骨皮質切開術加速正畸牙移動的發展狀況

張潔+鄭之峻+徐衛華

[摘要]隨著科學技術的發展及生活質量的提高，人們越來越注重自身形象，接受正畸治療的成人患者比例也相應增加。傳統的正畸牙齒移動速度較慢，通常每個月牙移動約1 mm，矯治往往需要持續2年才能完成。在臨床接診過程中很多錯合畸形患者因療程較長選擇放棄。成年患者牙槽骨及牙周組織的改建能力相對青少年患者較弱。如何實現更安全高效牙齒移動，深受廣大學者關注。加速正畸牙齒移動的方法很多，其中骨皮質切開術作為可以有效加速正畸牙齒移動的輔助手段，其加速效果已得到臨床證實。現就骨皮質切開技術的發展史、加速牙齒移動的機制、臨床應用等進行綜述。

[關鍵詞]骨皮質切開術；正畸牙齒移動；局部加速現象；牙周加速成骨正畸

[中圖分類號] R783.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（c）-0012-04

[Abstract]With the development of technology，the quality of life has improved.The self-image issue has attracted more and more people.The proportion of adults who accepted the orthodontic treatment has increased greatly.Traditional orthodontic treatments been confirmed so inefficient，teeth could be moved almostly 1 mm each month，the whole treatment may last for two years.Many malocclusion patients gived up treatment dued to the long period of the treatment.Compared with teenagers，the capacity of adults bone remodeling relatively weak.Obviously，great attention has been paid to the efficiency of the teeth movement.There are plenty of methods used to improve the efficiency of the teeth movement，Many animal experiments and clinical experiments proved Corticolomy surgery belonged to one of high efficiency ways for teeth movement.This paper mainly elaborate the development mechanism and clinical use of corticolomy surgery.

[Key words]Corticolomy surgery；Orthodontic teeth movement；Regional acceleratory phenomenon；Accelerated osteogenic orthodontics

在正畸治療過程中，實現牙齒快速移動的方法目前可大致分為三類：①藥物療法。國內外學者已做了大量有關藥物對正畸牙齒移動影響的動物實驗，通過局部注射生物制劑如前列腺素E2（PEG2）[1]、松弛素[2]或局部導入中藥制劑中藥骨碎補和丹參等[3]方法可實現牙齒快速移動；②物理療法。通過給患者施加低強度的激光治療[4]、低強度脈沖超聲等[5]；③手術療法。減阻牽張技術、骨皮質切開術等[6]。大量實驗及臨床病例研究不僅為骨皮質切開術提供了理論依據，還證實了其臨床應用的可行性，使得骨皮質切開術的運用更為廣泛。

1骨皮質切開術的概念及發展史

骨皮質切開術是指以不傷害骨松質以及保留完整髓質血供為前提，僅在牙齒周圍的骨皮質上作點狀或線狀切口，用于輔助加速牙齒移動的一種技術。骨皮質切開術輔助正畸治療最早始于19世紀。1959年Kole[7]提出并推廣了“骨塊移動理論”。他認為牙齒移動的阻力主要源于牙槽骨的骨皮質。因而他主張的術式為：在需要進行快速移動的牙齒頰舌側切開牙齦并翻開黏骨膜全層，在牙齒牙根間作只累及骨皮質的縱行切口，并在切口區域內牙齒的根尖方向作全層截骨，從而中斷皮質骨的連續性，通過成塊牙槽骨移動來實現牙齒加速移動這一目的。雖然他在各種錯合畸形患者均取得良好治療效果，但因該術式涉及根尖下全層截骨，術式創口較大，因而并未得以廣泛運用。1975年Ducker[8]提出并證實行骨皮質切開術只有避開牙槽嵴頂，在術后行正畸牙齒移動過程中才不會破壞牙齒移動區域內的血供。這為之后的骨皮質切開術提供了很好的手術借鑒，很多骨皮質切開術式的牙間切口總是距離牙槽嵴頂水平至少2 mm。1994年，Yaffe等[9]進行動物實驗，對大鼠下頜骨行頰舌側單或雙側黏骨膜翻瓣切開術，術后通過影像學檢測發現局部骨質有加速吸收重建現象，此現象證實了在行常規骨皮質切開術后會引起“局部加速現象”（regional acceleratory phenomenon，RAP）。2001年Wilcko等[10]將骨皮質切開術與牙槽骨植骨相結合提出加速成骨正畸（accelerated osteogenic orthodontics，AOO）的概念。近年來被稱為"牙周加速成骨正畸"（periodontally accelerated osteogenics，PAOO），此術式的最大特點在于術中植入植骨材料可避免在正畸過程中骨量減少而造成的骨開窗骨開裂的可能。2007年Vercellotti等[11]提出在傳統牙周翻瓣的基礎上，利用超聲骨刀代替高速球鉆在患者頜骨頰/舌側上進行單側骨皮質切開術。2009年，Kim等[12]提出不翻瓣的骨皮質切開術，使用切割厚度最小可達400 μm的外科刀片直接在牙齦上行切口進行骨皮質切開的動物實驗。2009年Dibart等[13]提出“Piezocision”理念：“Piezoclsion”即“微創超聲骨刀骨皮質切開術加速正畸牙齒移動”。該種術式相對于以往術式顯得更加微創：采用不翻瓣的骨皮質切開術，僅在唇頰側作微創縱向切口作為手術入路，將超聲刀經過縱向切口進行骨皮質切開術。隨著近些年來CBCT廣泛運用，Milano等[14]提出利用計算機輔助微創超聲骨刀進行骨皮質切開術：即在進行骨皮質切開術之前通過對患者進行CT影像學掃描并進行三維立體化重建，在此基礎輔助定位切口可使切口定位更加精確。endprint

2骨皮質切開術加速正畸牙齒移動的依據

2008年Sebaoun等[15]對大鼠第一磨牙頰舌側行骨皮質切開術并進行相應的組織學研究，結果表明骨皮質手術可引發RAP，手術可增加牙槽骨脫礦，但此脫礦過程是短暫而可逆的。當牙齒移動停止后RAP活動隨之停止，骨質疏松消失。2010年，Teixeira等[16]研究發現，與單純行正畸牙齒移動或翻瓣手術相比，骨皮質切開術能大大提高20多種細胞因子的表達，其中包括白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等。2013年孫曉琳等[17]建立骨皮質切開術動物模型，通過對大鼠前牙區骨皮質切開術后施加正畸矯治力，并對不同時期牙齒移動距離進行測量及免疫組化分析，研究⒈型膠原和基質金屬蛋白酶（MMPs）的變化。研究結果顯示⒈型膠原、MMP-1、MMP-9的表達水平明顯提高。證實骨皮質切開術與傳統正畸相比細胞及膠原的陽性表達只存在時間和程度的區別。據此推測骨皮質切開術可以減少膠原的降解，促進牙周組織細胞的分化與再生。證實骨皮質切開術能加速正畸牙移動速度。

大量臨床和動物實驗證實骨皮質切開術可加速牙齒移動，研究人員也提出各種理論來解釋加速牙齒移動的分子機制，但目前其分子機制尚未明確。隨著分子生物學研究的開展以及對各種加速牙齒移動方法認知的加深，需更進一步的研究提供理論支持。

3骨皮質切開術的基本臨床操作

①齦瓣切口的設計：手術術式在保護牙齦乳頭完整的前提下行齦溝松弛切口，切口近遠中向至少擴展到"骨活化"范圍1個牙位以上。②頜骨骨皮質切開：主要目的是啟動RAP反應。手術范圍需根據患者的具體情況決定，使用適當大小的球鉆或超聲骨刀，沿兩牙根間的牙槽嵴下方2～3 mm至根尖下2 mm處行骨皮質切開，深度達骨髓質即可。點狀切口的設計也需要視患者牙槽骨自身情況而言：如果牙根表面牙槽骨骨量足夠時，可做散在的點狀切口。但如果牙根表面牙槽骨骨量只有l～2 mm則省略此類切口，以免損傷牙根。③植入骨移植材料：現在常用的植骨材料有去蛋白牛骨、自體骨、脫鈣凍等。植入骨移植材料后對創口進行無張力縫合。④術后加力：骨皮質切開術加速正畸牙齒移動依靠的是RAP，RAP可持續的時間約為4個月。因而在進行骨皮質切開術后可行即刻正畸加力，一般正畸加力不宜遲于術后2周，然后每隔2周復診一次。

4骨皮質切開術在口腔正畸中的臨床運用

4.1加速解除牙列擁擠

適用于需要在短期內解除的中、重度擁擠。Wilcko等[18]曾在2001年報道了2例均采用固定矯治結合PAOO技術成人錯合畸形患者，2例患者均在約6.5個月時間內就解決了中、重度擁擠問題。

4.2阻生或埋伏牙的牽引

Fischer[19]研究報道了6例雙側上頜尖牙埋伏阻生病例，研究結果顯示配合骨皮質切開術進行牽引的埋伏牙要比單純傳統外科手術暴露牽引者時間減少28%～32%，明顯加快了牙齒的移動速度。

4.3三維方向進行控制

①矢狀向控制。a.改善前突面型：有研究表明通過骨皮質切開術配合種植體支抗輔助雙頜前突患者進行正畸治療可縮短了正畸時間，并且避免了牙槽骨骨量減少和牙根吸收等并發癥。b.矯正上前牙唇傾：Yezdani[20]對1例上前牙嚴重唇傾的患者應用PAOO技術，經過7個月將上前牙內收到正常角度，并且避免了牙根吸收，牙齦退縮等不良情況。c.加速前牙內收：潘成瓊等[21]通過對輕度骨性Ⅱ類錯頜畸形患者臨床實驗結果顯示骨皮質切開的前牙內收時間為3.2個月，上中切牙明顯內收。②垂直向控制。a.壓低個別伸長磨牙：Moon等[22]使用種植體支抗配合骨皮質切開術2個月內壓低量達3 mm，相對傳統壓低方法縮減約5個月，且療效穩定無牙根吸收及牙髓失活等現象。b.壓低后牙區多顆磨牙：有研究表明，治療骨性開合患者選用壓低后牙對治療結果的穩定性優于伸長前牙[23]。Akay等[24]采取后牙區骨皮質切開術和種植體支抗輔助治療10例高角開合患者，3～4個月內達到正常覆合，且未發現明顯的牙根吸收。

4.4輔助術前正畸

Ahn等[25]為15例骨性Ⅲ類患者行骨皮質切開術輔助下前牙去代償，不僅減少骨開裂和骨開窗等并發癥，而且保證了下前牙唇側牙槽骨厚度及牙周組織的健康。

5骨皮質切開術優缺點

5.1 PAOO優點

①縮短正畸療程。②降低牙根吸收風險。有研究證實骨皮質減少牙周韌帶的透明樣變，而透明樣變是導致骨吸收的先導。因而證實骨皮質切開術可降低牙根吸收的風險。③牙槽骨量增加。Shoreibah等[26]的研究發現，骨皮質切開結合骨移植輔助正畸治療后半年比治療前骨密度增加25.85%。④Wilcko等[27]減少口內裝置及口外弓的應用。骨皮質切開術引發的RAP僅發生在去骨皮質牙的鄰近，這增加了去骨皮質牙和非去骨皮質牙移動速度的不同，改變了牙間的相對支抗。⑤治療及預防骨開窗骨開裂。⑥個別優勢。在處理位置較特殊的牙齒例如個別伸長牙時，也體現了相對于常規治療的優勢[28]。

5.2 PAOO缺點及局限性

①有一定手術范圍，不適用于所有病例。如牙周炎活動期患者及牙齦退縮患者不適用。②雖然術式在不斷改進，但仍然會產生疼痛、腫脹、瘀血等術后并發癥的可能性。③手術為侵入性手術，有鄰面骨喪失、附著喪失、甚至骨缺損（牙齒相距較窄時）的風險。打孔時如果傷及牙根，會造成牙根外吸收。④手術需要支付額外費用。

6前景展望

作為一種加速正畸牙齒移動的輔助手段，骨皮質切開術正憑借它越發成熟的微創理念以及不斷改良的術式，吸引著越來越多的業內人士的關注，骨皮質切開術目前己實現通過與影像學科聯合，使得術區定位更加精確。相信在多學科聯合運用較為廣泛的今天，骨皮質切開術在醫生以及患者人群中接受度會得以更進一步的提升。endprint

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