同時也兼有活血祛瘀止痛之功, 臨床上多用于眼病玄府閉塞之重者、頑固者,其次也可用于血瘀、疼痛之癥。冰片有開竅醒神、清熱止痛、生肌之功效，性味辛苦微寒, 辛香走竄之力次于麝香，它兼有散郁火解熱毒之功，因而凡玄府閉塞, 特別是由火熱郁滯所致者最為適用，作者在無麝香可用時，首選冰片乃是必然。始載于《神農本草經》的石菖蒲，擅長開竅醒神、化濕和胃、寧神益智，性溫味辛, 辛竄之力又再次之。所以凡玄府閉塞, 特別是由心、肝氣不足, 兼以水濕停聚痰濁內生者, 實為菖蒲所對癥。九香蟲始載于《本草綱目》，李時珍說它咸溫無毒，理氣止痛，溫中壯陽，久服益人。《本草綱目》和《中華大辭典》中記載了九香蟲可用于治療神經性胃病，精神憂郁而致的心口痛，脾腎陽虛導致的腰膝酸軟、遺尿等疾病，現代臨床中應用九香蟲治療老年性失眠中有效率達到了90%，療效顯著。

從以上文獻可以看到，白芷、冰片、菖蒲等替代品取代麝香治療瘀血阻滯性疾病得到許多學者的運用，適應證不斷擴展，替代品的用量雖各有不等，卻都有一定的效果，可以認為病情的嚴重程度不一或地域性的問題，亦或專家的臨床經驗總結而得。對于讀者而言，要根據病情和具體情況靈活運用為好。

目前，在麝香無藥可用之時，采用替代品為臨床服務，不失為一條治病療人之路。本文收集的文獻多為證據級別較低的臨床經驗，但仍可為臨床提供很好的借鑒。

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AClinicalMedicationExperienceAnalysisonSuccedaneumofShexianginTongqiaoHuoxueDecoction

DONG Zhi-guo, LI Zhao-yan, WANG Da-hu, ZHANG Yin-jian, LIU Xin-quan

(Longhua Hosptial Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China)

By indexing literature on application of Tongqiao Huoxue Decoction, this thesis analyses selections, dosages and therapeutic effects about succedaneum of Shexiang (Moschus moschiferus Linnaeus). It is concluded that clinical doctors usually use Baizhi (Radix Angelicae Sinensis) instead, Bingpian (Borneolum Syntheticum) and Shichangpu (Grassleaf Sweelflag Rhizome) as common succedaneums.

Tongqiao Huoxue Decoction; Shexiang; succedaneum; medication experience

R282.74

A

1006-4737(2017)05-0024-05

2017- 01- 22)

上海中醫藥大學預算內項目(編號：2016YSN76)