內鏡黏膜下剝離術在早期食管癌及癌前病變患者中的應用效果研究

董 青, 方崇文, 凌安生

(安徽省安慶市第一人民醫院 消化內科, 安徽 安慶, 246000)

技術與方法

內鏡黏膜下剝離術在早期食管癌及癌前病變患者中的應用效果研究

董 青, 方崇文, 凌安生

(安徽省安慶市第一人民醫院 消化內科, 安徽 安慶, 246000)

內鏡黏膜下剝離術; 食管癌; 癌前病變; 應用效果

食管癌屬于一種常見的消化道惡性腫瘤，主要癥狀表現為吞咽困難[1]。全世界每年約有30萬人死于食管癌，中國是食管癌發病率最高的國家之一[2], 盡早診斷并采取有效的治療措施是改善其預后的關鍵。內鏡黏膜下剝離術具有創傷小、并發癥少、費用低等優勢[3-4]。本研究探討內鏡黏膜下剝離術在早期食管癌及癌前病變患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2016年2月在本院接受治療的早期食管癌或癌前病變患者80例，所有患者經胃鏡檢查發現食管表病變，并進行Lugol′s液染色及其他病理檢查確診。排除標準: 病變范圍在食管環周低于3/4者; 病變黏膜下注射鹽水后局部抬起不良，深度超越黏膜下層者; 有局部淋巴腫大者; 有嚴重出血傾向者; 依從性差的患者。男44例，女36例，年齡41～79歲，平均(60.9±10.2)歲。患者均為單一病灶，所有病灶均位于胸段食管，其中2個位于胸上段, 46個位于胸中段, 32個位于胸下段。患者及其家屬對本研究知情并自愿參加，本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有病例入院后進行常規檢查，排除手術禁忌證。采用放大內鏡技術和內鏡窄帶成像技術明確具體病變范圍和深度，行胸部和腹部CT檢查，排除淋巴結轉移。患者停用抗血小板或抗凝劑。術前常規禁食10 h, 禁水6 h。

對所有患者進行內鏡黏膜下剝離術，手術所需器械為Olympus 260 型電子胃鏡、ERBEVIO200 D高頻電發生器、APC 2 氬離子凝固器; SD- 16U- 1 型圈套器; 透明帽; 熱活檢鉗; Olympus系列刀具、注射針等。患者取左側臥位，采用氣管插管全身靜脈麻醉，內鏡頭前端安裝透明帽，內鏡下觀察病灶。用2% Lugol′s 液染色，病灶周邊距病灶0.2～0.5 cm處用氬氣刀探頭進行點狀電凝標記，各標記點間隔 0.2 cm左右。將靛胭脂5 mL、腎上腺素1 mg和甘油果糖氯化鈉注射液 50 mL配成溶液，自邊緣標記點開始向黏膜下層注射，使黏膜抬起，每點約2 mL。用IT刀/海博刀沿病灶邊緣標記點將黏膜和黏膜下層切開，從切開處進行剝離。切除后，采用內鏡下氬離子凝固術或金屬夾止血。觀察確認是否有腫瘤組織殘留，確保完全清除，以防止復發。確認創面無滲血后退鏡。手術結束后，將切下的病變標本展開，用大頭針固定于平板，用Lugol液染色后測量大小，中性甲醛液中浸泡，每隔2 mm連續切成組織條，送病理檢查。

術后48 h內禁食，給予抗生素、止血、抑酸、補液等治療, 48 h后可食用流食, 72 h后可食用軟食至普食。監測患者血壓等生理指標，密切觀察是否發生并發癥，必要時及時處理。

1.3 觀察指標

觀察手術切除病灶情況，比較手術前后的病理結果，記錄患者出院時間。出院后對患者進行隨訪，術后2、6、12個月進行胃鏡復查，觀察創面愈合情況，隨訪病灶有無殘留和復發情況。

2 結 果

手術時間30～220 min, 平均65 min。共完全切除病灶80個，病灶平均最大直徑2.5 cm, 范圍1.0～6.4 cm。術后病理結果示, 80處病灶中，一次性完整切除78處，一次性完整切除率為97.5%。其中，切除低級別上皮內瘤變33例，一次性完整切除32例(97.0%), 1例(3.0%)切緣有殘留; 高級別上皮內瘤變34例，一次性完整切除34例(100%); 早期食管癌13例，一次性完整切除12例(92.3%), 1例(7.7%)切緣有殘留; 食管淺表癌0例。術后病理提示所有病變范圍均未突破黏膜下層。80例患者的所有病灶中, 5處與術前診斷不相符，手術前后診斷相符率為93.8%, 見表1。患者住院時間為9～17 d, 平均13 d。經術后隨訪, 12個月內有1例(1.3%)局部復發，其余病例均未復發。手術過程中創面均有少量出血，均成功止血。術后發生穿孔2例(2.5%), 經治療后均好轉; 術后發熱者10例(12.5%), 經治療后48 h內恢復正常; 術后發生食管狹窄8例(10.0%), 經水囊擴張治療后均好轉。

表1 2組患者手術前后病理結果比較

3 討 論

食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，病死率較高。相關研究[5-6]報道，早期食管癌手術切除后5年內的生存率高達90%。內鏡黏膜下剝離術是由內鏡黏膜下切除術發展而成[7]。內鏡黏膜下切除術主要應用于早期食管癌無淋巴結轉移、浸潤深度較淺的患者，如果病變面積較大，該方法難以做到整塊切除，易有病變殘留，復發率較高，難以根治[8-9]。內鏡黏膜下剝離術對面積較大的病變也能完整切除，殘留和復發率較低，且安全性較高、創傷小，治療效果優于其他方法。內鏡黏膜下剝離術的操作步驟為染色、電凝標記切除范圍、黏膜下注射、切開病變周圍正常黏膜，剝離病變、處理術后創面、剝離標本等[10]。內鏡黏膜下剝離術應用于食管環周的大面積早期食管癌，手術操作難度要求高，且因食管壁薄，無漿膜層等因素，易發生穿孔、氣胸等并發癥[11]。外科治療同樣會帶來并發癥發生率高、手術創傷大等問題。因此，在內鏡黏膜下剝離術技術掌握良好的前提下，使用該方法治療食管環周的大面積早期食管癌仍是可行的[12-13]。

本研究對80例早期食管癌或癌前病變患者采用內鏡黏膜下剝離術進行治療，結果顯示，所有病灶均完全切除，其中33例低級別上皮內瘤變的一次性完整切除率為97.0%, 34例高級別上皮內瘤變的一次性完整切除率為100.0%, 13例早期食管癌的一次性完整切除率為92.3%, 總一次性完整切除率為97.5%。可以看出內鏡黏膜下剝離術的完整切除率和一次性完整切除率都較高。表明食管淺表癌由于浸潤深度較大，一次性完整切除率較低。本研究的80處病灶中，手術前后診斷相符率為93.8%, 有5處的病理結果與術前診斷不相符，與滕曉麗等[14]的研究結果相吻合。本研究還顯示，術后12個月內復發率為1.3%, 術后穿孔、發熱、食管狹窄等并發癥的發生率分別為2.5%、12.5%和10.0%, 均經治療后好轉。

綜上所述，內鏡黏膜下剝離術應用于早期食管癌及癌前病變患者切除率較高，并發癥少，不易復發，預后良好，值得臨床推廣應用。

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R 735.1

A

1672-2353(2017)19-107-02

10.7619/jcmp.201719030

2017-03-26

安徽省衛生科研項目(2011Y0224)