新醫改背景下山東省村衛生室醫療與公共衛生服務發展的協同性分析*

陳鐘鳴 尹文強 唐昌海 豐志強 宋俊偉 聞慶柱 于倩倩

國家自然科學基金(71373182)；山東省自然科學基金課題(ZR2014GL011)

1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院(261053)

2.國民健康社會風險預警協同創新中心

3.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心

4.濰坊醫學院公共課教學部

△通信作者：尹文強，E-mail：yinwq1969@126.com

新醫改背景下山東省村衛生室醫療與公共衛生服務發展的協同性分析*

陳鐘鳴1,2,3尹文強2,3,4△唐昌海1,2,3豐志強1,2,3宋俊偉1,2,3聞慶柱1,2,3于倩倩1,2,3

目的對新醫改背景下山東省村衛生室醫療與公共衛生服務協調發展情況進行研究。方法篩選確定了衛生室兩類服務的評價指標,并運用協調度分析法進行分析。結果村衛生室兩類服務發展的協調度不斷提高,2012-2014年耦合度指數從0.21提高到0.26,但仍處于中度失調狀態,大部分(64.6%)村衛生室的基本公共衛生服務發展更好。經濟水平較差地區衛生室發展協調度優于其他地區,且醫療服務發展更好。結論村衛生室兩類服務協調度雖有所提升但仍然較低。在衛生改革與發展的實踐中,應注意促進二者的協調發展。

新醫改 村衛生室 協同發展

村衛生室是我國農村預防保健網的網底[1-2]，長期以來,在保護和促進農村居民健康,維護農村社會穩定方面發揮了重要作用。以“保基本,強基層”為導向的新醫改實施以來,村衛生室的功能定位、工作內容與工作方式都發生了巨大的變化,在開展基本醫療服務的同時,還承擔了基本公共衛生服務[3]。健康中國2030戰略的實施以及分級診療制度的落實對村衛生室兩類服務水平及發展的協同性提出了新的、更高的要求。國內學者對村衛生室的醫療服務和基本公共衛生服務開展了大量研究[4-7],但對村衛生室兩類職能間發展的協調性的實證性研究仍然相對較少。本研究從耦合協調發展的角度對村衛生室兩類服務的協調發展情況進行分析,以期為完善村衛生室職能設計、優化村衛生室發展方式提供借鑒。

資料來源與方法

本研究采用多階段分層隨機抽樣方法,于2015年10～11月在山東省范圍內按照經濟水平好、中、差隨機選取6個市,按照同樣原則每個市選取3個縣區,每個縣區抽取3個鄉鎮,每個鄉鎮隨機抽取3～5家衛生室進行調查。主要調查內容包括村衛生室2012-2014年的資源配置、財務收支情況、基本醫療服務和基本公共衛生服務情況。共調查各地區村衛生室241家,剔除相關統計數據缺失的49家,共納入192家衛生室進行分析。

2.研究方法

(1)指標篩選及賦權

根據國家衛計委《村衛生室管理辦法(試行)》及山東省《基本公共衛生服務項目績效考核工作手冊》等相關文件,選取村衛生室醫療服務和公共衛生服務的評價指標。醫療服務評價指標主要為村醫年人均門診接診人次和村醫年人均出診人次;基本公共衛生服務的評價指標為村醫年人均管理健康檔案數、村醫年人均慢病管理人次數以及村醫年人均健康教育人次數。所選指標數據均來自衛生室所屬地區鄉鎮衛生院對村衛生室進行考核的業務統計系統,納入統計的服務均為符合相關醫療和基本公共衛生服務規范的有效、保質服務。指標數據既可以反映衛生室服務的數量情況,也可以反映其服務質量情況。

運用熵權法[8]對村衛生室醫療與公共衛生服務協同發展評價指標權重進行賦值。①根據無量綱化公式[9]將原始矩陣A=(aij)n×m中的數據進行無量綱化處理,得到標準化矩陣R=(rij)n×m。②將標準化矩陣進行歸一化處理,得到標準化矩陣R*=(Rij)n×m(公式(1))。③計算指標的信息熵ej(公式(2))。④計算指標權重wj(公式(3))。各指標的信息熵值和權重值如表1所示。

(1)

(2)

(3)

表1 評價指標及信息熵和權重值

(2)村衛生室醫療服務和公共衛生服務協調發展分析

運用耦合協調度模型對村衛生室醫療與公共衛生服務的協同發展情況進行分析。具體步驟[10-12]:首先根據各指標的權重系數和標準數據矩陣計算村衛生室醫療與公共衛生服務的實際表現值U醫療和U公衛(公式(4))。然后計算協調系數C(公式(5))及耦合度指數T(公式(6)和公式(7))值。

(4)

(5)

數據庫技術的主要職能就是滿足用戶查詢各類數據信息的需求，用戶可以通過數據庫技術查詢到一些需要查找的數據信息。同時，在用戶查找的過程中，可以把查詢條件直接輸入為所需數據信息，提高信息查詢的效率。隨著我國經濟的快速發展，城市中的高層建筑也隨著增多，這就導致工程項目的數據信息量增大，影響工程項目的發展腳步。因此，為了提高建筑單位的經濟效益，必須將數據庫技術應用到工程項目的建設中，優化解決工程項目中數據龐大的問題，進而推動我國工程項目的快速發展。

(6)

D=αU醫療+βU公衛;α+β=1

(7)

公式(5)中,k為調節系數,取值通常2～5[13]。C為協調系數,反映村衛生室醫療服務和公共衛生服務兩類服務在某一時段的相似程度,取值一般在0～1之間,取值越高說明兩者的協調度越好[14]。但它的缺點是不能反映兩者的整體水平情況,當兩者發展水平均相對較低或較高時,都能得到較高的協調系數。因此耦合協調度模型引入耦合度指數T以綜合反映村衛生室醫療服務和公共衛生服務的協同發展情況,耦合度指數T的等級劃分情況如表2所示。公式(6)中,C為協調系數,D為綜合效益指數,用于反映村衛生醫療服務和公共衛生服務的水平。鑒于村衛生室的醫療服務和公共衛生服務同等重要,因此取α=β=0.5,k=2,對新醫改背景下村衛生室醫療與公共衛生服務協同發展情況進行評價。

表2 耦合度T的等級劃分標準[14]

結 果

1.村衛生室醫療與公共衛生服務協調發展趨勢

分析顯示,新醫改實施后,山東省村衛生室醫療與公共衛生服務發展耦合度呈提高趨勢(F=14.14,P<0.01),耦合度指數T值由2012年的0.2100提高到2014年的0.2611。但總體而言,耦合度較低,處于中度失調水平。2012-2014年,沒有一家村衛生室的醫療服務和公共衛生服務發展耦合度達到中級協調水平及以上,達到“勉強協調”及以上者不超過1.5%。而中度失調、嚴重失調和極度失調衛生室所占比例則分別為82.3%、69.6%和66.4%。2012-2014年,大部分村衛生室的基本公共衛生服務發展更好,所占比例均在60%以上。詳見表3和表4。

表3 村衛生室醫療與公共衛生服務發展協調度變化趨勢

表4 村衛生室醫療與公共衛生服務發展協調等級變化趨勢

2.2014年不同地區村衛生室醫療與公共衛生服務協調發展情況

分析顯示,2014年不同經濟水平地區村衛生室醫療服務與公共衛生服務發展協調度不同(F=3.10,P=0.047),經濟水平較好地區衛生室的耦合度相對較低(0.2385),而經濟水平較差地區則相對較高(0.2836)。具體而言,2014年各地區衛生室醫療與公共衛生服務發展耦合度沒有達到中級協調及以上水平者,基本處于瀕臨失調及以下水平。僅經濟水平中等地區2.2%的衛生室達到了勉強協調和初級協調水平。在嚴重失調和極度失調衛生室所占比例方面,經濟發展較好地區比例最高,達到45%,其次是經濟水平中等地區,為38.7%,經濟水平較差地區相對較低,為18.6%。各地區衛生室醫療和公共衛生服務的發展情況不同(χ2=15.92,P<0.01),在經濟水平較好及中等地區,基本公共衛生服務發展較好的村衛生室所占比例較大,分別為62.5%和80.3%。而在經濟水平較差地區,醫療服務發展較好的村衛生室所占比例較大,占51.5%。詳見表5和表6。

表5 2014年不同地區村衛生室醫療服務與公共衛生服務發展協調度分析

結 論

1.新醫改以來山東省村衛生室醫療和公共衛生服務發展協調度有所提高,但仍然較低

表6 2014年不同地區村衛生室醫療與公共衛生服務發展協調等級情況

新醫改實施以來,相對于改革初期,山東省村衛生室醫療和公共衛生服務發展的協調度呈現上升趨勢,但是總體水平仍然較低,處于中度失調水平?；踞t療服務和基本公共衛生服務是村衛生室兩大職能,二者發展失調必然導致村衛生室職能的分化及相應功能的弱化。這既不符合新醫改“?；?強基層”的理念,也不利于分級診療制度的落實以及健康中國戰略的實施。

2.相對于醫療服務而言,大部分村衛生室的基本公共衛生服務發展更好

村衛生室基本公共衛生服務發展情況優于基本醫療服務。究其原因,一是基本藥物制度實施后,“以藥補醫”機制被破除,醫療收入大幅減少[15-16]。而在提供醫療服務的過程中,村衛生室面臨較大的醫患糾紛風險,因而其開展基本醫療服務的積極性不斷下降[17]。二是基本公共衛生服務項目的實施,為村衛生室開展基本公共衛生服務提供了較大的財政支持。相對于醫療服務而言,基本公共衛生服務的風險小,收益有保障,成本效果更優,因而發展相對較快[18]。三是各級政府對基本公共衛生服務項目的重視程度和考核力度較大,且考核結果直接與基本公共衛生經費撥款水平掛鉤,這極大地提高了村衛生室開展基本公共衛生服務的積極性。

3.經濟水平較差地區村衛生室發展協調度水平優于其他地區

分析發現,經濟水平較差地區衛生室醫療和公共衛生服務發展協調度優于其他地區,且醫療服務發展較好的衛生室所占比例較高。究其原因,基本公共衛生服務的開展很大程度上依賴于地方財政能力和轄區內常住人口數。在經濟水平較差地區,一方面,其政府財政能力較弱,基本公共衛生服務經費到位的及時性難以保證;另一方面,由于地區經濟較差,人口流出較多,村衛生室轄區服務人口較少,且多為老弱婦幼人群,導致村衛生室開展基本公共衛生服務的成本較高(需管理的重點人群數量較大),收入卻相對較低,因而需要依靠醫療服務收入來維持自身發展。

作為村衛生室的兩大職能,基本醫療服務和基本公共衛生服務的均衡發展是村衛生室,乃至農村預防保健網可持續發展的基礎。在今后基層衛生改革與發展的實踐中,應注意促進二者的協調發展,尤其是維護并促進村衛生室基本醫療服務的發展。采取綜合措施進一步提高村衛生室服務能力,為進一步深化醫藥衛生體制改革,落實分級診療制度奠定基礎。

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(責任編輯：郭海強)