持續質量改進在提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性中的應用

鄭 俊 俞 嘉

持續質量改進在提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性中的應用

鄭 俊 俞 嘉

目的：探討持續質量改進在提高鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性中的應用效果。方法：選擇2015年9月～2016年12月在放療科住院放射治療的鼻咽癌患者100例，隨機等分為對照組和試驗組，試驗組選用持續質量改進方式進行健康宣教，對照組選用常規健康宣教模式，比較兩組患者健康宣教知識的覆蓋率、張口困難程度及張口鍛煉的依從性。結果：試驗組患者的張口困難健康宣教知識的覆蓋率高于對照組(P<0.05)。試驗組患者的張口困難程度輕于對照組(P<0.05)。在患者住院放療期間，試驗組患者的張口功能鍛煉依從性高于對照組(P<0.05)。結論：持續質量改進顯著提高了健康宣教的覆蓋率，增強了患者張口鍛煉的依從性，使張口困難的發生率明顯下降，使鼻咽癌放療患者掌握了疾病的基本信息，預防控制相關并發癥的發生，提高患者滿意度。

持續質量改進；健康宣教；張口鍛煉依從性；鼻咽癌

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.045

鼻咽癌是最常見的惡性腫瘤之一，病灶位置特殊，目前依然以放射治療為主，研究表明[1],放療期間張口困難發生率達12%～58.5%。因此，做好相關功能鍛煉的健康宣教是預防和減少相關并發癥必不可少的一種手段。通過分析持續質量改進在張口鍛煉健康宣教中的效果，本科室特選取鼻咽癌放療患者50例進行實施，觀察其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2016年12月住院鼻咽癌放療患者100例，隨機等分為對照組和試驗組。對照組男42例，女8例；平均年齡42歲；文化程度:大學7例，高中6例，初中16例，小學及文盲21例。試驗組男34例，女16例；

平均年齡44歲；文化程度:大學6例，高中4例，初中14例，小學及文盲26例。兩組患者均在放射治療階段出現張口困難等癥狀。兩組患者性別、年齡、文化程度、性別等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實施方法及方案

1.2.1 對照組 采用基礎的方法對鼻咽癌張口困難患者進行宣教，患者入院時發放鼻咽癌的健康宣教本及并發癥的知識手冊，并提供鼻咽癌張口困難功能鍛煉的文字解析。

1.2.2 試驗組 采取持續質量改進方式對鼻咽癌放療張口困難患者進行健康宣教，主要內容如下：

1.2.2.1 現狀及原因 根據我科室現有條件觀察及組合會議分析，總結出張口鍛煉依從性不能有效提高的現狀及原因，見圖1。

圖1 張口鍛煉依從性差原因分析魚骨圖

1.2.2.2 組織學習 (1)每日隨機提問?？浦R，每周1次集中授課學習，提高專業水平。(2)組織科室護理人員學習方言、護理溝通技巧及禮儀。

1.2.2.3 建立微信公眾平臺 利用現代信息化網絡，建立護患微信群，將鼻咽癌放療相關知識及張口鍛煉運動進行演示并錄成視頻發微信群,以演教的形式讓患者掌握基本的功能鍛煉。

1.2.2.4 集體宣教 每周進行講座授課，對文化水平相對較低的本地患者采用方言宣教，其他患者采用普通話宣教。鼻咽癌患者及家屬共同參與，宣教方式：(1)利用幻燈片在科室宣教室進行宣教，內容包括鼻咽癌的基本疾病知識、口腔檢查、放療期間的口腔護理、功能訓練、心理護理等。(2)角色扮演,采用通俗易懂的語言進行授課。(3)現場互動交流，一對一隨時宣教，增加患者及家屬對健康宣教的重視。(4)集體鍛煉，現場指導和糾正錯誤動作，將錯誤率較高的動作進行記錄，并一對一指導。

1.2.2.5 實施 責任制排班分3組，4～5人1組，由工作5年以上的護士擔任組長，在放射治療期間做到以下幾點：(1)各組長帶領組員至病房對患者進行張口功能鍛煉健康宣教，使患者熟練掌握張口鍛煉的動作要點。(2)制作便利貼于病房床頭提醒患者功能鍛煉的次數、項目、口腔護理(茶漱，每餐飯后，每次口含2～3 min等。(3)根據患者需要和個體差異制定適宜的張口鍛煉計劃表和方法，并進行一對一床邊教學。在放療后及時跟蹤患者鍛煉情況，并協助解決過程中遇到的各類問題。(4)在心理、認知、行為及家庭等方面進行多元化護理干預[2]。

1.2.2.6 準備張口困難測量包 將測量包(包括鏡子，尺子，張口鍛煉可用的工具如口哨、氣球等)發給每個放療中的鼻咽癌患者，便于患者在放療過程中觀察自己，進一步幫助患者進行鼻咽癌功能鍛煉，測量張口距，提醒鼻咽癌患者放療中以及放療后功能鍛煉的必要性[3]。

1.2.2.7 檢查 (1)各小組每周發放問卷調查表及針對性的張口距統計表格。及時記錄鼻咽癌放療患者的張口距數據，并進行比較和總結后對患者給予指導。 (2)護士長每日組織學習20 min?？浦R，并在床邊交班時隨機抽查患者健康宣教掌握情況，從而不斷優化持續質量改進的實施。

1.3 集中總結 針對鼻咽癌放療患者張口困難功能鍛煉依從性不能有效提高，進行原因分析和總結，提出目標，合理分配任務，采取有效的實施方法，護士長進行監督。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組鼻咽癌放療患者張口困難健康宣教知識覆蓋率、張口困難程度及張口鍛煉的依從性。

1.4.1 鼻咽癌患者張口困難健康宣教知識覆蓋率 在放療后通過問卷調查和病房隨機抽查的形式收集數據，內容包括：張口功能鍛煉、口腔護理、皮膚護理等方面，結果分為3個等級：90～100分為好，80～89分為良，<80分為差。

1.4.2 張口困難程度 分級標準：正常張口度，三指可垂直置入上、下切牙切緣間(相當4.5 cm左右)；張口困難I度，大張口時，只能垂直置入示指和中指(相當于3 cm左右)；張口困難II度，大張口時，只能垂直置入示指(相當于1.7 cm左右)；張口困難III度，大張口時，上、下切牙間距小于示指之橫徑；完全不能張口。

1.4.3 張口鍛煉依從性 評判標準：每日通過表格記錄患者功能鍛煉的項目、次數、時間并加以統計。根據統計情況分為依從性好(每日功能鍛煉次數>3次)、依從性一般(每日功能鍛煉2～3次)、依從性差(每日功能鍛煉<2次)。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者張口困難健康宣教知識覆蓋情況比較(表1)

表1 兩組患者張口困難健康宣教知識覆蓋情況比較(例)

2.2 兩組患者張口困難程度比較(表2)

表2 兩組患者張口困難程度比較(例)

2.3 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較(表3)

表3 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較(例)

3 討 論

鼻咽癌放療患者在治療過程中，可能存在張口困難等并發癥，而早期張口功能鍛煉，能夠有效改善患者的張口困難程度和避免張口困難的發生[4]。本研究結果顯示，持續質量改進避免了傳統的護理質量改進方法中缺乏針對性和按照計劃的不足之處進行改善，對加強管理質量起到決定性的作用[5]。持續質量改進主要是從兩方面入手，一方面督查護理服務過程中能否按照已制定的方法和措施運行；另一方面是督查護理服務的進展程度和實施效果是否達到預定的質量要求，是否可以使鼻咽癌張口困難患者的需求得到滿足，從而找出實施過程中存在的盲區和漏洞，觀察并制定出針對性的整改措施。其貫穿在治防相結合的過程管理和環節管理體系中，強化“預防”的作用，可更有效地提高醫療護理質量水平。

通過實踐證明，這一理論在鼻咽癌放療患者張口困難健康宣教管理中，明顯提高了患者張口困難健康宣教知識覆蓋率、張口正常率、功能鍛煉依從性，效果十分顯著。持續質量改進使我科室在護理管理上有了進一步的突破。通過以責任制小組模式，強調多元化、個性化的健康宣教，一方面提高了患者對健康宣教學習的主動性，同時與患者及家屬充分溝通，建立風險共擔、護患互動的新型護患關系[6]，讓患者更加了解張口困難功能鍛煉的重要性，使生活質量顯著提高，疾病恢復信心高漲；另一方面護理人員工作態度、專業素養以及知識水平得到顯著提升，大大提高了患者對醫院的滿意度。

[1] 夏莉娟，張 曦，孫 青，等.系統訓練模式對鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的影響[J].護士進修雜志，2016，32(8)：682-686.

[2] 曹 丹，龔芬芳，陳曉芳.多元化護理在鼻咽癌放療患者功能鍛煉中的應用[J].福建醫藥雜志，2016，38(5)：142-143.

[3] 戴安娜，高 慶，王艷華.開展品管圈活動對提高鼻咽癌患者放療后功能鍛煉依從性的效果觀察[J].護理實踐與研究，2013，10(17)：32-33.

[4] 龔智遜，徐 英，徐晶晶，等.PDCA循環健康教育對改善鼻咽癌放療患者張口鍛煉依從性的作用[J].檢驗醫學與臨床，2016，13(21)：3069-3070.

[5] 錢雪琴，何燕琴，張文琴.持續質量改進用于感染科出院患者的健康宣教效果[J].中國鄉村醫學，2015，22(19)：79-80.

[6] 東 迎.PDCA循環管理在急危重癥孕產婦院前急救及轉運中的應用[J].護理實踐與研究，2016，13(24)：99-100.

(本文編輯 白晶晶)

363000 漳州市 中國人民解放軍第一七五醫院放療科

鄭俊:女，大專，護師

2017-07-12)