分級診療背景下居民就診選擇影響因素分析

陳安琪 徐愛軍 張國明

1.江蘇建康職業學院(211800)

2.南京中醫藥大學衛生經濟管理學院

3.江蘇省衛生統計信息中心

△通信作者:徐愛軍,E-mail:xuaijun2000@163.com

分級診療背景下居民就診選擇影響因素分析

陳安琪1,2徐愛軍2△張國明3

目的基于江蘇省衛生服務調查數據，分析江蘇省城鄉居民就診選擇及影響因素，為改善患者就醫、完善醫療保障措施等提供參考依據。方法采用SPSS 20.0對調查數據進行描述性分析、單因素分析和多因素logistic回歸分析。結果調查地區患者第一次就診多選擇在基層醫療機構。城鄉分類、婚姻狀況、醫保類型、文化程度、離最近醫療機構距離、醫療支出占家庭支出占比是影響城鄉居民就診選擇的因素，不同分類的患者就診選擇傾向有顯著差異。結論分級診療制度實施需要結合居民就診選擇傾向，縮小不同醫保類別患者之間的政策效果差距；進一步提高基層醫療機構服務水平和藥品配備，增加基層首診人數，留住普通病人。

就診選擇 因素 江蘇省 居民

江蘇省正試點推行以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為特征的分級診療制度，建立健全科學合理有序的雙向轉診制度的出發點是促進科學就醫、提高效率。在此背景下，研究居民就診選擇傾向及影響因素，對完善政策、引導患者就醫有潛在意義。本文通過分析江蘇省18個國家衛生服務樣本縣區橫斷面調查數據，探討江蘇省城鄉居民就診選擇及其影響因素，為促進科學就醫、完善政策制度提供科學依據。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于2013年第五次國家衛生服務調查江蘇調查數據。主要是被調查樣本家庭中所有18歲以上非在校生就診患者的人口學個人特征、健康狀況、醫保情況、慢病情況以及就醫選擇等信息。

2.統計方法

采用SPSS 20.0軟件處理實際就診的患者數據，并進行描述性分析、單因素分析和多因素logistic回歸分析。

結 果

1.評價對象基本情況

本次評價對象是18歲以上非在校生中患有病傷并選擇就診的人員，滿足上述條件同時數據完整度較高的居民有2550人。其中男性1216人(47.7%)，女性1334人(52.3%)；年齡方面，18～39歲185人(7.3%)，40～59歲953人(37.4%)，60歲以上1412人(55.4%)；醫保類型方面，職工醫保749人(29.4%)，新農合1275人(50%)，城鄉居民醫保526人(20.6%)，僅有188人(7.4%)購買了商業保險；中醫使用情況，有145人(5.7%)到中醫院就診過，有126(4.9%)人到綜合醫院中醫科就診過。慢病方面，有394人患有糖尿病，1284人患有高血壓，871人患有糖尿病或高血壓之外的其他慢病。73.9%的患者首次就診選擇了基層醫療機構(村衛生室、社區衛生服務站、衛生院、社區衛生服務中心)，26.1%的患者首次就診選擇了縣級以上醫療機構。評價對象中，低保111人(城市80人)，貧困戶60人(城市47人)，政府醫療救助對象36人。

2.就診選擇單因素分析

以就診機構選擇為因變量(Y)，基層醫療機構=1，縣級以上醫療機構=2。以性別、年齡、城鄉分類、民族、醫保類型、是否購買商業保險、是否政府醫療救助對象、婚姻狀況、文化程度、是否有慢病、離醫療機構最近距離(評價依據是被調查者根據自己現有交通工具最快到達時間)、是否貧困戶、是否低保戶、醫藥支出占家庭支出占比等分類作為自變量進行單因素分析。結果顯示，醫保類型、城鄉分類、是否政府救助對象、婚姻狀況、文化程度、是否有慢病、離醫療機構最近距離、醫療支出占家庭支出占比的就診機構選擇差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3.就診選擇多因素回歸分析

以就診機構選擇為因變量(Y)，單因素分析中有統計學意義的變量(醫保類型、城鄉分類、是否政府救助對象、婚姻狀況、文化程度、是否有慢病、離醫療機構最近距離、醫療支出占家庭支出占比)作為自變量，進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，城鄉分類、婚姻狀況、醫保類型、文化程度、離最近醫療機構距離、醫療支出占家庭支出占比是影響城鄉居民就診選擇的因素，見表2。

城市居民選擇縣級以上醫療機構就診是農村居民的2.197倍(OR：2.197；95%CI：1.613～2.992)；文化程度為大學的選擇縣級以上醫療機構就診是初中及以下的1.798倍(OR：1.798；95%CI：1.164～2.778)、高中的1.965倍(OR：1.965；95%CI：1.224～3.154)；離最近醫療機構距離超過15分鐘的選擇縣級以上醫療機構就診是距離15分鐘內的1.730倍(OR：1.730；95%CI：1.171～2.555)；醫療支出占家庭支出占比在50%以上是占比在10%以內的3.426倍(OR：3.426；95%CI：2.305～5.092)、占比在10%～30%的2.175倍(OR：2.175；95%CI：1.455～3.251)。離婚或喪偶的選擇縣級以上醫療機構就診少于未婚(OR：0.495；95%CI：0.251～0.978)及在婚(OR：0.510；95%CI：0.367～0.L710)；醫保類型為居民醫保的選擇縣級以上醫療機構就診少于職工醫保(OR：0.596；95%CI：0.420～0.846)。

表1 江蘇省居民就診選擇單因素分析

討 論

多因素logistic回歸分析結果顯示：城鎮職工醫保患者比其他醫保患者更傾向于到縣級以上醫療機構就診，不同類型的醫療保險對居民就診選擇影響顯著[1]，且城市居民選擇到縣級以上醫療機構就診是農村居民的2.197倍，城鄉居民就診選擇有差異。比較三類保障制度的保障水平，城鎮職工醫保保障水平最高，新農合略低于城鎮居民醫保的報銷水平[2-3]。當前，我國大力推進分級診療制度，強調“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，并對不同層級醫療機構就診報銷比例進行了嚴格設定，但是醫保類型間仍存在較大差異，報銷比例的差異對城鎮職工醫保的引導特別是門診分級診療效果并不明顯。有必要采取措施使分級診療對全民普遍適用，縮小政策在城鄉、家庭經濟、醫保類型等之間的效果差距。

表2 江蘇省城鄉居民就診選擇多因素logistic回歸分析

調查地區73.9%的患者第一次就診選擇在基層醫療機構，離最近醫療機構距離在15分鐘行程內的也傾向于選擇基層醫療機構就診，一方面表明醫改從政策層面上對患者就診選擇進行分流產生了積極意義，另一方面指出落實分級診療制度也對基層醫療機構的服務能力提出了挑戰。長期以來，我國基層醫療機構特別是在農村，衛生人力資源匱乏，人員學歷、職稱和職業化程度低且分布不合理，普遍存在基層醫療機構服務質量欠佳的現象[4-7]。當前有必要進一步改善基層醫療衛生機構的設備和藥品配備，提高醫務人員能力水平和工作積極性，促進基本醫療服務功能的全面開展，以提高患者基層就診滿意度和基層首診率。

個體對疾病的認知能力影響就醫行為[8]，文化程度不同對疾病認知有顯著差異。文化類別分組中，隨著文化程度提高，基層就診占比逐漸降低。多因素分析中也顯示，學歷越高的人群越傾向于選擇縣級以上醫療機構就診，這與縣級以上醫療機構的醫療水平高有關，當然也與城鄉居民的收入隨著受教育程度的提高而增加有關[9]。另外，醫療支出占家庭總支出占比比較低的患者更傾向于去基層醫療機構，隨著支出占比的提高，患者更愿意到縣級以上醫院就診，這與藥品支出相對較多的患者病情較重、基層醫療機構不能滿足其醫療需求有關。這提示基層醫療機構服務水平需要提高。離異或者喪偶的患者更多地選擇前往基層醫療衛生機構就診。研究表明，離異、喪偶或者分居對家庭收入的影響很大[10]，這樣的家庭收入水平相對較低，而經濟因素是影響就醫選擇的關鍵因素之一。

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[2] 國家衛生計生委統計信息中心.第五次國家衛生服務調查分析報告.北京:中國協和醫科大學出版社，2015:206.

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[9] 李郁芳，劉炫.住戶特征、受教育程度與收入不平等-基于回歸方程的分析.產經評論，2013(1)：135-142.

[10]戚杰強，譚燕瑜.我國城市居民的收入水平對其婚姻狀況的影響.西北人口，2008,29(1)：35-37.

(責任編輯：郭海強)