46例肺結核并發支氣管結核的外科治療效果分析

湯中文 倪正義

·論著·

46例肺結核并發支氣管結核的外科治療效果分析

湯中文 倪正義

目的探討外科手術治療肺結核并發支氣管結核的療效及電視輔助胸腔鏡手術(VATS)在治療中的使用價值。方法回顧性分析2011年5月至2015年12月武漢市醫療救治中心胸外科采取手術治療的46例肺結核并發支氣管結核患者，其中男18例，女28例；年齡17～60歲，平均(34.9±11.2)歲。所有患者術前均采用有效方案進行抗結核藥物治療[敏感患者采用H-R-Z-E(S)方案治療3個月以上，耐藥患者依據藥物敏感性試驗結果制定敏感方案進行抗結核藥物治療6個月以上]，在介入治療無效后選擇手術治療。通過常規開胸或VATS途徑完成手術，手術方式為肺切除術或支氣管袖式成形術；術后所有患者繼續進行抗結核藥物治療，觀察患者手術治療效果、并發癥發生情況，分析VATS在肺結核并發支氣管結核治療中的價值。結果46例患者中支氣管瘢痕狹窄型32例(69.6%)，管壁軟化型2例(4.3%)，淋巴結瘺型12 例(26.1%)；采取肺切除術41例(89.1%)，支氣管袖式成形術5例(10.9%)；常規開胸29例(63.0%，含VATS術中中轉開胸4例)，VATS 17例(37.0%，含輔助小切口8例)。46例患者均完成手術治療，無圍手術期死亡；隨訪12個月，術前33例有癥狀的患者術后癥狀均消失；無支氣管胸膜瘺發生；支氣管袖式成形術后再發支氣管狹窄1例，采取纖維支氣管鏡下球囊擴張治療3次，狹窄緩解；本組患者總治愈率為100.0%(46/46)。結論對藥物及介入治療無效的肺結核并發支氣管結核需采取外科手術治療，根據具體情況采取合理的手術治療方式可取得良好的療效。

結核，肺； 支氣管疾病； 胸外科手術； 胸外科手術, 電視輔助； 治療結果

支氣管結核是指發生在支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病，由結核分枝桿菌在支氣管內直接種植、浸潤鄰近縱隔淋巴結、侵蝕淋巴結、血行播散和肺結核淋巴結引流延伸至支氣管周圍區域所致[1]。肺結核并發支氣管結核的發病率為10.0%～38.8%[1-2]，而痰菌陽性患者中這一比率可高達60%～70%[3]。隨著支氣管鏡技術的推廣，越來越多的支氣管結核患者被發現，其主要的治療方法為抗結核藥物的全身化療及針對不同類型支氣管結核的介入治療[3-4]。因手術治療的適應證范圍較小，所以該病的手術治療報道較少[5]，尚無電視輔助胸腔鏡手術(VATS)運用于其中的報道。筆者回顧性總結武漢市醫療救治中心采取手術治療的46例肺結核并發支氣管結核患者的臨床資料，探討手術治療該類疾病的適應證、方法及療效，以期達到提高治療水平的目的。

資料和方法

一、基本資料

武漢市醫療救治中心胸外科2011年5月至2015年12月通過手術治療肺結核并發支氣管結核患者共46例。其中，男18例，女28例，年齡17～60歲，平均(34.9±11.2)歲。

術前均通過纖維支氣管鏡檢查及細菌學或病理學檢查證實存在支氣管結核[3]。術前主要癥狀為咳嗽、咯痰33例(71.7%)，咯血12例(26.1%)，胸痛及胸部不適3例(6.5%)，消瘦、乏力2例(4.3%)，無明顯癥狀13例(28.3%)。胸部CT檢查顯示全肺不張1例(2.2%)，肺葉或肺段不張10例(21.7%)，毀損肺18例(39.1%)，明顯的支氣管狹窄或閉塞6例(13.0%)，胸膜肥厚或鈣化9例(19.6%)；并發支氣管擴張12例(26.1%)，肺曲菌病8例(17.4%)。

術前5例患者就診時病灶支氣管均已完全閉塞并末梢肺組織毀損，僅行纖維支氣管鏡檢查未予介入治療，其余均通過纖維支氣管鏡下介入治療4～18次。術前經痰或纖維支氣管鏡灌洗、刷片，結核分枝桿菌培養陽性25例(54.3%)，藥物敏感性試驗證實8例為耐藥患者，17例為敏感患者；培養陰性21例(45.7%)。經過抗結核藥物治療后，在手術時仍有3例痰菌陽性。

二、術前準備

術前均采取有效方案進行抗結核藥物治療，敏感患者采用H-R-Z-E(S)方案治療3個月以上，耐藥患者采用敏感藥物治療6個月以上。術前化療方案的制定依據《肺結核診斷和治療指南》[6]和《耐藥結核病化學治療指南(2015)》[7]。經過治療后肺部病灶有吸收好轉、痰菌減少、未見新的播散灶及支氣管內膜呈瘢痕性改變認為治療有效，可采取手術治療。術前對瘢痕狹窄型支氣管結核患者采取支氣管鏡下球囊擴張治療5次以上，淋巴結瘺型支氣管結核患者采取支氣管鏡下冷凍或熱消融治療5次以上，治療無效者考慮進行手術治療。術前對并發肺曲菌病的患者進行抗真菌治療[8]。

在術前完成支氣管鏡檢查并描述支氣管病灶類型，按《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》[3]將病灶類型分為Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、Ⅴ型(管壁軟化型)及Ⅵ型(淋巴結瘺型)。

三、手術方法、方式

依據肺部病灶范圍、支氣管結核病灶特點，手術方式分為肺切除術(包括肺段切除術、肺葉切除術、復合肺葉切除術、全肺切除術)、支氣管袖式成形術；手術原則為既能徹底切除結核病灶、消除癥狀，又能最大限度地保留肺功能[9]。依據肺門淋巴結增大、鈣化及胸膜腔粘連程度選擇VATS或常規開胸途徑完成手術，分離困難的患者選擇常規開胸完成手術，其余選擇VATS或VATS輔助小切口完成手術。如VATS下難以完成手術，果斷行輔助小切口或轉為常規開胸完成手術。肺切除術均遵循解剖式的肺葉切除。支氣管袖式成形術在切除病灶支氣管、肺后行支氣管端端吻合。支氣管的端端吻合在常規開胸手術中的方法為，采取可吸收縫線先于支氣管的膜部采用連續縫合，然后在軟骨部分采用間斷縫合[10]；在VATS術式中采取單根可吸收縫線連續縫合，打結于支氣管管腔外的方法吻合[11]。支氣管殘端及支氣管吻合口均使用縱隔胸膜、帶蒂心包片、奇靜脈等包埋。手術結束后常規留置胸管引流，標本送病理學檢查。

四、術后處理

術后繼續采用原方案進行抗結核藥物治療，敏感患者要求繼續治療9個月，耐藥患者要求至少繼續治療12個月。積極進行輔助排痰，保持引流通暢，同時進行肺功能鍛煉和對癥支持治療。術后第1、3、6、12個月復查纖維支氣管鏡，了解支氣管殘端及吻合口愈合情況。隨訪12個月，對規律抗結核藥物治療滿療程、體內無活動性結核病灶者且術前癥狀消失者判定為治愈。

結 果

46例患者中，術前纖維支氣管鏡檢查提示支氣管病灶為Ⅳ型32例、Ⅴ型2例、Ⅵ型12例，末梢肺組織均并發肺結核，支氣管病灶類型與末梢肺組織其他病變表現見表1。

完成肺切除術41例，其中左上葉舌段切除1例，固有段1例，右下葉背段1例，左上葉10例，左下葉2例，右上葉8例，右中葉3例，右下葉2例，右中上葉3例，右中下葉2例，左全肺6例，右全肺2例；支氣管袖式成形術5例，其中左上葉袖式切除3例，右上葉袖式切除2例，手術方式選擇與支氣管病灶類型的關系見表2。典型患者見圖1～6。

常規開胸29例(含VATS術中中轉開胸4例)；VATS 17例(含輔助小切口8例)，VATS完成肺段切除術2例，袖式肺葉切除術2例。Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型支氣管結核患者采取開胸手術的例數分別為22、2、5例，采取VATS的例數分別為9、0、8例。無圍手術期死亡患者。術后病灶支氣管及切除肺組織病理檢查均再次證實為結核病。隨訪12個月，術前有癥狀的33例患者癥狀均消失；無支氣管胸膜瘺(BPF)發生；支氣管袖式成形術后再發支氣管狹窄1例，采取支氣管鏡下球囊擴張治療3次，狹窄緩解；總治愈率為100.0%(46/46)。

討 論

早期診斷及合理的綜合治療對治愈肺結核并發支氣管結核患者至關重要。未能積極控制的病灶可導致支氣管軟骨的破壞、氣道塌陷或軟化、肉芽組織的生成[4]，隨著病程進展，黏膜固有層纖維化、伴或不伴有鱗狀上皮化生的黏膜潰瘍或侵蝕灶的愈合，最終造成瘢痕化管腔狹窄或閉塞及末梢肺毀損、功能喪失[12-13]，并發肺結核時末梢肺組織因引流不暢，結核分枝桿菌廣泛破壞肺組織更容易形成毀損肺。故并發肺結核的支氣管結核是造成結核性毀損肺的一種主要原因[14]。

表1 46例患者不同支氣管結核類型中末梢肺組織病變分布情況

注括號外數值為“患者例數”，括號的數值為“構成比(%)或發生率(%)”

圖1～6 患者，女，31歲。圖1，2分別為起病時及采用H-R-Z-E方案治療3個月后的胸部CT掃描結果，顯示起病時及治療后右主支氣管狹窄閉塞，右肺不張、縱隔右移；圖3為術前纖維支氣管鏡檢查，可見右主支氣管閉塞；圖4為術后胸部X線攝影正位片，顯示右上肺葉切除及支氣管袖式成形術后右中下葉復張；圖5，6為術后3個月時胸部CT及纖維支氣管鏡檢查，顯示右中下葉復張后縱隔向左回位，右側支氣管吻合口通暢

手術方式Ⅳ型Ⅴ型Ⅵ型合計肺切除術29(630)2(43)10(218)41(891)支氣管袖式成形術3(66)0(00)2(43)5(109)合計32(696)2(43)12(261)46(1000)

注表中括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”

一些文獻報道，支氣管結核患者在支氣管鏡下表現為Ⅳ型的比率為6.9%～16.8%，而Ⅴ型及Ⅵ型相對少見[15-17]。金發光[4]認為其手術治療的適應證為：支氣管結核造成氣道狹窄、閉塞及末梢肺不張、阻塞性感染，介入治療不能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復阻塞性感染，并發支氣管擴張并反復咯血者。該適應證主要是對Ⅳ型做了總結，對Ⅴ型、Ⅵ型及無癥狀的支氣管結核患者是否需要手術治療未提及。為盡早治愈結核病，避免反復的介入治療給患者帶來的身心、經濟上的負擔，筆者總結其外科手術的適應證為：對介入治療無效的Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型支氣管結核出現末梢肺功能喪失或末梢肺組織病灶不可逆，均應積極進行手術治療，對末梢肺組織無明顯病灶的在介入治療無效的情況下，為挽救肺功能也應積極進行手術治療；對支氣管病灶局限且持續排菌者也應考慮手術治療，促使痰菌陰轉；對支氣管狹窄、閉塞且無癥狀的患者，為縮短抗結核藥物治療時間、避免喪失功能的器官影響正常組織結構及預防出現嚴重并發癥，筆者認為也需要盡早進行手術治療。需要指出的是，術前抗結核藥物治療時間應視病情而定，原則上要求支氣管及肺內結核病灶穩定、局限方考慮手術，建議至少3～6個月，并發耐藥者至少6個月以上[18]。而對Ⅵ型術前需要介入治療的次數，目前沒有指南進行說明，王曉平等[19]報道的43例Ⅵ型患者中位介入次數為5(3～18)次，雖然顯效率達到100.0%，但治療后能使狹窄的管腔重新開放超過50%的患者僅23例(占53.5%)；方瓊等[20]報道的中位介入次數也為5次，有效率為98.7%，但31例患者76個瘺口中仍有14個(占18.4%)未能閉合；蘇鐸華等[21]報道顯示，介入治療4次總體顯效率可達到62%以上。結合以上各文獻的數據可以看出，經過5次的介入治療仍有瘺口或氣道明顯狹窄的Ⅵ型支氣管結核仍需要進行手術治療。

手術方式的選擇應建立在熟知病情經過、詳細的影像學檢查及謹慎的術中探查。切除的范圍應根據支氣管病灶的范圍及其對末梢肺組織影響、末梢肺組織狀況綜合決定。一些文獻認為，手術的原則是切除病灶、緩解癥狀并盡可能多地保留肺功能[5，9,22]。值得一提的是：因極少數患者支氣管病灶僅局限于段支氣管開口及病灶局限于1個段內，肺段切除術較少被采用，但是對于部分患者如病灶位于下葉背段、左側舌段及上葉后段等仍可考慮嘗試。

需要特別注意的是，因該類疾病患者往往較年輕，全肺切除術風險高且對患者今后心肺功能影響巨大[23]，除非已證實末梢肺組織出現不可逆病變并喪失功能，否則不應草率行全肺切除。一部分患者由于就診時已出現肺不張，無法判斷患者末梢肺組織病變情況，建議術中在離斷支氣管后對末梢肺進行探查。筆者的經驗是：(1)術前進行支氣管鏡和CT薄層掃描氣管重建檢查了解支氣管病灶的范圍及性質，必要時術中切除病灶支氣管后對切緣進行冰凍切片檢查，保證切緣無結核病灶[22]；(2)術中通過觀察及觸摸方式探查肺組織內有無病灶及病灶范圍；(3)離斷支氣管后觀察遠端支氣管內分泌物性狀，如為黏液分泌物則可考慮保留肺組織，如為膿性分泌物需慎重；(4)可通過無菌管道接麻醉機對末梢肺組織通氣，觀察肺組織能否復張。條件允許的可行支氣管袖式成形術治療(圖1～6)。

并發肺結核的支氣管結核患者采取支氣管袖式成形術是一種復雜且難度大的手術，并發癥多[24]，主要是因為慢性炎癥的刺激及淋巴結腫大鈣化導致支氣管、肺動脈解剖困難，葉裂不易分離及支氣管吻合后出現BPF的比率高[22]，既往認為其對VATS是禁忌[25]。隨著VATS在結核病領域的開展[26]及VATS袖式肺葉切除術在肺癌患者中的廣泛開展[27-28]，為該類疾病的微創治療積累了一定的經驗。筆者嘗試在該類患者中采取VATS治療，發現其在肺切除術甚至支氣管袖式成形術中能夠得到一定的運用。進行VATS下肺切除術或支氣管袖式成形術時需要掌握一定的技巧：肺門解剖時按先易后難的順序進行；淋巴結粘連、鈣化等可于包膜內清除病灶淋巴結，無需完整切除；血管的游離無需“骨骼化”，以能夠安全處理為原則；操作過程中應及時止血，避免影響視野，同時需保持足夠的耐心；袖式切除后吻合支氣管時需保持吻合口無張力，連續吻合操作相對簡單；對操作困難者不必強求，可盡早輔助小切口或轉開胸手術。總之，VATS在該類疾病中的推廣仍有一定空間，隨著逐步探索及技術的進一步成熟，相信能使越來越多的患者受益。

該類手術最主要的并發癥為BPF及支氣管吻合后再發狹窄，龔昌帆等[22]報道BPF出現的比率為1.5%。本組資料無BPF出現，主要原因為：所有的患者均為高選擇性患者，經有效的抗結核藥物治療，支氣管病灶較穩定，3例痰菌陽性患者排菌來源于需切除的末端肺內空洞；術中對支氣管殘端或吻合口采取周圍健康的縱隔胸膜、帶蒂心包片、奇靜脈等包埋[29-30]；術后再進行有效的抗結核藥物治療及氣道霧化、及早肺復張、引流通暢、營養支持治療等。對于再發吻合口狹窄有時難以避免，需要術中預估好吻合口內徑，同時注意保護支氣管血供，吻合時調整針距為2～3 mm，能夠有效地避免術后狹窄；術后定期完成支氣管鏡檢查，輕度狹窄無癥狀可持續觀察，中、重度狹窄可通過球囊擴張減輕狹窄程度，本組僅1例需球囊擴張，擴張后狹窄明顯好轉。

雖然大部分支氣管結核患者通過藥物及介入治療能取得較好的療效，需手術治療者相對較少，但無效者仍需采取外科手術治療，且手術治療能切除病灶、緩解癥狀并盡早治愈結核病。掌握手術治療的適應證并采取合理的手術方式能使患者獲益；胸腔鏡技術的使用在部分患者中是合適的，術中需注意手術技巧。

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Analysisonefficacyofsurgicaltreatmentin46patientswithpulmonarytuberculosiscomplicatedwithendobronchialtuberculosis

TANGZhong-wen,NIZheng-yi.

DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China

Correspondingauthor:NIZheng-yi,Email:nizhengyinzy@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of surgical treatment in patients with pulmonary tuberculosis (PTB) complicated with endobronchial tuberculosis (EBTB) and the value of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in this disease.MethodsWe analyzed retrospectively the data from 46 patients with PTB complicated with EBTB admitted in Wuhan Medical Treatment Center during May. 2011 to Dec. 2015.There were 18 males and 28 females with average age 34.9±11.2 (arranged from 17 to 60) years old. All patients were

regular antituberculosis treatment with H-R-Z-E(S) regimen in drug susceptible cases for three months and individual regimen in drug resistant cases for at least six months. Surgical treatment was chosen after failure with interventional treatment. The procedure was performed either by conventional thoracotomy or by VATS approach, and the operation method was performed either by pneumonectomy or by sleeve bronchoplasty. All patients were received antituberculosis treatment after operation. The efficacy of surgical treatment and complication were observed and the value of VATS was evaluated in the treatment of EBTB.ResultsOf 46 cases with EBTB, bronchial stenosis type were in 32 cases (69.6%), bronchomalacia type in 2 cases (4.3%), lymphatic fistula in 12 cases (26.1%), lung resection in 41 cases (89.1%), sleeve bronchoplasty in 5 cases (10.9%), conventional thoracotomy in 29 cases (63.0%, including VATS operation in 4 cases were converted to thoracotomy) and VATS in 17 cases (37.0%, including assisted small incision in 8 cases). All 46 patients completed the surgery without perioperative death. The preoperative symptoms were disappeared in 33 cases in follow-up of 12 months. There were no cases with bronchopleural fistula. One case presented with bronchial stenosis after bronchial sleeve angioplasty was relieved using bronchoscopic balloon dilatation for three times. The total cure rate was 100.0% (46/46).ConclusionSurgical treatment is necessary to be performed in cases with failure treated by drugs and interventional therapy. Reasonable surgical treatment is recommended according to the specific conditions and good curative effect could be achieved.

Tuberculosis, pulmonary; Bronchial diseases; Thoracic surgical procedures; Thoracic surgery, video-assisted; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.014

430023 武漢市醫療救治中心胸外科

倪正義，Email：nizhengyinzy@163.com

2017-06-06)

(本文編輯：郭萌)