經動脈硬化栓塞術治療血管瘤合并卡梅現象嬰幼兒的臨床效果研究

陰捷 劉玥 孔磊 彭蕓

專題研究·兒科介入

經動脈硬化栓塞術治療血管瘤合并卡梅現象嬰幼兒的臨床效果研究

陰捷 劉玥 孔磊 彭蕓

目的：觀察動脈硬化栓塞術治療血管瘤合并卡梅現象的療效，為此類疾病的診斷、治療提供經驗和參考。方法：選取2015年8月—2017年3月在我院治療的13例血管瘤合并卡梅現象患兒，選擇博來霉素＋超液化碘油＋地塞米松＋對比劑形成的乳劑和微球或博來霉素混合微球為栓塞劑，對其進行經動脈硬化栓塞治療，觀察并比較治療前后的臨床效果和檢查指標。結果：13例進行動脈硬化栓塞治療的患兒11例達到治愈，2例達到好轉療效。術前到術后，血小板計數從（34.62±29.97）×109/L升高到（212.08±70.10）×109/L，纖維蛋白原從（1.06±0.45）g/L提高到（2.10±0.66）g/L，瘤體大小從（74.04±57.51）cm3減小到（46.94±42.52）cm3，差異均有統計學意義（t值分別為5.074、8.474、4.985，均P＜0.01）。2例患兒達到外科手術標準完成瘤體切除。結論：動脈硬化栓塞術對有明確腫瘤供血動脈的血管瘤及合并有凝血功能異常的患者有顯著療效，且安全、可重復性高，值得推廣。建議術前行增強CT仔細評估，并用超聲引導輕柔穿刺，選擇恰當栓塞材料和局部注射硬化劑補充等，提高手術成功概率。

血管瘤； 卡梅現象； 動脈硬化栓塞術

卡梅綜合征（Kasabach-Merritt syndrome，KMS）即巨大血管瘤伴血小板減少綜合征，由Kasabach和Merritt于1940年首次報道[1]。巨大血管瘤伴血小板減少現象即卡梅現象（Kasabach-Merritt t phenomenon，KMP），其典型表現是巨大血管瘤伴血小板減少、低纖維蛋白血癥，繼之發生出血、貧血，嚴重時常導致全身彌漫性血管內凝血，危及生命，病死率高達12%～50%[2]。血管瘤合并卡梅現象是好發于嬰兒，特別是新生兒時期的罕見疾病，發病率低，但近年來呈上升趨勢。治療KMS的主要原則是去瘤體減容、消除及針對低凝血狀態、出血等癥狀的支持治療。經驗性治療是主要治療方案，盡管目前有多種治療KMS的方案，包括類固醇激素治療、放射治療、手術治療、干擾素治療、化學治療、支持治療和局部注射治療等，但目前國內外還沒有標準的治療方案和根治辦法。此外，由于KMS本身具有散在發病的特點，使研究者很難對疾病進行系統性的治療方案研究。介入手術治療血管瘤合并卡梅現象尚未得到廣泛應用，但通過已報道的研究和病例介紹來看，在部分藥物治療無效，手術切除風險大的病例中，介入栓塞是安全性、有效性和敏感性均較高的治療選擇[3-4]。本研究對13例血管瘤合并卡梅現象患兒進行觀察，比較患兒接受動脈硬化栓塞介入治療前后變化，對療效進行評估，目前國內發表文章中尚無如此大樣本的研究報道，本文為此類疾病的診斷和治療提供經驗和參考。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年8月—2017年3月首都醫科大學附屬北京兒童醫院收治的13例血管瘤嬰幼兒作為研究對象。納入標準：（1）原發性血管腫瘤，位于體表或內臟。（2）特殊表現：嚴重的血小板減少，低于100×109/L，并有持續下降趨勢；繼發凝血功能障礙，纖維蛋白原定量低于2 g/L。（3）治療反應：大多數病例表現為激素抵抗。排除標準：排除其他可能引起上述臨床表現的疾病，如脾功能亢進、原發性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。排除無明確腫瘤供血動脈的無法行動脈栓塞術者。

二、方法

1．治療程序：術前給予足量口服短效激素強的松（3～5mg/kg·d），同時靜脈輸入血漿（10～15ml/kg·d）3～5 d，若血小板未能升至30×109/L，則術前當天給予血小板（10～15 ml/kg）輸注。介入手術方法如下：采用Seldinger技術進行穿刺。13例患兒共進行20次介入手術，其中17次用5F小兒穿刺鞘套件穿刺右側或左側股動脈，交換導絲，置入導管或微導管至血管瘤供血動脈處造影，1次未穿刺成功，動脈后局部穿刺注射藥物，1次穿刺左側肘動脈用5F擴張器擴張后利用無動脈鞘技術直接導入2．6F微導管，1次穿刺右側股動脈成功后5F擴張器擴張后利用無動脈鞘技術直接導入4F Cobra導管。根據造影表現判斷血管瘤供血動脈，對供血動脈用微導管逐一超選擇，注入栓塞劑直至滿意栓塞。術后根據血小板的變化逐步調整激素用量直至停用激素。4周后評估患兒血小板及瘤體變化情況，以此作為1個療程。若患兒未達治愈標準，可重復進行動脈栓塞。

2．栓塞劑的選擇：本組選擇2種栓塞劑：①碘油乳劑，即博來霉素＋超液化碘油＋地塞米松＋對比劑形成的乳劑。其中博來霉素10 mg/m2體表面積＋地塞米松2～3 mg＋超液化碘油＋對比劑配制成懸濁液。②微球或博來霉素混合微球，本組病例經造影證實未見明確動靜脈瘺，故選擇常規微球（300～500 μm），其中有1例選擇100～300 μm的微球。

3．療效判斷標準[5]：治愈：血管瘤完全或基本消退，血小板計數穩定在正常范圍，半年以上無復發。好轉：血管瘤明顯縮小，血小板計數穩定在正常范圍。無效：2個月后血管瘤無明顯縮小，血小板計數無改善。

三、統計學方法

數據使用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，患兒血小板計數、纖維蛋白原計數和瘤體體積數據采用均數±標準差（±s）表示，術前和術后比較采用配對t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、患兒一般情況

本組13例患兒中，男10例，女3例。年齡在3 d～7個月，平均（2．88±2．19）月齡。體質量3．6～9．0 kg，平均（5．7±1．6）kg。13例病灶均位于體表，其中位于頸部1例，肩部2例，腋窩1例，胸壁1例，腹壁3例，腹股溝區1例，臀部2例，下肢2例（表1）。13例均表現為激素抵抗型，即首次給予足量糖皮質激素（強的松3～5 mg/kg·d，口服）治療，患兒血小板1周內迅速下降至30×109/L以下，同時臨床癥狀加重或病情反復，最終上述劑量難于控制血小板下降。

表1 13例患兒一般的情況

二、臨床療效

13例患兒共實施介入栓塞術20次，最少為1次，最多為3次，1例動脈穿刺未成功，進行局部打硬化劑治療。11例患兒達到治愈標準，瘤體變軟，在GE AW4．5工作站上對瘤體體積進行測量，結果顯示治療后的瘤體體積明顯縮小，差異有統計學意義（表2），顏色變淡，皮溫下降。術后的血小板計數和纖維蛋白原水平均高于術前，差異有統計學意義，見表2。其中2例患兒動脈硬化栓塞后病灶縮小，血小板升高后保持穩定，達到外科手術標準完成瘤體切除。

表2 術前和術后實驗室檢查結果和瘤體體積比較（n=13,±s）

表2 術前和術后實驗室檢查結果和瘤體體積比較（n=13,±s）

時間術前術后t值P值瘤體體積（cm3）74.04±57.51 46.94±42.52 5.074＜0.01血小板（×109/L）34.62±29.97 212.08±70.10 8.474＜0.01纖維蛋白原（g/L）1.06±0.45 2.10±0.66 4.985＜0.01

三、典型病例治療前后效果比較

圖2 典型病例2（男，1個月）術前術后效果比較

討 論

一、治療效果評價

本研究原選擇15例病例，但2例因動脈造影后未發現供血動脈未入組，本研究中入組的共13例血管瘤合并卡梅現象患兒，其余11例均達到治愈標準，2例明顯好轉，與近年來國內外類似病例動脈硬化栓塞治療效果相當[3,6-7]。

針對KMP發病原理，博來霉素可破壞病灶血管上皮細胞[8]，含有博來霉素的栓塞顆粒微球可減少并消除病灶血流及湍流，故有理論依據證明使用博來霉素作為栓塞劑進行經動脈栓塞硬化對KMP有效。在DSA血管造影輔助下，對血管瘤的供血動脈進行選擇性栓塞，減少瘤體血供，使瘤體缺血、變性、壞死，使血小板消耗減少，促使瘤體容積減少甚至完全消除，達到根治的效果或為手術等其他治療方法創造條件。本組病例中3號和4號患兒栓塞后瘤體縮小，血小板及全身凝血情況改善并行外科切除達到根治目的。

二、治療中的問題和注意事項

介入治療不是卡梅現象治療的首選方法，且尚未大范圍開展，但在部分藥物治療無效，手術治療風險大的病例中，介入栓塞是安全性、有效性、敏感性較高的治療選擇。操作困難是影響介入治療廣泛推廣的原因之一，由于卡梅現象的患兒年齡都很小，對手術的耐受有限，且股動脈纖細，穿刺困難，可能導致動脈損傷及其他肢體并發癥，以下為筆者總結的術中操作注意事項。

1．股動脈穿刺手法應輕柔，切忌暴力操作，B超引導可提高穿刺幾率，減少動脈痙攣的可能，尤其適用于只有一側穿刺條件的情況。

2．如術前評估股動脈或穿刺動脈太細可使用無鞘技術（使用5F擴張器后交換導絲）直接引入4F導管或者微導管。本組6號患兒出生后4 d接受手術，肘動脈很細，故直接引入2．6F微導管。一例自右側股動脈引入4F導管，如動脈穿刺失敗位于淺表部位病灶可嘗試局部抽取回血，注入造影劑確定為腫瘤供血血管，可局部注射硬化劑作為補充治療（圖1），此種治療在之前的文獻中已有報道[2]，但經動脈栓塞效率比局部治療血藥分配更科學，栓塞效果更加顯著，如有條件行動脈栓塞，筆者認為此種方法更優。

3．因為KMS患者存在凝血異常，術中是否進行肝素化一直存在爭議[9-11]，本組病例肝素用量均為60 U/kg，均未出現凝血并發癥及術后肢體缺血、動脈血栓形成等并發癥。

圖3 手部腫瘤患兒（男，2個月）瘤體外觀（3A）和動脈造影（3B）圖片，動脈僅表現為迂曲增粗，未見明確腫瘤血管。

4．術前行增強CT檢查仔細評估腫瘤供血動脈可提高手術成功概率，減少術中射線曝光時間及術中造影劑的使用量，造影劑安全用量為4～6ml/kg[12-13]。如未發現明確腫瘤供血動脈，此類患者不適合動脈栓塞術。本研究中未入組的2個病例，1個為手部腫瘤，1個為腹膜后腫瘤，此2例僅行動脈造影，未進行栓塞硬化治療，1例僅表現為手部血管迂曲增粗，另1例未發現血管異常（圖3、4）。

5．關于栓塞材料及栓塞細節方面，筆者推薦使用微球進行栓塞，不推薦使用PVA栓塞。因為PVA容易凝集、堵管，栓塞后期極可能出現返流，微球直徑推薦300～500 μm，本組病例中大部分使用微球直徑300～500 μm，未出現表皮壞死等栓塞并發癥，其中有1例使用100～300 μm直徑微球，出現瘤體及表皮嚴重壞死（圖5），故小直徑顆粒慎用，特別是瘤體巨大、位置較表淺者。本組病例均未發現明確動靜脈瘺，但有2例供血動脈間存在溝通，推注壓力大時可見別的供血動脈顯影，此種情況可通過減慢推注速度及壓力以減少異位栓塞風險，栓塞時常規推薦使用博來霉素＋碘化油＋地塞米松＋對比劑制成懸濁液，因懸濁液往往能使血管迅速減緩，有些腫瘤供血動脈纖細并少量，或者腫物供血動脈與重要血管緊鄰，如椎動脈或脊髓動脈（圖2），可將博來霉素混入微球直接進行栓塞便于控制血流速度，減少返流導致重要血管異位栓塞。腫物往往由多支動脈參與供血，可根據動脈粗細及血流速度合理分配好每一支動脈懸濁液的用量。因為KMS患者可因凝血異常及血小板過低致命，病死率達12%～50%[14]，故筆者認為應該盡量使用直徑為300～500 μm的微球盡量超選擇并“完美栓塞”，如未發生嚴重表皮并發癥尚在可接受范圍，與國內同行觀點略有不同[2,4]。

圖4 腹膜后腫瘤患兒（男，1個月）CT檢查（4A）和動脈造影（4B）圖

圖5 10號病例使用100～300 μm直徑微球，栓塞術前（5A）、術后（5B）外觀對比，出現瘤體及表皮破潰壞死

綜上，經導管動脈硬化治療血管瘤合并卡梅現象安全、有效、可重復性高，對有明確腫瘤供血動脈的病例效果顯著，值得推廣，因很多病灶一次栓塞未能徹底緩解，在以后的研究中可嘗試使用載藥微球載博來霉素進行栓塞，以減少此類疾病的動脈栓塞治療次數。

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Clinical effect of arterial scleroembolization in treatment of hemangioma combined with Kasabach-Merritt phenomenon in infants

Yin Jie，Liu Yue，Kong Lei，Peng Yun．Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing100045，China

Objective：To observe and investigate the clinical effect of artery scleroembolization in treatment of hemangioma combined with Kasabach-Merritt phenomenon（KMP），and to provide experience and reference for the diagnosis and treatment of such disease．Methods：Thirteen patients with hemangioma in children with KMP in Beijing Children’s Hospital from August 2015 to March 2017 were seleted and treated with arterial embolization using emulsion and microspheres（consisting of bleomycin＋lipiodol＋dexamethasone＋contrast agent）or bleomycin mixed microspheres as emboliaztion agents．The clinical effect and examination indexes were observed and compared before and after treatment．Results：All the 13 patients treated with arterial embolization were cured（11 cases）or improved（2 cases）．The average of platelet count，fibrinogen and tumor size before and after operation were respectively changed from（34．62±29．97）×109/L to（212．08±70．10）×109/L， （1．06±0．45）g/L to（2．10±0．66）g/L and（74．04±57．51）cm3to（46．94±42．52）cm3，and the differences were significant（t values were 5．074，8．474 and 4．985，P＜0．01）．Two cases reached the standard of surgery and completed the tumor resection．Conclusion：Arterial embolization therapy is a significant，safe and reproducible therapeutic method on hemangioma and coagulation dysfunction．Based on experiences from operations，it is recommended that preoperative enhanced CT which is carefully evaluated，soft puncture guided by ultrasound，appropriate embolic material and local injection，sclerotherapy，etc．should be used to increase the achievement ratio．

Hemangioma；Kasabach-Merritt phenomenon；Arteriosclerosis embolization

Peng Yun，Email：ppengyun＠yahoo．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.001

100045北京，首都醫科大學附屬北京兒童醫院

彭蕓，Email:ppengyun@yahoo.com

2017-06-10）

（本文編輯：閆娟）

陰捷，劉玥，孔磊，等．經動脈硬化栓塞術治療血管瘤合并卡梅現象嬰幼兒的臨床效果研究［J/CD］．中華介入放射學電子雜志，2017，5（4）：205-211.