基于社區組織理論的空巢老人“SMG”健康管理模式研究(理論篇)

張持晨

(山西醫科大學，山西 太原 030001)

基于社區組織理論的空巢老人“SMG”健康管理模式研究(理論篇)

張持晨

(山西醫科大學，山西 太原 030001)

社區組織理論；空巢老人；健康管理；自我效能；模式

目前全國城鄉空巢家庭的比例已超過50%，部分地級以上大中城市比例高達70%，其中獨居老年人約占20%，僅與配偶同住的約占50%〔1〕。農村留守老年人口約4 000萬人，占農村老年人口的37%〔2〕。人口老齡化與空巢化問題是事關國家發展全局及億萬百姓福祉的重大社會問題。本研究從空巢老人實際健康需求出發，提出構建基于社區組織理論的空巢老人“SMG”健康管理模式，并對其理論與實踐研究予以闡述。

1 理論基礎

1.1社區組織理論 社區組織理論來源于生態學、社會系統論、社會網絡和社會支持等理論，強調社區組織對識別、評估和解決人群健康問題的作用，動員區域內資源共同實現目標。該理論由若干理論模型構成，按Rothnan分類，社區組織理論可分為區域發展(Locality Development)、社會計劃(Social Planning)和社會行動(Social Action)3部分，且在實際應用中交叉結合。區域發展是過程導向性模型，要求社區居民積極參與、識別并解決自己所面臨的問題，強調發展輿論、能力建設和任務取向〔3,4〕。在此基礎上，外部力量的協調和幫助也是促進其成功的重要環節。社會計劃是問題導向性模型，除提供技術幫助外，主要提出任務目標和實質性問題的解決方案。社會行動模型既包括問題導向又包括過程導向，主要針對解決問題能力的提高和對于社會弱勢群體的救助。

社區組織理論的核心在于授權，通過授權激發個人及群體的管理意識及能力，體現授權的關鍵則是憂患意識的樹立。人們采取良好行為或放棄有害行為的可能性往往取決于三種認知，即對危險處境的預期、對行為改變減少威脅的預期以及對采取積極行動或抑制危險習慣的預期。社區組織理論以此為出發點，利用憂患意識、參與意識、集體意識及有效的社會網絡，鼓勵個人和組織在復雜的社會背景下，圍繞需要和問題，通過個體努力及組織有效聯合，培養共同興趣，提升各方能力，改善現有條件，合理利用資源，最終實現共同目標。

社區組織理論在國外應用較多，且利用其實施的健康行動干預均取得了良好成效。在國內對該理論的研究與應用則相對有限。作為組織理論的一部分，社區組織理論在公共衛生、行為干預、疾病預防等領域被廣泛應用〔5～8〕。有研究提出社區組織對當地公共衛生保健政策的影響模型，并將該模型應用于加利福尼亞州7個縣區，經比較研究證明了社區組織理論對促進公共衛生的重要價值〔6〕。有研究對社區組織理論和社會運動理論進行了闡述，分析了二者之間的關系〔7〕。另外有研究分析了社區組織實踐的成功案例，即通過建立廣泛的聯盟為殘疾兒童提供服務和幫助，降低殘疾兒童受虐待的風險，并運用社區組織理論對虐待兒童的犯罪行為進行了有效干預〔8〕。有研究通過對印度有關人類免疫缺陷綜合征預防的調查與分析，證明了社區組織理論在預防艾滋病工作中的效能〔9〕。

健康管理在提升居民健康水平，控制醫療衛生總費用等方面卓有成效。有研究認為健康管理是當今預防疾病發生的最重要的衛生服務手段〔7〕。Fulop等〔11〕也認為它是一門令人著迷且能解決諸多社會問題的學科。正因為如此，健康管理引來了世界眾多研究者的目光。從Mcalearney〔12〕對其定義的闡述，到中華醫學會健康管理分會形成“健康管理概念與學科體系的中國專家初步共識”，健康管理的理論與實踐研究逐步豐富、完善，其概念與內涵可表述為以現代健康概念(生理、心理和社會適應能力)和新的醫學模式(生理-心理-社會)以及中醫治未病為指導，通過采用現代醫學和現代管理學的理論、技術、方法和手段，對個體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續跟蹤服務的醫學行為及過程，其目的是以最小投入獲取最大的健康效益〔13〕。由于健康管理是一個全新的概念和醫學學科，因此無論是其內涵的表述還是外延的界定，以及諸多實際問題的解決均需要在不斷的理論與實踐研究中予以檢驗與完善。

2 理論融合

將社區組織理論引入健康管理，旨在借助該理論模型提升健康管理的實效性，強化管理效能。通過對社區組織理論及健康管理理論內涵與應用的相關研究進行梳理、分析，發現二者在管理核心及干預重點上均高度一致且具有階段匹配性，具備了融合的前提。

根據相關文獻報道，社區組織理論在心臟病患者鍛煉行為、女性乳房自查行為及成年人健康飲食行為等研究中均具有良好的擬合性〔14～16〕。借鑒社區組織理論在社區健康教育與促進中成功運用的案例，采用分層階段整合實現二者的融合。其階段對應示意如圖1所示。

基于社區組織理論的健康管理可分3個階段進行：第一階段(風險識別-無健康意向、無健康行為階段)，主要對管理對象進行風險識別與健康監測，包括健康體檢、健康狀態追蹤及健康風險預測，以加強管理對象風險認知和對結果預期的能力，促使其“憂患意識”的形成及自我效能的提升，從而使其健康行為盡快由意向前階段進入意向后行動前階段。第二階段(健康評估-有健康意向、無健康行為階段)，主要對管理對象進行健康評估，包括體格檢查、慢病篩查、心理健康測評等，結合評估結果為其制定個性化的健康管理計劃及策略，使其繼續保持自我效能，縮短管理對象形成健康行為、進入行動階段的時間。在該階段中，要著重促進“授權”的形成，從而為區域動員奠定基礎。第三階段(干預動員-有健康意向、有健康行為階段)，主要促使管理對象逐步開展健康行動，實施既定健康管理計劃，同時注意通過正向激勵促使良好動機的不斷激發，保持健康行為的持續性，鞏固健康管理效果。

圖1 社區組織理論與健康管理三階段對應

3 模式構建

圖2 三重疊視角下的“SMG”健康管理

依據健康管理的概念及社區組織理論的內涵，結合空巢老人群體實際情況，提出基于社區組織理論的空巢老人“SMG”健康管理模式，即從自我管理(self-management)、互助管理(mutual-management)、團體管理 (group-management)的多級整合管理視角實施健康管理，其核心理念如圖2所示。圖2中的三類管理雖涵蓋范圍有所不同，但核心目的均聚焦于提升被管理者的自我效能，這恰是社區組織理論與健康管理的關鍵所在。結合空巢老人健康管理特征及影響因素分析的研究結果，篩選出空巢老人健康管理過程中的關鍵環節。采用核心組討論法(FGD)探討模式構建的要素及針對空巢老人的特異性模塊。參與討論的成員包括健康管理項目組成員、相關部門負責人、醫護人員、社區工作人員、空巢老人及其家屬與親友、健康管理系統研發人員、志愿者或義工等。討論形式采用半結構化式討論，利用書面記錄和錄音的方式收集討論信息，采用定性分析方法對討論結果進行分析。在此基礎上，確定健康管理的核心為提升空巢老人自我效能，目的為改善空巢老人健康狀況，管理主體包括空巢老人自身及相關管理人員或機構，管理實施場所以家庭、社區及社區衛生服務站為依托，結合空巢老人健康管理現狀調查結果與現代健康管理理念及策略，演繹管理路徑，構建管理模式。社區空巢老人“SMG”分層管理路徑如圖3所示。

圖3 “SMG”分層管理路徑圖

由于空巢老人群體的特殊性，單純的管理方式很難達到預期效果，本研究將健康管理分為三個層次遞進實施，從而實現“SMG”管理模式，發揮最佳健康管理效果。

第一層，針對空巢老人個體，培養其自我健康管理意識與管理能力，如自我保健意識、主動就醫意識，自我健康評估能力、自助醫療設備使用能力等。第二層，在前一層的基礎上，培養空巢老人互助健康管理意識與管理能力，將同社區內的空巢老人按社會網絡關系配對結伴，結合點可根據情感親疏、居家距離、年齡、性別等進行選擇，必要時可引入志愿者或社會工作服務人員參與配對，形成互助管理。第三層，在前兩層的基礎上，實施團體健康管理。團體可按病種或社區劃分，由于其成員常面臨著共同的健康問題，因此對實施某些特定目標也會有著共同的興趣，這也為團體健康管理的實施奠定了良好基礎。

在整個“SMG”健康管理過程中，研究人員及社區工作人員主要扮演健康管理指導者的角色，輔助三類管理的實施與開展。社區空巢老人得到充分“授權”，以“主人翁”的態度了解并解決自身及社區健康問題，實現自我效能的最大化。

引入社區組織理論的健康管理，強調社區組織對識別、評估和解決人群健康問題的作用，從“SMG”的多級整合管理的視角解決了空巢老人健康管理“誰來管”、“管什么”及“如何管”的問題。該模式除可提升空巢老人的健康水平外，還可激發其社會參與度及幸福感，有利于讓老年人共享經濟建設和社會發展成果，為其安度晚年提供基礎性保障，繼而為推進醫療衛生與養老服務相結合，營造和諧社會奠定基礎。

1中國社會科學院.中國老齡事業發展報告(2013)〔M〕.北京:社會科學文獻出版社,2013:54-5.

2國務院人口普查辦公室,國家統計局人口和就業統計司.中國2010年人口普查資料〔M〕.北京:中國統計出版社,2012:46-7.

3國務院.“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃〔EB/OL〕.中國政府網,(2017-03-06).http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-03/06/content_5173930.htm.

4Ross MG,Lappin BW.Community organization-theory,principles,and practice〔M〕.New York:Harper Row,1967:110-4.

5Yoo H,Kim CJ,Jang Y.Selfefficacy associated with self-management behaviours and health status of South Koreans with chronic diseases〔J〕.Int J Nurs Pract,2011;17(6):599-606.

6Tsui EW,Wang G,Zahler A,etal.A multilingual population health management program〔J〕.J Ambul Care Manage,2013;36(2):140-6.

7Lee SB,Lee YA,Back NC.Health clinic run weight management program results in improved dietary habits in college women〔J〕.Faseb J,2007;21(5):A306.

8Janke MC,Jones JJ,Payne LL,etal.Living with arthritis:using self-management of valued activities to promote health〔J〕.Qual Health Res,2012;22(3):360-72.

9Embry RA,Grossman FD.The Los angeles county response to child abuse and deafness:a social movement theory analysis〔J〕.Am Ann Deaf,2006-2007;151(5):488-98.

11Fulop GE,Day G.Developing a collaborative approach to health management research〔J〕.Asia Pacific J Health Manag,2009;4(1):23-6.

12Mcalearney AS.Population health management:strategies to improve outcomes〔M〕.Chicago:Health Administration Press,2003:16-48.

13白書忠.健康管理醫學服務內涵與實踐〔C〕.貴陽：貴州省醫學會健康管理學分會成立大會暨首屆學術年會資料匯編,2010:12.

14Brennan KM.Advances in health care organization theory〔J〕.Contemp Soc,2004;33(3):311-2.

15Horwitz SK,Horwitz IB,Barshes NR.Addressing dysfunctional relations among health care teams:improving team cooperation through applied organizational theories〔J〕.Adv Healthcare Mocnag,2011;10(2):173-97.

16Parrado EA,Flippen CA.Migration,social organization,and the sexual partners of mexican men〔J〕.Soc Probl,2014;61(3):380-401.

國家自然科學基金(No.71403155)；山西省社科聯重點課題(No.SSKLZDKT2014084)

張持晨(1981-)，男，博士，副教授，碩士生導師，主要從事健康管理與健康促進領域的研究。

R19

A

1005-9202(2017)20-5191-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.108

〔2017-03-15修回〕

(編輯 袁左鳴)