體外牙線牽引輔助在內鏡全層切除術治療胃黏膜下腫瘤中的應用*

劉靖正，胡健衛，任重，朱俊宇，劉祖強，鐘蕓詩，徐美東，周平紅

（復旦大學附屬中山醫院 內鏡中心，上海 200032）

體外牙線牽引輔助在內鏡全層切除術治療胃黏膜下腫瘤中的應用*

劉靖正，胡健衛，任重，朱俊宇，劉祖強，鐘蕓詩，徐美東，周平紅

（復旦大學附屬中山醫院 內鏡中心，上海 200032）

目的研究體外牙線牽引輔助在胃黏膜下腫瘤（SMT）內鏡全層切除術（EFTR）中的臨床應用效果。方法回顧性分析2016年1月-2016年9月復旦大學附屬中山醫院使用體外牙線牽引輔助裝置并采用EFTR治療胃SMT的96例患者，觀察腫瘤切除率、手術時間、術中出血、術后并發癥發生情況；術后內鏡隨訪，評價治療效果與安全性。結果96例患者均成功完成EFTR治療，平均手術時間26.7 min（20～55 min），手術成功率100.0%，腫瘤完全切除率100.0%，腫瘤大小為1.2 cm（0.8～2.5 cm），腫瘤位置賁門下13例（13.5%），胃底46例（47.9%），胃體33例（34.3%），胃竇2例（2.1%），胃角2例（2.1%）；術中1例患者出血（1.0%），內鏡下止血成功。病理結果間質瘤62例（64.6%），平滑肌瘤31例（32.3%），鈣化纖維瘤1例（1.0%），異位胰腺2例（2.1%）。患者平均住院時間為4 d（3～7 d），所有患者均無遲發性出血或穿孔。術后3～6個月隨訪期間所有病例創面愈合良好。結論EFTR術中應用體外牙線牽引輔助能縮短手術時間，降低術中出血的發生，體外牙線牽引輔助裝置在EFTR治療過程中是一個有效的裝置。

內鏡全層切除術；牙科裝置；胃；黏膜下腫瘤

胃黏膜下腫瘤（submocusal tumors，SMT）是起源于胃黏膜下組織的占位性病變所引起的隆起，主要包括平滑肌瘤、間質瘤和異位胰腺等[1]，這類病變多垂直浸潤生長，大部分伴肌層侵犯，因其具有惡變潛能，需切除治療。臨床應用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）或內鏡下黏膜挖除術（endoscopic submucosal exection，ESE）都可有效切除此類病變[2]。2009年為國內首次對起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的胃SMT行內鏡全層切除術治療（endoscopic full-thickness resection，EFTR）[3-4]。EFTR操作技術難度高，術中難以維持清晰的視野，本研究嘗試使用體外牙線牽引輔助EFTR治療胃SMT，降低手術難度，復旦大學附屬中山醫院內鏡中心2016年1月-2016年9月對96例胃SMT采取體外牙線牽引輔助EFTR治療，取得滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對胃鏡檢查發現的胃內隆起性病灶，由超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）和CT明確診斷為源于固有肌層的胃SMT，2016年1月-2016年9月復旦大學附屬中山醫院內鏡中心共納入胃SMT患者96例，均行EFTR治療，隨訪至2016年12月。其中，男35例，女61例，年齡25～79歲，平均48.2歲。所有患者術前簽署知情同意書，并均被告知可能獲得的益處和風險，愿意接受內鏡下治療和隨訪。

1.2 治療器械

內鏡及相關器械主要購自日本奧林巴斯公司，具體包括 Olympus GIT-H260 胃鏡，KD-610L IT（IT1）刀，KD-611L IT（IT 2）刀，KD-620LR Hook刀，NM-4L-1注射針，SD-230U-20圈套器，FD-410LR熱活檢鉗，HX-20U尼龍圈套結扎器、MAJ-254、MAJ-340尼龍繩，HX-610-090、HX-600-135止血夾，HX-110LR（1 650 mm）金屬夾釋放器。ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器購自德國愛爾博公司，CO2送氣系統。EFTR術中用黏膜下注射溶液按生理鹽水100 ml+靛胭脂5 ml+腎上腺素1ml比例配制，在EFTR治療過程中內鏡頭端均附加透明帽。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 患者術前1周停用阿司匹林或者其他解熱鎮痛藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝劑，常規行血常規以及凝血三項檢查，內鏡治療術前準備與常規內鏡檢查消化道準備相同。所有患者均在氣管插管全身麻醉情況下進行內鏡治療手術。

1.3.2 手術方法 ①標記及注射：應用氬離子血漿凝固術（argon plasma coagulation，APC）電凝標記病灶邊緣；于標記點外行黏膜下注射，黏膜下注射不宜多點注射，量不宜過多，病灶處黏膜稍隆起即可，建議每點注射以不超過1 ml為宜；②切開：Hook刀半月狀切開腫瘤周圍黏膜和黏膜下層（Endocut模式，effect 3，輸出功率60 W），部分顯露腫瘤；③安裝牽引裝置：退出胃鏡，經胃鏡鉗道置入金屬夾，此時牙線固定金屬夾一側臂，進鏡后在病灶的切緣處夾閉帶牙線的金屬夾，體外適度牽拉使得病灶口側緣向上翻起，充分顯露黏膜下層得到清晰色的術中視野；④全層切除：直視下應用HOOK刀或IT刀瘤體包膜外將瘤體周圍固有肌層及漿膜層全部切除，完整切除瘤體，胃壁形成“主動”穿孔；⑤縫合：應用金屬夾聯合尼龍繩荷包縫合法完整縫合胃壁全層缺損，內鏡下用金屬夾將尼龍繩固定在缺損邊緣的胃壁上，金屬夾距離間隔5 mm為適宜，收緊尼龍手柄使得尼龍繩收縮從而閉合胃壁全層缺損。EFTR術中應用CO2作為灌注氣體，但不可避免患者術中形成氣腹，縫合術中或術后可應用20G穿刺針于右下腹髂前上棘與臍連線中內1/3處穿刺排氣。具體過程見附圖。

附圖 體外牙線牽引輔助EFTR治療胃SMTAttached fig. Endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment gastric submucosal tumors

1.3.3 標本處理 切除腫瘤標本需仔細觀察已環周切除的漿膜面，觀察有無胃壁血管斷端，指導術中創面止血。測量記錄腫瘤直徑大小，觀察組織切緣完整度。所有標本均浸泡于中性甲醛溶液中送病理檢查，診斷胃間質瘤的患者，進一步加作免疫組化測定CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和 Ki-67及核分裂像，以明確病理學診斷及評估腫瘤危險程度。

1.3.4 術后處理 所有患者術后常規留置胃腸減壓管，給予吸氧及心電監護，嚴密監測生命體征。患者采取高半臥位休息。手術當天及術后第1天常規補液，抗生素應用二代頭孢聯合奧硝唑、質子泵抑制劑和適量止血藥，密切觀察腹壁體征變化，必要時復查腹盆部CT。術后第1天禁食，術后第2天無發熱、腹痛、嘔血、無腹膜炎癥狀，可拔除胃腸減壓管，進少許冷流質；術后第3天予正常流質飲食。

1.4 術后隨訪

所有患術后3和6個月復查胃鏡，觀察創面愈合情況及是否存在復發，必要時行EUS檢查。病理學診斷為間質瘤的建議6個月時復查腹部及盆腔CT，除外腫瘤轉移種植可能。

2 結果

2.1 術中及術后結果

經胃鏡EUS和CT明確診斷例的96例腫瘤平均大小為1.2 cm（0.8～2.5）cm，腫瘤位置賁門下13例（13.5%），胃底46例（47.9%），胃體33例（34.3%），胃竇2例（2.1%），胃角2例（2.1%）；患者均成功完成EFTR治療，平均手術時間26.7 min（20～55 min），手術成功率100.0%，術中1例患者出血（1.0%），內鏡下觀察為胃壁漿膜面血管出血，應用熱活檢鉗燒灼內鏡下止血成功。患者平均住院時間為4 d（3～7 d），住院期間患者均無遲發性出血及穿孔愈合不良腹膜炎癥狀發生。

2.2 病理結果

所有標本均送病理觀察，96例標本均為全層切除，腫瘤黏膜面及漿膜面清晰可辨，所有病變組織切緣均未見腫瘤或異位胰腺組織殘留，腫瘤完全切除率100.0%。病理結果間質瘤62例（64.6%），平滑肌瘤31例（32.3%），鈣化纖維瘤1例（1.0%），異位胰腺2例（2.1%）。胃間質瘤62例患者使用免疫組化法測定 CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin 和Ki-67及核分裂像以進一步明確病變性質及評估腫瘤危險程度。

2.3 隨訪結果

所有96例患者均納入短期隨訪，隨訪時間3～6個月，中位隨訪時間4個月。隨訪期間，所有患者均無遲發性出血或穿孔愈合欠佳發作腹膜炎病。隨訪期間無1例患者腫瘤復發及轉移。

3 討論

隨著內鏡技術及EUS廣泛開展，SMT的發現及診斷率逐步提高。胃鏡下發現的SMT，經EUS和腹部CT檢查，可以明確大小、界限、來源層次以及與周圍組織關系。本研究中96例患者明確診斷后，選擇EFTR切除病灶。腫瘤平均大小為1.2 cm（0.8～2.5）cm，腫瘤位置賁門下13例（13.5%），胃底46例（47.9%），胃體33例（34.3%），胃竇2例（2.1%），胃角2例（2.1%）；患者均成功完成EFTR治療，平均手術時間26.7 min（20～55 min），手術成功率100.0%，術中1例患者出血（1.0%），內鏡下觀察為胃壁漿膜面血管出血，應用熱活檢鉗燒灼內鏡下止血成功。

胃黏膜下隆起性病變以胃間質瘤為主，本研究中術后病理結果間質瘤62例（64.6%），與國內外研究結果一致[5]。而間質瘤具有一定的惡性，評估腫瘤危險程度分期為G1期的患者需定期隨訪，分期為G2期的患者建議腫瘤內科就診，必要時口服格列衛治療[6]。所有間質瘤患者均應定期復查腹部及盆腔CT，除外早期轉移及種植可能。

EFTR治療術中需要保持內鏡下視野的清晰，而胃壁主動穿孔容易造成視野受限，嚴重影響手術過程。2011年，我國臺灣學者首先報道了在胃腫瘤的ESD治療過程中使用牙線牽引輔助，從而獲得良好的內鏡操作視野的報道[7]；本研究組在國內首先報道了在胃黏膜病變的ESD治療過程中使用牙線牽引輔助，從而獲得良好的操作視野的臨床嘗試[8-10]。隨后牙線在ESD術中的應用逐步開展。本例中96例患者均采用體外牙線牽引輔助EFTR治療胃SMT，取得了滿意的結果。在EFTR治療術中，穿孔的行成造成胃內氣體逃逸進入腹腔，胃內空間縮小，即使持續注氣仍無法提供滿意的視野，因而無法分別組織結構及胃壁層次。此時將需要切除的組織牽拉提起，能夠使得內鏡下術野相對清晰可辨，術中滿足漿膜全層切除的要求。在EFTR全層切除時，牙線牽拉使得內鏡下可分辨血管走向，發生漿膜面血管出血時，仍可進行有效止血。

本組患者隨訪期較短，短期隨訪期間患者均無復發及轉移。但本組研究病例數較少，隨訪時間不夠長，對于胃黏膜下隆起性病變的內鏡治療遠期效果如何，有待進一步病例積累和隨訪觀察。

綜上所述，在EFTR治療胃SMT的過程中，體外牙線牽引輔助使得內鏡治療術中能夠取得良好的視野，降低了手術難度及術中出血的風險。

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Clinical evaluation of endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment of gastric submucosal tumors*

Jing-Zheng Liu, Jian-wei Hu, Zhong Ren, Jun-yu Zhu, Zu-qiang Liu,Yun-shi Zhong, Mei-dong Xu, Ping-hong Zhou
(Endoscopy Center, Zhongshan Hospital aff i liated to Fudan University,Shanghai 200032, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment of gastric submucosal tumors.MethodsThose patients with gastric submucosal tumors from January 2016 to September 2016 were enrolled in the study. All patients were treated with endoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction. The en bloc resection rate, procedure time were analyzed.Complications such as bleeding and perforation were observed in the procedures. All patients were followed up 3-6 months for evaluation of efficacy and safety.Results96 patients were recruited into the study. The average surgery time of 26.7 min (20 ～ 55 min), the success rate and the en bloc resection rate was 100.0%. The average tumors sizes was 1.2 cm (0.8 ～ 2.5 cm). The intraoperative bleeding occurred in 1 patient, the incidence rate of bleeding was 1.0%(1/96). The tumors were located cardia in 13 patients (13.5%), gastric fundus in 46 patients (47.9%), in gastric body in 33 patients (34.3%), in antrum in 2 patients (2.1%), in gastric angle in 2 patients (2.1%). Pathological results of interstitial tumor in 62 patients (64.6%), leiomyoma in 31 patients (32.3%), calcifying fibroma in 1 patients (1.0%),ectopic pancreas in 2 patients (2.1%). The median hospital stay was 4 days (3 ～ 7 d). No complications such as fever,abdominal pain were found during during the follow-up of 3 ～ 6 months.ConclusionEndoscopic full-thickness resection assisted by dental floss traction in treatment gastric submucosal tumors is effective and safe.

endoscopic full-thickness resection; dental devices; gastric; submucosal tumors

R735.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.018

1007-1989（2017）09-0094-05

2017-01-12

復旦大學附屬中山醫院創新基金（No：2014zscx）

周平紅，E-mail：Zhou.pinghong@zs-hospital.sh.cn

（曾文軍 編輯）