應用不同頻次支氣管肺泡灌洗治療呼吸機相關性肺炎患者的療效比較

青 措, 張 瓊, 張 紅, 吳 瑕, 王 柯, 陳 娟, 王國軍

(1. 四川省郫縣人民醫院 呼吸內科，四川 成都，611730;2. 四川省醫學科學院, 四川省人民醫院 呼吸內科, 四川 成都, 610072)

應用不同頻次支氣管肺泡灌洗治療呼吸機相關性肺炎患者的療效比較

青 措1, 張 瓊1, 張 紅1, 吳 瑕1, 王 柯1, 陳 娟1, 王國軍2

(1. 四川省郫縣人民醫院 呼吸內科，四川 成都，611730;2. 四川省醫學科學院, 四川省人民醫院 呼吸內科, 四川 成都, 610072)

呼吸機相關性肺炎; 支氣管肺泡灌洗; 并發癥

呼吸機相關性肺炎(VAP)泛指機械通氣48 h至拔管后48 h內出現的醫院獲得性肺炎，是機械通氣最嚴重并發癥之一，具有極高的死亡率[1]。VAP一旦出現后需第一時間予以治療，一旦繼發循環系統異常與多臟器功能衰竭綜合征后，死亡率將大幅提高[2]。支氣管肺泡灌洗是針對該病有效的治療方案。本研究探討應用不同頻次支氣管肺泡灌洗治療對呼吸機相關性肺炎患者的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年5月入院的100例呼吸機相關性肺炎患者，隨機分為2組各50例。所有患者均滿足中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中關于呼吸機相關性肺炎診斷標準。排除標準: ① 合并多發傷與失血性休克患者; ② 喪失治療價值或預計生存期<3個月患者; ③ 合并重要臟器惡性腫瘤患者等。連續組患者男32例，女18例，年齡29～77歲，平均年齡為(52.2±11.6)歲; 慢性阻塞性肺疾病21例，重度哮喘9例，腦血管外傷6例，心血管疾患10例，外科術后肺部感染4例。間斷組患者男35例，女15例，年齡35～72歲，平均年齡為(53.8±10.5)歲; 慢性阻塞性肺疾病23例，重度哮喘8例，腦血管外傷7例，心血管疾患9例，外科術后肺部感染3例。2組患者性別、年齡與基礎疾病類型等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予支氣管肺泡灌洗治療，在檢測血壓、血氧飽和度與心率等生命體征基礎上皮下注射阿托品，經氣管導管插入支氣管鏡，吸除氣道內分泌物，并做細菌培養與藥敏試驗; 選擇合理抗生素+生理鹽水進行肺泡灌洗，灌洗液為15～20 mL, 并穩定100～200 mL的總灌洗量，依次對左、右葉與段支氣管進行灌洗，其中心率應維持在140次/min以下，血氧飽和度應在80%以上，如出現異常立即停止。連續組患者予以連續灌注，即3～5 d連續灌注，而間斷組患者則予以間斷灌注，即每周間斷灌洗3次。

1.3 檢測方法[4]

規定呼吸機相關性肺炎相關臨床癥狀與濕羅音消失, X線片觀病灶吸收50%以上，痰培養強陰性為顯效; 呼吸機相關性肺炎相關臨床癥狀與濕羅音明顯改善, X線片觀病灶吸收25%以上，痰培養弱陰性為有效; 臨床癥狀、生命體征與影像學觀察無變化為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。觀察指標包括呼吸頻率、體溫、白細胞計數、血液酸堿度、血CO2分壓、降鈣素原、氧合指數、支持壓力、呼氣末正壓、潮氣量水平、脫機時間、大咯血、窒息、喉痙攣、心律失常、竇性心動過速、血壓驟降、嗆咳、血壓一過性升高、多臟器功能衰竭綜合征發生率，計算總體并發癥發生率與死亡率。

1.4 統計學分析

2 結 果

連續組中顯效20例，有效27例，無效3例，總有效率為94%; 間斷組中顯效14例，有效24例，無效12例，總有效率為76%。連續組患者總有效率顯著高于間斷組(P<0.05)。2組患者治療前后呼吸生理學與呼吸機參數見表1。連續組患者治療后呼吸頻率、體溫、白細胞計數、血CO2分壓、降鈣素原、支持壓力與呼氣末正壓水平均顯著低于間斷組，血液酸堿度、氧合指數與潮氣量水平均顯著高于間斷組(P<0.01)。2組患者院內臨床參數、并發癥與死亡率見表2。連續組患者脫機時間、總體并發癥發生率與死亡率均顯著低于間斷組(P<0.01)。

表1 2組患者治療前后呼吸生理學與呼吸機參數比較

與治療前比較, **P<0.01; 與間斷組比較, ##P<0.01。

表2 2組患者院內臨床參數、并發癥與死亡率比較[n(%)]

與間斷組比較, **P<0.01。

3 討 論

據最新流行病學資料[5-7]顯示, VAP在機械通氣患者中的患病率高達43%以上，病死率達50%以上，具有高度地方性，以細菌類最為常見，與基礎疾病類型、病原菌來源、傳播途徑等因素直接相關，是目前臨床上機械通氣最嚴重的并發癥。VAP可引發血-支氣管屏障與肺泡-毛細血管屏障嚴重破壞，產生組織包裹與膿液，帶來的炎癥損傷可造成支氣管黏膜充血與水腫，最終造成痰液引流不暢[8-9]。

針對該病的治療，臨床上主要在對癥治療的基礎上予以吸痰處理，但傳統吸痰方案較為盲目，深度不夠，無法有效達到目標病灶，僅可吸出氣管內部分泌物，造成痰液抽吸不完全，治療效果往往欠佳[10-11]。隨著醫療水平的不斷提高，支氣管肺泡灌洗術通過纖維支氣管觀察目的病灶，對肺段與亞肺段的支氣管肺泡進行抗生素與生理鹽水灌洗，即在保持氣道通暢的基礎上清理與回收氣道內分泌物，可準確確定病原菌類型與炎癥程度，相比常規痰標本實驗準確性更高，對靶向抗生素的選擇十分有利，可大幅度縮短治療周期，降低死亡率，節省醫療費用，因此在臨床上逐漸應用廣泛[12-14]。有學者[15]主張連續干預，在短時間內達到清除效果，但也有學者[16]提出，痰液的吸出是長期的過程，需要反復干預，短時間內高強度灌洗可對醫療資源造成浪費，因此在臨床上存在一定的爭議[17-18]。

本研究結果顯示，連續組患者治療總有效率明顯高于間斷組; 治療后呼吸頻率、體溫、白細胞計數、血CO2分壓、降鈣素原、支持壓力與呼氣末正壓水平均顯著低于間斷組，血液酸堿度、氧合指數與潮氣量水平均顯著高于間斷組; 脫機時間、總體并發癥發生率與死亡率均顯著低于間斷組?？傊?，連續支氣管肺泡灌洗治療可有效恢復患者生命體征，降低炎癥水平，并逐漸形成成功脫機，短時間內大幅度減少并發癥，提高治療效果，從而減少死亡率[19-20]。

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R 563.1

A

1672-2353(2017)19-114-03

10.7619/jcmp.201719033

2017-04-18

四川省衛生廳科研課題(1202584)