兒童醫源性創傷后動靜脈瘺的介入治療

劉星濤 張靖 吉毅李立群

兒童醫源性創傷后動靜脈瘺的介入治療

劉星濤1張靖2吉毅3李立群1

目的：探討采用介入栓塞治療兒童醫源性創傷后動靜脈瘺的臨床效果及安全性。方法：3例創傷后動靜脈瘺患兒，均經超聲、CTA檢查確診為動靜脈瘺，均采用介入治療：術中將2.7F微導管插至瘺口部位，以彈簧圈及無水乙醇實施封堵。術中復查股動脈造影確認瘺口是否完全栓塞，殘余瘺口以無水乙醇補充栓塞至瘺口完全閉塞。隨訪6個月～2年，觀察臨床癥狀及體征改變。結果：動脈造影可以清楚顯示瘺口及靜脈血流情況。3例患兒均可見單一瘺口及股靜脈閉塞。3例患兒共施行3次栓塞治療。術后所有病例未出現彈簧圈移位、皮膚壞死、肢體功能障礙及心腦腎嚴重并發癥，術后1個月門診復查患兒臨床癥狀均得以改善。術后隨訪6個月～2年，3例均已達臨床治愈標準，l例雖仍伴盆部靜脈曲張，但無明顯進展。3例患兒日常活動均無異常。結論：介入栓塞是治療兒童醫源性創傷后動靜脈瘺安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。

兒童； 醫源性創傷； 動靜脈瘺； 介入栓塞； 無水乙醇

創傷后動靜脈瘺是因急性血管創傷后延誤診斷和治療，而造成的后遺病變。臨床上極為少見，兒童創傷后動靜脈瘺多因股靜脈穿刺所致，嬰幼兒血管直徑較小，瘺道修補或結扎手術極其困難，目前研究報道尚少。本研究采用介入栓塞治療3例小兒創傷后動靜脈瘺患者，取得較好的療效，現總結如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月—2017年12月成都市婦女兒童中心醫院收治的3例醫源性創傷所致動靜脈瘺患兒，均為男性，年齡4個月～3歲；體質量6～20 kg。3例患兒均有明確的股靜脈穿刺抽血史。3例的病灶均位于左大腿，瘺口部皮膚溫度均增高，患側比健側相同部位皮溫升高達1℃，其中局部皮膚多汗2例；3例病兒的病灶處均可觸及震顫感及明顯搏動。左下肢淺表皮膚及盆部可查見曲張靜脈。患肢增粗3例，患肢增長2例。1例患兒出現患肢腫脹、皮膚色素沉著及潰瘍。3例患兒均行彩色超聲多普勒及CTA檢查提示動靜脈瘺，經健側股動脈入路行股動脈造影，發現瘺口位于股動脈主干，并形成瘺道與髂靜脈溝通。

二、設備及材料

Philips公司FD-20數字減影血管造影機。Medrao Mark V Plus高壓注射器。日本Temmo公司產4F小兒穿刺鞘、Cobra 4F超滑導管、2.7F progreat微導管、導絲，波科公司可解脫帶纖毛彈簧圈。

三、治療方法

采用Seldinger改良小兒穿刺技術，植入4F小兒動脈鞘，將導管送至患側股總動脈并行造影，明確瘺口位置、大小及瘺道形態。制作路徑圖，將2.7F微導管插至瘺口處造影證實選定栓塞層面，以彈簧圈閉塞瘺道，10 min后再次于股動脈處造影，如果仍然有殘余瘺口，以無水乙醇輔助栓塞，直至瘺口閉塞。術后1、3、6個月門診隨訪。

四、栓塞材料的選擇

瘺口的大小及形態決定了栓塞材料的選擇。本組病例均為靜脈采血所致的動靜脈瘺，筆者根據瘺口大小及彈簧圈成形的困難程度，選擇大于瘺口1.5倍的彈簧圈，彈簧圈盡量填入瘺口，不影響動脈端血流，如殘存細小瘺道可以用無水乙醇進行補充封堵。

結 果

一、臨床表現

靜脈分流量大小決定動靜脈瘺的不同表現，“靜脈盜血”量的不同動靜脈瘺可呈急性和慢性兩種類型之分。慢性表現為肢體的增長和增粗同時伴有腹壁靜脈的擴張（圖1、2），急性期表現為肢體的增粗和皮膚的色素沉著及潰瘍（圖3）。

二、術中造影情況

術中動脈造影可清楚地顯動靜脈瘺道情況及靜脈回流情況。3例患兒均顯示單一瘺道。在股動脈層面和伴行靜脈溝通。動脈端開口1～3 cm，瘺口直徑2～5 mm，長度3～5 mm。伴行靜脈可以出現近心端以及遠心端的不同程度擴張（圖4、5），動脈分流情況不同，也可以導致動脈血流的改變（圖6）。2例瘺口近端動脈及靜脈均有不同程度擴張及扭曲（圖7），其中2例瘺口端靜脈及遠心端擴張明顯，1例患兒股淺動脈顯示纖細（圖8）。2例回流靜脈進入盆腔形成異位回流。

圖1 典型病例1（男，1歲）臨床表現：股靜脈抽血后出現肢體進行性腫脹增粗。

圖2 典型病例2（男，3歲）臨床表現：股靜脈抽血后出現肢體進行性增粗增長，并伴有腹壁靜脈及下肢靜脈擴張。

圖3 典型病例3（男，4月）臨床表現：股靜脈抽血后引發左下肢急性腫脹，皮膚潰瘍及下肢淺靜脈擴張。

三、瘺口關閉及血流重建情況

每例患兒實施介入栓塞術1次，術中瘺口均立即閉塞（圖9、10、11）。共使用彈簧鋼圈4枚，均為波科可解脫彈簧鋼圈，直徑8 mm/4 mm。1例患者出現彈簧鋼圈提前解脫，經抓捕器回收成功。1例患兒未接受無水乙醇栓塞治療，另2例患兒接受無水乙醇栓塞治療，每次栓塞無水乙醇用量為2 ml。術中瘺口直接閉塞（圖12）。術后1、3、6個月門診隨訪，無再通情況發生。

圖4-8 通過CTA及動脈造影了解病瘺口大小、側支循環建立以及靜脈回流情況。

圖9 將導管放置瘺口以彈簧圈進行瘺口處栓塞，手術中造影發現瘺口閉塞不全

四、癥狀改善及隨訪情況

3例患兒患肢皮溫均較前下降，與對側肢體無差別。3例搏動感或震顫感消失，大腿見淺表靜脈曲張恢復正常。2例患兒的無水乙醇栓塞過程中未發生一過性血尿，無皮膚壞死、神經功能損害及心腦肺等嚴重并發癥。術后隨訪6個月～2年，3例均已達臨床治愈標準，l例雖仍伴盆部靜脈曲張，但無明顯進展。3例患兒日常活動均無異常。

討 論

一、醫源性創傷后動靜脈瘺的成因及診斷

圖10 顯示單一瘺口，股靜脈近端閉塞，盆腔側支循環建立。

圖11 放置彈簧圈直接閉塞瘺口

圖12 將導管選擇至瘺口以無水乙醇進行補充栓塞后，造影可見瘺口閉塞，動靜脈血流重建情況

動靜脈瘺有先天性和后天獲得性之分[1]。創傷后動靜脈瘺具有明確的外傷史，股靜脈抽血時嬰幼兒不能配合，體位固定不佳導致針尖在穿刺同時對血管壁造成切割，血管壁受到損傷，特別是靜脈血管損傷，難以愈合，由于動靜脈是伴行關系，動靜脈同時貫穿，動脈血直接進入靜脈形成瘺。或局部形成血腫，包裹動靜脈，血腫吸收機化，但已損傷的動靜脈之間形成了瘺口[2]。根據病史、臨床表現、體征及輔助檢查，對其診斷并不困難。筆者仔細詢問病史3例患兒均在生后有住院史。在股靜脈穿刺抽血后出現穿刺部位一過性青紫和腫脹。2例患兒腫脹消失后出現患肢漸進性增長增粗，1例患兒在患肢增粗的同時伴有足靴區慢性潰瘍（圖3）。

二、醫源性創傷后動靜脈瘺的治療時機和方法

本病可引起局部和全身的血液動力學改變[3]，根據動脈血分流量的不同以及靜脈血流量及血管壁的變化可有急慢性之分。動脈分流量較大出現急性期改變導致靜脈系統瓣膜功能破壞，靜脈動脈化可出現肢體腫脹，色素沉著及皮膚潰瘍[4-5]。動脈分流量較小出現慢性期改變，側支循環建立，產生類似PARKS-WEBER綜合征樣變化，肢體增長增粗等改變。因創傷后動靜脈瘺無自愈傾向，且呈進行性發展。筆者主張一旦發現，應該積極治療。傳統治療方法依賴開放手術進行修補，但病死率及截肢風險較高[6]，介入手術由于失血較少、創傷小等優點是目前較為理想的治療方法[7-8]。兼顧小兒生長發育的前提，筆者選用彈簧圈栓塞加無水乙醇補充栓塞的血管腔內治療方法取得了不錯的療效。筆者認為在診療過程中需要注意以下問題：（1）術前診斷尤其重要。通過詳細詢問病史、臨床體征及觸診可以初步確診。超聲檢查和CTA可以了解瘺口大小、側支循環建立情況及靜脈受累范圍，了解動靜脈瘺形態學分類并為下一步治療制定方案提供依據。（2）兒童創傷后動靜脈瘺屬于高流量病變，栓塞位置非常重要。為防止彈簧圈的移位，可以選擇可控彈簧圈，讓彈簧圈在瘺道成形以后再解脫。瘺道直徑和彈簧圈直徑在 1∶1.5～1∶2 比較合適。（3）對于不能完全閉塞的瘺道，或者彈簧圈栓塞后還殘留的動靜脈分流，可以將導管放置于瘺口水平注射無水乙醇進行補栓塞。但無水乙醇屬于液體栓塞劑，如未掌握栓塞技巧容易引發不可逆的血管閉塞，建議由熟練的高年資醫生完成操作[9]。（4）對于兒童創傷后動靜脈瘺導致近端靜脈閉塞的兒童是否需要進行閉塞段的開通及開通方法，需要進一步探討。

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Interventional embolization of iatrogenic post-traumatic arteriovenous fistula in children

Liu Xingtao1，Zhang Jing2， Ji yi3， Li Liqun1.1Chengdu Women and Child Hospital， Chengdu 642100， China；2Guangzhou Medical Center for Women and Children， Guangzhou 510120， China；3West China Hospital of Sichuan University， Chengdu 642100，China

Objective：To explore the safety and clinical effects of interventional embolization for iatrogenic post-traumatic arteriovenous fistula （AVF）in children．Methods：Three children with iatrogenic post-traumatic arteriovenous fistula had been confirmed by ultrasound and CTA，and all of them were treated with interventional embolization．All therapy was by the injection of coils or ethanol through．The clinical symptoms and sign changes of all patients were followed-up from 6 months to 2 years．Results：Arteriography could clearly demonstrate the blood flow of fistula and vein．In 3 patients， no major complications such as ectopic coil embolization tissue necrosis，peripheral nerve palsy or cardio-pulmonary collapse were found．After interventional embolization therapy for 3 times， the clinical symptoms were under control．In the follow up of 6 months to 2 years，3 cases were clinically cured，l patient was still with pelvic varices， but no significantprogress， and there wasnoabnormalityin daily activitiesin 3 cases．Conclusion：Interventional embolization for iatrogenic post-traumatic AVF is a safe and effective therapeutic method for AVF in children and is worthy of clinical application．

Children； Iatrogenic trauma； Arteriovenous fistula； Interventional embolization；Ethanol

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.003

642100成都市婦女兒童中心醫院1；510120廣州市婦女兒童醫療中心2；642100四川大學華西醫院3

2017-06-26）

（本文編輯：閆娟）

劉星濤，張靖，吉毅，等．兒童醫源性創傷后動靜脈瘺的介入治療[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2017，5（4）：218-221.