醫療失效模式與效應分析在血液透析患者體重管理中的應用

沈 嫻 張 瑜 周雪雯

·護理管理·

醫療失效模式與效應分析在血液透析患者體重管理中的應用

沈 嫻 張 瑜 周雪雯

目的：探討應用醫療失效模式與效應分析(HFMEA)提高血液透析患者體重測量及計算準確率的效果。方法：選取2016年1～2月應用HFMEA測量、分析導致血液透析患者體重測量計算誤差的原因，制定改進措施。結果：應用HFMEA方法管理使血液透析患者因體重測量及計算準確率不高致使脫水量誤差增大的錯誤率下降了；使透析中低血壓休克并發癥的發生率下降；患者及家屬對于測量及計算體重的認知度提高了。結論： 應用HFMEA在提高血液透析患者體重測量及計算的準確率中有顯著效果。

醫療失效模式與效應分析；血液透析；體重管理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.049

維持性血液透析(MHD)是終末期腎衰竭患者最主要的治療方法之一[1]。血液透析患者中常存在水鈉潴留，造成容量負荷過多的現象。MHD的重要目的之一是清除體內過多水份，達到容量平衡[2]。正確測量及計算透析前后體重變化，是實施水份清除的重要依據。醫療失效模式與效應分析(HFMEA)作為一種質量管理的模式，它通過根本原因分析及流程改造，以杜絕或減少缺陷的發生，是一種風險管理的方法[3]。我科運用HFMEA對血液透析患者測量及計算體重過程中潛在的風險進行失效模式和原因的評估，并對關鍵環節進行分析，針對不安全因素進行護理干預，不斷調整制度、措施，從而達到促進患者安全、減少透析并發癥、延長透析患者生命之目的，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1～2月在我科行維持性血液透析患者120例，男63例，女57例。年齡30～75歲。透析總次數1723例次，因體重測量或計算錯誤事件發生了38例次(2.21%)，其中35例次脫水誤差>0.5 kg，3例次脫水誤差>1 kg。

1.2 方法

1.2.1 組建團隊 組建FMEA評估改進小組，小組成員包括

副主任醫師1名，主管護師1名，護師3名，由主管護師擔任組長，學歷均在大專以上，從事血液透析工作5年以上。項目組成員均接受過FMEA的知識培訓，運用FMEA分析步驟，對血液透析患者測量及計算體重過程中關鍵環節進行風險評估，討論持續改進方案。

1.2.2 確定并繪制流程圖 由團隊成員討論，共同繪制血液透析患者測量及計算體重的流程定義了3個流程即透析前，透析中，透析后9個子流程見表1。

表1 血液透析患者測量及計算體重流程

1.2.3 進行血液透析患者測量及計算體重錯誤分析 項目組成員回顧2016年1～2月本中心38例次體重測量及計算錯誤原因，結合臨床工作經驗，利用“頭腦風暴法”，將3個流程9個子流程進行分析，探討容易出錯的流程，從中找出潛在的失效模式、潛在原因及失效影響，見表2。

表2 測量及計算體重錯誤分析表

1.2.4 制定改進措施 根據體重測量及計算錯誤的潛在原因，對現有體重測量及計算的流程進行再造和改進。具體控制方案見表3。

表3 測量及計算體重流程控制方案

1.3 評價方法 2016年3～4月實施醫療失效模式與效應分析后再次進行血液透析中心不良事件監測報表統計，患者透析1680例次，因體重測量或計算錯誤事件8例次，并與實施前比較。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 實施前后透析患者體重測量及計算錯誤發生情況比較

3 討 論

3.1 血液透析患者體重測量重要性 維持性血液透析是尿毒癥患者應用最多且最廣的腎臟替代治療方法。血液透析的主要功能之一是精準地清除體內多余水分，達到容量負荷的平衡。因此對于透析治療而言，測量及計算體重之精準度是患者和醫護人員最重視的問題。在每次透析治療前，都應先確定患者體重的測量及計算都是正確的，方可開始治療。在透析結束后，由于血容量的下降和體液的回填仍在繼續，因此，正確評估及協助患者測量體重非常重要。

3.2 測量及計算體重錯誤對透析患者的影響 透析患者中有高達80%呈現液體攝取過量，有三分之一呈現慢性體液容量過度問題[4]。患者體重過度增加，容量負荷急劇上升，導致心血管系統并發癥及死亡率明顯增高，約60%[5]。透析患者要維持等量體液容積，須依賴許多臨床判斷，其中又以體重測量最主要且簡便易行。因此需要通過正確測量及精確的方法測得患者體重，以減少透析并發癥發生，從而提升透析質量。

3.3 測量及計算體重錯誤原因與改進措施 認真落實醫師每日查房制度，將任何值得注意的信息記錄下來，有效評估患者體重變化。根據醫師透析處方，主班護士及時復算核對，減少計算錯誤率。同時加強對患者及家屬的宣教工作，強調正確測量體重的重要性及必要性。另外，老年患者受近期記憶力下降的影響，如記憶力不集中、記憶速度較慢，尤其對于需記憶的數字資料易遺忘等特征，在體重測量現場安排導醫全程監督、指導，確保體重測量的準確性。

3.4 醫療失效模式與效應分析的應用 HFMEA為前瞻性評估系統流程的方法，它作為一種質量管理模式，提出了“一次就將事情完全做好”的全新管理理念[6]，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而達到質量改進的目的[7]。本專案應用HFMEA，嘗試對血液透析患者測量及計算體重過程中潛在的風險進行失效模式和原因的評估，并對關鍵環節進行分析。有效杜絕透析患者將體重數值看錯、記錯、抄錯或口述時說錯之錯誤率，有效改善人為因疏忽、核算體重錯誤情形，致使脫水誤差錯誤率已由2.21%降至0.48%。在執行初期由于血透室工作忙碌及緊湊，執行過程中帶給護理人員、患者及家屬相當不便及壓力，但經過溝通和說明，護理人員及患者了解測量及計算體重正確流程的重要性，使治療得以順利進行。

[1] 門雯瑾，黃 雯.內瘺狹窄與血流量監測[J].中國血液凈化，2015，14(6):363-366.

[2] 李 杰，張啟蒙，蔣小棟，等.N端腦鈉肽前體變化率評估血液透析患者容量負荷的臨床價值[J].中國血液凈化，2016,15(5):289-293.

[3] 魏 蓉，徐香群.健康監護失效模式及效應分析在預防骨科患者跌倒中的應用[J].中國血液流變學雜志，2013(2):391-392,394.

[4] 葉秀棉.黃麗玲，于普華.透析病患水分改善專案[J].臺灣腎臟護理學會雜志，2013,3(1)：102-111.

[5] 張建榮，耿燕秋，張承英，等.干體重對血液透析患者血壓和心臟功能的影響[J].武警醫學，2011,12(12):1017-1018.

[6] 李 霞，柯曉琴，姚 虹.失效模式與效應分析在科室備用藥品安全管理中的應用[J].新疆醫學，2015,45(8):1182-1184.

[7] 蔣 紅，黃 鶯，等.醫療失效模式與效應分析在醫院口服給藥安全管理中的應用[J].中華護理雜志，2010,45(5)：394-396.

(本文編輯 劉學英)

Healthfailuremodeandeffectanalysisappliedinhemodialysispatientsweightmanagement

SHENXian,ZHANGYu,ZHOUXue-wen

(Shidong Hospital of Shanghai,Shanghai 200438)

Objective:To explore the effect of health failure mode and effect analysis (HFMEA) in improving the accuracy of weight measurement and calculation of hemodialysis patients. Methods: To select patients from January to February 2016 and to measure and analyze the reasons for weight measurement error by HFMEA, so as to develop improvement measures. Results: HFMEA lowered the error rate of dehydrating amount error increase caused by inaccuracy of patients weight measurement and calculation, and lowered the rate of intradialytic hypotensive shock; patients and their family increased their cognition of weight measurement and calculation. Conclusion: The application of HFMEA had significant effect on improving weight measurement and calculation accuracy of hemodialysis patients.

Health failure mode and effect analysis; Hemodialysis; Weight management

200438 上海市 上海市東醫院血透室

沈嫻:女，本科，主管護師，血透室護士長

2017-06-05)