循環腫瘤細胞與可手術乳腺癌預后相關性的meta分析

潘淋淋 段俊武 喬偉強 文慶一 趙亞寧 楊 明

(吉林大學第一醫院乳腺外科，吉林 長春 130021)

循環腫瘤細胞與可手術乳腺癌預后相關性的meta分析

潘淋淋 段俊武 喬偉強 文慶一 趙亞寧 楊 明

(吉林大學第一醫院乳腺外科，吉林 長春 130021)

目的運用meta分析的方法對可手術乳腺癌患者外周血循環腫瘤細胞(CTCs)與預后的相關性進行系統分析。方法收集有關CTCs與可手術乳腺癌預后關系的文獻，用風險比(HR)及95%置信區間(CI)評價外周血CTCs與可手術乳腺癌預后的關系，采用固定效應模型或隨機效應模型計算合并HR及95%CI值，用stata12.0軟件進行meta分析。結果共納入23篇文獻，共8 146例可手術乳腺癌患者。總生存率(OS) 的HR=2.27(95%CI:1.95～2.64) 、無病生存率(DFS)的HR=2.33(95%CI:1.88～2.88)，差異具有統計學意義(均P<0.05) 。結論可手術乳腺癌患者外周血CTC(+)患者的OS 和DFS 均低于CTC(-)患者，可手術乳腺癌患者外周血CTCs與預后呈負相關。

乳腺癌;循環腫瘤細胞

外周血循環腫瘤細胞(CTCs)是腫瘤衍生細胞，具有腫瘤的生物學特征。CTCs已作為診斷及預后的預測標志物在多種類型的癌中進行研究。一些腫瘤細胞在進入外周循環之前將逐漸喪失上皮細胞應具有的細胞間黏附和基底膜極性，更具侵襲性〔1〕。早期乳腺癌患者首次治療時,外周血已存在腫瘤細胞的播散〔2〕。雖然已有證據表明外周血CTCs在轉移性乳腺癌的預后預測價值，CTCs對可手術乳腺癌的預后價值尚不明確。多項研究表明，CTCs可作為可手術乳腺癌無病生存率(DFS)，總生存率(OS)的獨立預測因子〔3,4〕。本文旨在探討外周血CTCs與可手術乳腺癌患者預后的關系。

1 材料與方法

1.1文獻檢索 計算機檢索Pubmed、Embase、Web of Science 和中國學術期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊數據庫和萬方數據庫等。檢索起止時間為從建庫至2017 年3月。英文檢索詞包括：“circulating tumor cell(s)”,“breast cancer”,“breast carcinoma”,“prognosis”和“survival”等。中文檢索詞包括“乳腺癌”、“循環腫瘤細胞”和“預后”等。采用主題詞與自由詞結合的方法進行檢索。同時對納入文獻的參考文獻進行檢索，對于研究結果提供不完全的文獻，我們嘗試聯系作者以獲取充分的數據。

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)患者均經病理證實為乳腺癌；(2)CTCs的檢測均于輔助治療之前進行；(3) 納入研究能夠提供外周血循環腫瘤細胞與預后的關系，能夠提供有關DFS和OS的生存數據；(4)國內外公開發表的中英文文獻。排除標準：(1)<20例樣本量的研究；(2)無法提取生存數據且聯系作者亦無法獲得的研究；(3)重復發表或者非人類研究；(4)綜述、會議報告、信件、個案報道等。

1.3數據提取和質量評價 由兩名研究者根據紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)的評價標準對納入文獻分別進行評估，高質量研究為≥7分的研究。當兩位研究者的意見存在分歧時，由參與該研究的所有人員協商解決。提取的數據包括：作者，發表時間，國家，中位年齡，樣本量，檢測時間，檢測方法，生存數據等。對于只提供生存曲線的研究，使用Engauge Digitizer軟件從生存曲線獲取數據。

1.4統計學方法 應用STATA12.0軟件進行統計分析，用Q檢驗和I2檢驗驗證納入文獻的異質性。若I2<25%則認為研究間存在輕度的異質性；I2在25%～50%為中度異質性；I2>50%認為研究間存在高度的異質性。若研究存在低度或中度的異質性，則采用固定效應模型進行meta分析;若研究存在高度異質性，則采用隨機效應模型進行分析。對于可能存在的偏倚，利用stata12.0制作漏斗圖進行評估。為了解單個研究對總合并效應量的影響，本研究利用stata12.0軟件對納入研究進行敏感性分析，以了解各個研究的穩健性。

2 結 果

2.1文獻檢索結果及納入文獻的基本特征 依據檢索策略，共納入文獻23篇 ，共8 146例可手術乳腺癌患者。檢索流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

2.2CTCs與可手術乳腺癌OS的相關性 共20篇文獻〔3～15,17～22,24〕研究提供了OS相關數據。異質性分析發現I2=6.1%，P=0.378,采用固定效應模型進行合并分析，總HR及95%CI值為2.27(95%CI:1.95～2.64)；Z=10.61，P<0.05,差異具有統計學意義。

2.3CTCs與可手術乳腺癌DFS的相關性 共有19篇文獻〔3～6,8，9,11,14～25〕提供DFS相關數據。異質性分析發現I2=65.5%，P=0.000,各研究異質性較大，采用隨機效應模型進行合并分析，總HR及95%CI值為2.33(95%CI:1.88～2.88)；Z=7.77;P<0.05。

2.4亞組分析 進一步根據檢測方法不同分為CellSearch亞組，Rt-PCR亞組及ICC等其他檢測方法亞組進行分析。與OS相關性分析結果顯示， CellSearch亞組:HR=2.55(95%CI:1.86～3.51);Rt-PCR亞組:HR=2.53(95%CI:2.07～3.09);ICC等其他檢測方法亞組：HR=1.49(95%CI:1.07～2.07)。結果均提示CTC(+)組與CTC(-)組相比差異有統計學意義(P<0.05)。 與DFS相關性分析結果顯示:CellSearch亞組:HR=1.83(95%CI:1.30～2.58);Rt-PCR亞組:HR=2.69(95%CI:2.08～3.47);ICC等其他檢測方法亞組：HR=1.65(95%CI:0.97～2.81)。提示在CellSearch亞組和Rt-PCR亞組CTC(+)組與CTC(-)組相比均差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻檢索流程

2.5發表偏倚 以OS及DFS的HR值作為效應量利用stata12.0軟件制作漏斗圖，Begger檢驗所得P值分別為 0.004及0.009，提示存在發表偏倚。見圖2。

2.6敏感性分析 使用Stata 12.0 軟件進行單項研究對總合并效應的影響的敏感性分析，關于OS的各項研究都在可信區間范圍內并且都接近總效應量，提示敏感性低，結果較為穩健可信。對于所有DFS的相關研究，除了Hartkopf等〔6〕(CellSearch)對DFS合并效應量的影響較大以外，其他研究都在可信區間范圍內且接近總總效應量。若剔除該研究，結果為HR=2.15(95%CI：1.89～2.45),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

CTCs 是從腫瘤的原發灶或轉移灶中脫落，并通過上皮——間充質轉化等生物學行為遷移入血液循環的一類腫瘤細胞。Fisher等〔26〕提出乳腺癌自發病開始即是一種全身性疾病。有研究提示，CTCs 游離于可手術乳腺癌患者的外周循環血液之中，有可能經歷多重障礙形成新的轉移灶〔27〕，這在一定程度上體現了可手術乳腺癌復發和轉移的發生過程。 也有研究認為可手術乳腺癌患者CTCs的檢出可能提示微轉移〔28〕。早期乳腺癌體內可能存在隱蔽的癌細胞負荷驅使后來的復發，可手術乳腺癌患者外周血循環腫瘤細胞CTCs可能代表著體內存在的隱蔽的癌細胞負荷，有望成為新的獨立的乳腺癌預后預測因子〔29〕。CTCs與轉移性乳腺癌預后的相關性已在多項研究中報道〔30，31〕，提示CTCs可以作為晚期乳腺癌預后的獨立預測因子。有關CTCs與可手術乳腺癌預后的關系，尚有待進一步研究。對于可手術乳腺癌CTCs的檢測可能有助于確定復發轉移的高?；颊摺?2〕。本研究運用Meta 分析。 研究的局限性:首先，無法獲得尚未發表的文獻，因國內外更傾向于發表有意義的結果，導致許多陰性結果不能發表，而且本研究只檢索了中英文文獻，這可能是產生偏倚的主要原因。其次，可手術乳腺癌患者外周血CTCs檢出率較低，且本研究納入的文獻采用了Rt-PCR技術、CellSearch 、ICC等多種檢測方法，其中Rt-PCR法又檢測了多種CTCs的檢測指標，導致了檢出率的差異進而影響到結果的分析，這可能是產生異質性的主要原因。此外，各研究間患者治療措施及隨訪時間的差異、CTCs陽性的定義等因素也可能是影響結果穩定性的重要原因。本研究提示，外周血CTCs是可手術乳腺癌患者的不良預后因素，有望應用于臨床成為評估可手術乳腺癌預后的指標，但該結論尚需更多關于CTCs與可手術乳腺癌預后相關性的研究加以驗證。

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吉林省科技廳科研基金資助課題(No.20150312033ZG)

楊 明(1967-)，男,教授，碩士生導師,主要從事乳腺癌的早期診斷與綜合治療研究。

潘淋淋(1990-),女，在讀碩士,主要從事乳腺癌的早期診斷與綜合治療研究。

R737.9

A

1005-9202(2017)20-5079-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.056

〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴)