孤立性肺結核結節誤診為肺癌一例

常蘊青 侯燕玲 白永忠 王利芬 楊芳

·病例報告·

孤立性肺結核結節誤診為肺癌一例

常蘊青 侯燕玲 白永忠 王利芬 楊芳

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)是指結節周圍被含氣肺組織所包繞，呈單一的、不透明的、直徑≤3 cm 的致密影，同時不伴有阻塞性肺疾病、肺不張、肺門增大或胸腔積液等表現[1-2]。孤立性肺結節在臨床上常見，既可以見于肺癌患者，也可以見于部分肺結核患者，因二者影像學表現極其相似，極易漏診、誤診，影響患者的預后。筆者回顧性報告1例誤診為肺癌的肺結核患者的臨床診療經過，以加強臨床醫師對肺結核診斷的重視，減少誤診率，提高治愈率。

臨床資料

患者，女，52歲，農民。因“間斷咳嗽、咯痰伴發熱超過6個月”于2014年8月25日入住太原市第四人民醫院。

一、 就醫過程

患者于2014年2月中旬無明顯誘因出現咳嗽、咯黃白色黏痰、發熱(體溫最高達38.0 ℃，以午后發熱為主)，及輕微胸悶、氣促、盜汗，伴明顯乏力、納差。在住處附近私人診所行抗生素靜脈點滴治療(具體藥物與劑量不詳)，未見緩解。于2014年3月初雙下肢出現結節性紅斑，因患者自覺癥狀不嚴重未及時就醫。于2014年3月24日因癥狀未見緩解就診于“古交礦區總醫院”，行胸部CT掃描：右肺上葉前段可見孤立的磨玻璃狀密度結節影，邊緣不規則(圖1)，其他檢查不詳；考慮診斷：右肺上葉結節性質待查。患者不愿進一步檢查，接受動態隨訪觀察。于2014年4月14日在當地醫院進行胸部CT復查：可見右肺上葉前段孤立小結節影，較前增大(圖2)，其他檢查不詳，考慮“右肺癌不能除外”?；颊叻磸洼氜D當地多家省級醫院，均未能明確診斷。于2014年4月29日入住“山西省腫瘤醫院”，進一步行全身正電子發射斷層顯像-CT(PET-CT)：可見右肺上葉代謝增高結節(影像學資料未留存)，考慮“右肺癌可能性大”。于2014年5月4日行支氣管鏡檢查，未找見瘤細胞；遂進行胸部CT復查：可見右肺上葉前段近胸膜處可見一結節影，約1.5 cm×1.3 cm，可見分葉及毛刺，CT值約為65 HU，局部可見胸膜凹陷征，較前明顯增大(圖3)，其他檢查不詳。為進一步明確診斷患者于2014年5月21日入住“天津市腫瘤醫院”行右上肺結節穿刺術，未找到瘤細胞，但綜合患者病情及胸部CT表現，擬診“右肺癌可能性大”，在知情同意的基礎上給予經驗性化療方案治療(鹽酸表阿霉素+環磷酰胺，1次/d×7 d，劑量不詳)。于2014年6月25日在當地醫院進行胸部CT復查，可見右上肺結節影增大(圖4)。因未找到瘤細胞及治療無效果，患者于2014年7月30日就診于“北京大學第三醫院”，再次行右肺上葉病灶穿刺活檢，術后組織常規病理檢查示肉芽腫性炎，結核病灶可能性大，故送“首都醫科大學附屬北京胸科醫院”再次行病理檢查，報告顯示(2014-8-22)：慢性肉芽腫性炎，可見少許干酪樣壞死組織(圖5)，抗酸染色在一塊組織中查到2條抗酸桿菌，病變符合結核感染?；颊哂?014年8月25入住太原第四人民醫院。

圖1～4 患者，女，52歲。孤立性肺結核結節，確診前胸部CT掃描。圖1為患者當地醫院CT檢查，可見右肺上葉前段孤立的磨玻璃狀結節影，邊緣不規則(2014-03-24)；圖2為患者當地醫院CT復查，可見右肺上葉前段孤立小結節影，較前增大(2014-04-14)；圖3為山西腫瘤醫院CT檢查，右肺上葉前段可見一結節影，約1.5 cm×1.3 cm，可見分葉及毛刺，CT值約為65 HU，局部可見胸膜凹陷征(2014-05-05)；圖4為患者當地醫院CT復查，右肺上葉前段可見一結節影，邊緣可見分葉及毛刺，局部可見胸膜凹陷征，結節較前增大(2014-06-25) 圖5 與上同一患者。孤立性肺結核結節右上肺結節穿刺活檢標本病理學檢查(2014-07-30)(HE ×100)，可見慢性肉芽腫性炎，少許壞死灶；抗酸染色在一活檢組織中查到2條抗酸桿菌，病變符合結核感染 圖6～9 確診后太原市第四人民醫院隨訪的胸部CT掃描圖片。圖6 可見右肺上葉前段病灶明顯吸收(2014-12-15)；圖7可見右肺小結節影較前又有所吸收(2015-06-08)；圖8可見右肺上葉前段索條影(2015-11-09)；圖9可見右肺上葉前段胸膜下索條影，病灶穩定(2016-07-15)

二、入住太原市第四人民醫院治療過程

體格檢查：體溫：36.3 ℃；脈搏：92次/min；呼吸頻率：20次/min；血壓：128/87 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。慢性病容，形體消瘦；右肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音；心率 92次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹軟，肝、脾肋下未觸及。入院后血常規、肝腎功能檢查均未見明顯異常；血紅細胞沉降率為80 mm/1 h；血清結核抗體蛋白芯片檢測陰性；痰涂片抗酸桿菌鏡檢陰性；痰TB-DNA檢測陰性；痰脫落細胞病理學檢查示(2014-08-27)：散在表皮細胞、中性粒細胞，未見瘤細胞；血腫瘤標志物檢測未見異常；血腫瘤標志物檢測未見異常；結核菌素試驗(PPD試驗)示(2014-08-29)：硬結平均直徑15 mm，伴大水皰，為強陽性反應；痰BACTEC MGIT 960快速結核分枝桿菌培養(2014-10-08報告)：未培養出抗酸桿菌。痰羅氏結核分枝桿菌培養(2014-10-16報告)：陰性。結合北京胸科醫院病理組織報告結果，臨床診斷為：雙肺繼發性肺結核，初治涂陰。給予規范抗結核藥物治療(異煙肼0.3 g/次，利福平 0.45 g/次，吡嗪酰胺1.5 g/次，乙胺丁醇0.75 g/次；以上藥物均為1次/d，口服)。1個月后(2014-09-25)進行胸部CT復查，可見右肺上葉前段小結節影明顯縮小，邊緣不規則，考慮抗結核藥物治療有效，當日出院。因患者在服用抗結核藥物15 d后出現關節疼痛，并逐漸加重而難以忍受，腎功能檢查提示尿酸明顯升高，考慮可能與服用吡嗪酰胺有關，故于出院時停用吡嗪酰胺，其他藥物不變。

三、 隨訪情況

患者在抗結核藥物治療初期，因療效明顯，呼吸道癥狀緩解，偶咳嗽，無痰，無法留取痰液化驗，復查以胸部CT掃描為主。復查期間血常規、肝腎功能檢查均未見明顯異常，患者胸部CT復查情況：2014-12-15復查，可見右肺小結節影明顯吸收(圖6)；2015-06-08復查，可見右肺小結節影較前又有所吸收(圖7)；2015-11-09復查，可見右肺上葉尖后段索條影(圖8)?；颊吲R床治愈，停用所有抗結核藥物，隨訪觀察。患者2016年7月15日來院復查，一般情況好，無咳嗽、咯痰，無發熱、胸痛等不適；胸部CT掃描：可見右肺上葉前段胸膜下仍然有索條影(圖9)，病灶穩定。隨訪至今，患者無臨床不適，病情穩定。

討 論

孤立性肺結節可以由腫瘤、炎性反應、不典型增生、肉芽腫、肺纖維化等多種病理狀態引起肺泡含氣量下降或肺泡不完全充填而形成，是肺部常見的一種影像學征象，不具有特異性。臨床上孤立性肺結節約20%～40%為惡性孤立性肺結節[3]；在手術切除的孤立性肺結節中約30%為良性結節，較常見者為肺結核球。約1/3的患者準確診斷較困難[4-5]，即使胸部CT聯合PET-CT進行檢查，誤診率仍高達26.3%[6]。正確診斷良、惡性孤立性肺結節，對于臨床治療決策及患者的預后意義重大。

一、 孤立性肺結節的臨床表現

由于孤立性肺結節較小，對肺部組織結構、功能的影響不大，一般患者多無明顯癥狀。部分患者可出現輕微癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛等。若為肺部感染或結核感染所致，也可能出現相應的臨床癥狀。本例為52歲女性，發病初期以發熱、咳嗽、咯痰、食欲不振、消瘦、乏力、盜汗等為主要表現，病程中患者曾出現雙下肢紅斑、踝關節、膝關節腫痛等結核風濕癥(又稱“結核變態反應性關節炎”)的表現；由于臨床表現無特異性，影像學征象更接近肺癌，且患者最初一直輾轉于綜合醫院及腫瘤醫院，導致臨床醫師對結核病的診斷未能重視，忽視了結核病診斷方面的相關化驗，是導致誤診的原因之一。

二、 孤立性肺結節的影像學表現

孤立性肺結節的良性病變多為感染性肉芽腫，其次為結核球和錯構瘤，惡性病變主要為肺腺癌和鱗癌。其影像學特征能夠在胸部CT上充分顯示：(1)結節大小。Wahidi等[7]通過研究發現：直徑<5 mm的結節惡性率<1%，直徑5～10 mm的結節惡性率為6%～28%，直徑>20 mm的結節惡性率為64%～82%。(2)分葉征和毛刺征。表現為結節的輪廓表面高低不平，呈分葉狀的多個弧形，是周圍型肺癌最常見、最基本的征象，但有25%的良性結節也可出現分葉征[8]。惡性結節常有細小毛刺或鋸齒樣改變；孤立性肺結節毛刺征的出現往往提示該結節更具有侵襲性，而無或少毛刺或粗長毛刺結節者多為良性[9]。(3)結節內空洞。當結節空洞壁厚度<1 mm時全部為良性；5～15 mm時，約有51%的結節為良性，49%的結節為惡性；>15 mm且不規則時，孤立性肺結節為惡性的概率為84%～95%；而光滑且薄壁的孤立性肺結節(1～5 mm)為惡性的概率僅為5%左右[10]。(4)胸膜凹陷征。為肺內病灶邊緣的1條或2條以上線狀影，以小三角形或喇叭狀影止于胸膜，胸膜凹陷征以周圍型肺癌常見，結核球少見此征象。(5)鈣化灶的形成。孤立性結節出現鈣化灶多為良性病變，多表現為分層或爆米花樣，以結節中央多見；但也有含有鈣化灶的孤立性結節為惡性腫瘤，其鈣化灶多呈偏心狀分布的沙礫狀高密度影，在較小肺癌病灶內的發生率相對較低[11-12]。(6)血管集束征。指孤立性結節周圍的1支或多支血管受病灶的牽拉向病灶方向集中，或通過病灶或邊緣截斷的表現，其在惡性孤立性肺結節的發生率為31%，在良性孤立性結節的發生率為12%[13]。(7)空泡征。指在致密腫塊陰影中夾雜細小的圓形、卵圓形或條狀密度減低區，主要見于惡性腫瘤結節，但良性結節中也可出現[14]。(8)蘇保民等[15]研究發現，采用多層螺旋CT靶掃描及雙期增強掃描支氣管動脈期、平衡期可以明顯提高肺結節診斷的敏感度、特異度、診斷符合率。本例患者影像學表現為右肺上葉的孤立性結節，病灶邊緣同時具有毛刺征、分葉征及胸膜凹陷征等3種肺癌的典型征象，且病灶在短時間內明顯增大，是導致其誤診為肺癌的另一重要原因，提示在無明確病理依據的情況下，可考慮完善多層螺旋CT靶掃描及雙期增強掃描支氣管動脈期、平衡期等相關檢查，以明確病因。

三、18F-氟代脫氧葡萄糖-正電子發射斷層顯像(18F-FDG-PET)

18F-FDG-PET是診斷孤立性肺結節較先進的無創性檢查方法，診斷惡性病變的敏感度達95%～97%、特異度達78%～87%，可用于良惡性實性結節的鑒別。但由于某些良性病變對18F-FDG 的高攝取可導致出現假陽性結果。該患者PET-CT提示右肺上葉代謝增高結節，符合惡性結節的代謝改變，故忽視了其在部分良性結節也可出現高攝取的假陽性結果。

四、 組織病理學檢查

常用的技術包括CT引導下經皮肺穿刺活檢術、痰脫落細胞檢查，支氣管鏡檢查、胸腔鏡及開胸肺活檢。(1)CT引導下經皮肺穿刺活檢術：對肺部占位性疾病的診斷準確率為64%～97%[16],由于操作者穿刺熟練程度不同，導致穿刺活檢的準確性存在很大差異。另外，對于位于肺尖或靠近縱隔的肺結節，無法實施肺穿刺活檢。(2)痰脫落細胞檢查：簡便無創，但陽性率極低。(3)支氣管鏡檢查：包括支氣管內超聲引導經支氣管鏡肺穿刺活檢(EBUS-TBLB)、電磁導航經支氣管鏡肺穿刺活檢(ENB-TBLB)及CT實時引導下行電子支氣管鏡針吸活檢術[17]，對中央型肺結節的診斷價值較高，但大部分孤立性肺結節位于肺外周，故對孤立性肺結節診斷價值有限。(4)胸腔鏡及開胸肺活檢術：需在全麻下進行，創傷大、手術風險高、費用較貴，也不是理想的常規診斷方法。本例患者最初肺穿刺活檢及支氣管鏡病理活檢，均未能找到病原學診斷依據，可能為惡性病變的早期改變，也可能為良性病變，還可能由于操作者的技術水平而未能取得合適的受檢標本；但最終確診仍取決于多次肺穿刺活檢的病理結果，提示在臨床實踐中，一次肺穿刺不能明確診斷時要分析原因后反復多次穿刺，以獲得最終確診。

五、 腫瘤標志物

在腫瘤發生和增殖過程中，由腫瘤細胞自身合成釋放或由機體對腫瘤細胞發生免疫反應而產生的一類物質，稱之為腫瘤標志物。在正常組織及良性病變中檢測不到或含量極低。腫瘤標志物的檢測價值在影像學、組織病理和細胞學檢測不能判斷、證實良惡性孤立性肺結節情況下，具有重要的參考價值。血清腫瘤標志物的含量水平與腫瘤分期密切相關，早期含量水平有可能正常，但中晚期則常有明顯的升高[18]。本例患者多次化驗血腫瘤標志物，未見明顯異常，臨床上必須結合患者的其他相關資料進行綜合分析。

綜上所述，重視病史收集，在影像學表現酷似肺癌但始終沒有找到瘤細胞病理學證據時，一定要注意進行排他性實驗室檢查，對于明確診斷具有重要意義。醫師應根據患者疾病史、臨床癥狀及體征、相關實驗室檢查、動態胸部CT征象改變、穿刺組織病理檢查，以及診斷性治療后對病灶改變的追蹤隨訪等因素綜合考慮，方能得到正確診斷。典型的肺結核根據臨床表現、CT征象特征及實驗室檢查不難作出診斷，但由于近年來老年肺結核及耐藥肺結核患者的增多，肺結核結節及腫塊多出現于肺結核的非好發部位，或結節及腫塊的影像學所見征象與結核病灶的表現不符，出現“異病同影”現象，容易出現誤診誤治問題，應引起臨床醫師的重視。

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10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.022

030053 太原市第四人民醫院結核內科

常蘊青，Email：dchangyunqing@163.com

2017-04-16)

(本文編輯：孟莉 薛愛華)