基于醫療失效模式與效應分析的護理干預對預防高齡食管癌術后肺栓塞的作用

周羽芳 林名云

基于醫療失效模式與效應分析的護理干預對預防高齡食管癌術后肺栓塞的作用

周羽芳 林名云

目的：探討基于醫療失效模式與效應分析(failure mode and effect analysis，FMEA)的護理干預對預防高齡食管癌術后肺栓塞的作用。方法：選取2012年2月～2015年1月我院FMEA實施前收治的高齡食管癌患者166例設為對照組，2015年2月～2017年3月我院FMEA實施后收治的高齡食管癌患者174例設為觀察組，對比兩組患者肺栓塞發生情況、死亡率及護理滿意度。結果：觀察組患者肺栓塞發生情況及死亡率均低于對照組(P<0.05)。觀察組患者滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結論：基于醫療FMEA的護理干預可降低高齡食管癌術后肺栓塞風險與死亡率，提高護理滿意度。

失效模式與效應分析；食管癌；肺栓塞；滿意度

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.044

肺栓塞即嵌塞物質阻斷組織血液供應而引起的病理狀態，食管癌患者常伴隨血脂血壓高、血管粥樣硬化、血液黏稠度高等癥狀，術后易發生肺栓塞，而高齡食管癌行手術治療患者，由于自身機體免疫力下降、手術創傷大、術后臥床時間長、下肢靜脈輸液、血液循環瘀滯等因素，肺栓塞發生率更高[1]。肺栓塞臨床表現特異性不高，易出現誤診及漏診，有數據顯示[2]，20%～30%肺栓塞患者發現或治療不及時而死亡。因此，找出肺栓塞主要致病因素，采取針對性預防措施以降低肺栓塞發生率具有重要的臨床意義。失效模式與效應分析(failure mode and effect analysis，FMEA)主要通過分析潛在失效模式及其原因，制定針對性預防措施以降低風險，是常用的預防性風險管理方法[3]。我院高齡食管癌患者應用FMEA分析術后肺栓塞形成原因，并依據原因制定針對性預防措施，取得了滿意效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2015年1月我院FMEA實施前收治的高齡食管癌患者166例設為對照組，2015年2月～2017年3月我院FMEA實施后收治的高齡食管癌患者174例設為觀察組。入選患者均符合食管癌診斷標準，并經食管鋇餐造影、纖維胃鏡檢查等確診，年齡≥75歲，未合并意識功能或認知功能障礙。對照組男118例，女48例；年齡75～88歲，平均(79.65±2.37)歲；病程6～13個月，平均(8.65±1.32)個月；腫瘤直徑：3.12～6.78 cm，平均(5.34±0.68)cm；腫瘤分期：Ⅰ期14例，Ⅱa期30例，Ⅱb期48例，Ⅲ期74例；肺功能：基本正常92例，輕度障礙30例，中度障礙36例，重度障礙8例；手術方法：三切口食管胃頸部吻合術58例，兩切口食管胃右胸內吻合術108例。觀察組男124例，女50例；年齡76～87歲，平均(79.93±2.21)歲；病程5～12個月，平均(8.44±1.28)個月；腫瘤直徑：3.08～6.95 cm，平均(5.24±0.78)cm；腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱa期34例，Ⅱb期44例，Ⅲ期76例；肺功能：基本正常90例，輕度障礙48例，中度障礙24例，重度障礙12例；手術方法：三切口食管胃頸部吻合術64例，兩切口食管胃右胸內吻合術110例。兩組患者上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 肺栓塞診斷標準 (1)具有典型臨床表現，如呼吸困難、胸痛、咳嗽，甚至咳血、昏厥等。(2)具有肺血栓栓塞風險。(3)以下影像學檢查至少1項呈陽性：磁共振肺動脈造影、肺動脈CT血管造影、選擇性肺動脈造影、超聲心動圖、核素肺通氣灌注掃描。

1.3 方法 對照組患者采用常規護理，包括術前準備、預防感染、呼吸道及引流管護理等。觀察組患者采用醫療FMEA護理，組建FMEA小組，小組成員包括護士長(1名)，擔任組長，主管護師及護師各2名。(1)分析失效原因。收集2012年2月～2015年1月我院收治的食管癌并行手術治療的166例患者臨床資料，統計肺栓塞發生情況，共有9例患者術后出現肺栓塞，結合臨床資料，分析失效模式及原因，并將事先風險數值(risk priority number，RPN)計算出來，RPN計算方法[4]：RPN由3個因素構成，發生概率(O)即事件發生的可能性，檢出概率(D)即事件被檢測的可能性，危險概率(S)即事件危害影響的程度，O，D，S分值為1～10分，1表示最好情況，對應事件不可能發生，10分代表最壞情況，對應事件極有可能發生；RPN=O×D×S。RPN最高分為1～1000分，分值<125分為低風險，分值125～300分為中等風險，分值>300分為高風險；分值越高表示護理流程中越需要采取改進措施。具體分析結果見表1，脫水護理不當RPN值最高，而后依次是術前宣教及評估不足、術后感染護理不到位、穿刺致靜脈損傷、術后功能鍛煉不足及抗凝劑使用不規范。(2)依據失效模式及原因實施改進護理措施。術前充分評估患者病情，制定病情評估流程，加強評估技巧培訓。向患者強調術后功能鍛煉的重要性，并制定早期功能鍛煉計劃。高齡患者由于理解力及接受力下降，因此，需醫護人員反復強調，針對難度較大的動作可進行適當演示，指導患者反復練習，直至其掌握。加強基礎疾病治療，若患者合并高血壓病、糖尿病，則應將血糖及血壓控制在正常范圍內，再進行手術。密切觀察患者病情，若發現潛在感染風險及時通知醫師，并行相關檢查確定感染源，根據藥敏試驗結果選用抗生素。加強水、電解質、酸堿平衡等相關知識培訓，指導護理人員臨床癥狀觀察要點，并要求其掌握補液公式，關注患者主訴，遵醫囑進行補液。指導患者盡早下床活動，進行功能鍛煉。加強靜脈輸液及穿刺知識培訓，使其掌握規范操作技巧。穿刺前評估患者血管，若穿刺失敗，立刻更換穿刺者。加強管理輸液流程。加強肺栓塞相關知識培訓。及時給予肺栓塞高?；颊叩头肿痈嗡?，用藥期間密切觀察不良反應。危急值管理納入護理人員工作范疇。

表1 分析肺栓塞失效模式及原因

1.4 觀察指標 (1)比較兩組患者肺栓塞發生情況。(2)比較兩組患者死亡率。(3)對比兩組患者護理滿意度，滿意度評定采用我院自制滿意度量表，評定內容包括護理人員早期康復鍛煉指導、護理操作技能、給藥及輸液護理等，滿分為100分，共分為3個等級即非常滿意(90～100分)、滿意(60～89分)與不滿意(0～59分)。

2 結 果

2.1 兩組患者肺栓塞發生情況比較(表2)

表2 兩組患者肺栓塞發生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者死亡情況及死亡原因分析(表3)

表3 兩組患者死亡情況比較 例(%)

注:觀察組患者中有8例死亡，其中因呼吸功能衰竭死亡5例，因胸內瘺死亡3例；對照組患者中有19例死亡，其中因肺栓塞死亡8例，因呼吸功能衰竭死亡6例，因胸內瘺死亡5例

2.3 兩組患者護理滿意度比較(表4)

表4 兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討 論

食管癌是臨床常見消化系統惡性腫瘤，具有侵襲性強、致死率高的臨床特點，相關研究指出[5]，我國食管癌發病率居世界首位。手術是治療食管癌的主要手段之一，盡管切除率較高，但易引發相關并發癥，生存率較低。肺栓塞是術后常見并發癥，也是圍術期死亡的重要因素之一[6]。術后肺栓塞可由多種因素導致，術后使用止血藥物、禁食禁水、創傷修復凝血系統廣泛激活可導致血液高凝；圍術期麻醉時間過長可導致下肢肌泵作用消失，血液淤滯；術中牽拉、壓迫和損傷血管，或手術損傷靜脈均可導致血管內皮受損，以上因素均有可能增加患者術后肺栓塞發生風險。相關研究表明[7]，高齡、肥胖、惡性腫瘤等也易引發術后肺栓塞，其中惡性腫瘤患者術后肺栓塞發生率與非腫瘤患者相比要高3倍左右。我國食管癌發病率較高，術后肺栓塞可能性也較大，因此，加強防治高齡食管癌患者術后肺栓塞具有重要的臨床意義。

FMEA是一種前瞻性管理方法，其核心在于利用量化方法分析問題潛在原因，并制定針對性改進方案，以達到改進護理質量的目的。相關研究表明[8-9]，FMEA可有效提高肺栓塞患者自我管理能力、防范老年患者靜脈輸液風險、提高基礎護理質量。本研究中采用FMEA分析高齡食管癌患者術后肺栓塞潛在失效模式與失效原因，結果顯示，脫水護理不當RPN值最高，脫水是導致肺栓塞高危因素，重度脫水可導致凝血異常，從而誘發肺栓塞。其次是術前宣教及評估不足、術后感染護理不到位、穿刺致靜脈損傷、術后功能鍛煉不足及抗凝劑使用不規范，并據此制定針對性改進措施，經反復論證后實施。改進后護理措施，首先著重加強患者補液相關知識培訓，避免補液量過高與脫水；其次完善術前評估流程，充分評估患者病情，并對基礎疾病加以控制，臨床研究已證實[10-11]，高血壓病、糖尿病患者血液黏度較高，導致食管癌腫瘤組織促凝物質分泌量增加，使機體處于高凝狀態，從而升高肺栓塞發生風險。感染是導致術后肺栓塞的另一高危因素，因此，應加強術后感染護理，用藥前行藥敏試驗，依據試驗結果選用抗生素，避免抗生素濫用。

此外，改進后的護理方案注重指導患者術后加強功能鍛煉、規范護理人員靜脈穿刺操作、術前評估血管等，從而增加患者滿意度、避免護理人員操作隨意性；加強抗凝劑使用規范培訓，充分抗凝具有阻斷血栓形成、加速形成血栓溶解的效果，從而降低出血等風險[12]。本次研究結果顯示，觀察組患者肺栓塞發生情況、死亡率均明顯低于對照組，滿意度顯著高于對照組。提示經FEMA改進后的護理方案可有效降低食管癌術后肺栓塞風險，提高生存率與滿意度，與上述討論相一致。

綜上所述，高齡食管癌術后應用基于醫療FMEA的護理干預可有效降低肺栓塞風險與死亡率，促進護理質量提升，具有一定臨床應用價值。

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(本文編輯 白晶晶)

Effectofnursinginterventionbasedonmedicalfailuremodeandeffectanalysisonpreventionofpostoperativepulmonaryembolisminelderlypatientswithesophagealcancer

ZHOUYu-fang,LINMing-yun

(Chaoyang District Dafeng Hospital of Shantou，Shantou 515154)

Objective:To explore the effect of nursing intervention based on medical failure mode and effect analysis (FMEA)on prevention of postoperative pulmonary embolism in elderly patients with esophageal cancer. Methods: A total of 166 elderly patients with esophageal cancer admitted to our hospital from February 2012 to January 2015 before the implementation of FMEA were selected and set as control group, and a total of 174 elderly patients with esophageal cancer admitted to our hospital from February 2015 to March 2017 after the implementation of FMEA were set as observation group. The pulmonary embolism, mortality and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results: The incidence of pulmonary embolism and mortality in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05). The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The nursing intervention based on medical failure mode and effect analysis can reduce risk and mortality of pulmonary embolism in elderly patients with esophageal cancer after operation, and improve nursing satisfaction.

Failure mode and effect analysis;Esophageal cancer;Pulmonary embolism; Satisfaction

515154 汕頭市 廣東省汕頭市潮陽區大峰醫院心胸外科

周羽芳:女，本科，主管護師，護士長

2017-07-03)