精益管理在多重耐藥菌醫院感染預防與控制中的應用研究

繆玉秀, 高煥新, 許 蜜

(湖北省仙桃市第一人民醫院, 湖北 仙桃, 433000)

精益管理在多重耐藥菌醫院感染預防與控制中的應用研究

繆玉秀, 高煥新, 許 蜜

(湖北省仙桃市第一人民醫院, 湖北 仙桃, 433000)

多重耐藥菌; 醫院感染; 干預; 精益管理

多重耐藥菌(MDRO)引發的重癥感染給臨床治療帶來極大難度，成為當前醫院感染控制的難點[1]。中國衛生部2011年下發了《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南(試行)》(衛辦醫政發[2011]5號)[2], 2015年中國多名感控專家聯合制定了《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[3]。本院2015年4月起開展精益管理的應用研究，取得一定成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年4—12月的54 571例住院患者設為對照組, 2015年4—12月的66 072例住院患者設為觀察組。

1.2 方法

對照組MDRO監測與管理方法: 醫院感染管理科專職人員到實驗室查詢核對當天審核后的病原學檢測報告，對MDRO 感染/定植病例信息逐一登記后，到臨床科室與管床醫生進行溝通，結合患者臨床表現或體征，判定為MDRO醫院感染、社區感染、定植或污染，將所有MDRO 感染者調查資料進行匯總和統計分析。

觀察組MDRO 監測與管理方法: 采用了精益管理的5S及其他管理方法[4]。① 歸類(sort): 大部分科室指定專用病房收治MDRO患者; 醫技科室檢查室與機器固定，平診患者檢查時間固定。② 系統化(systemize): 重新制定流程，根據醫院實際情況，重新制定了MDRO目標監測的流程; 與臨床科室和醫技科室的醫務人員反復協商后，統一了預約形式與方法，將MDRO患者外出檢查預約流程標準化，細化了隔離制度的可操作性。③ 整頓(straighten): 每個科室將MDRO患者可以專用的常用醫療設施集中歸類放在一個整理箱中，比如體溫計、血壓計、止血帶、快速手消毒劑、醫療廢物收集袋等，需要時放置在患者床頭柜和病房，其他不常用的物品放在臨床科室治療室。④ 擦亮(shine): 責任護士負責每天所用醫療器械的消毒處理，并監督保潔員落實2～3次/d的環境消毒。⑤ 保持(sustain): 護士長每周抽查1次，感染控制科下科室隨機檢查，每月1—10日用2 d時間對所有在院患者的落實情況進行抽查，對所有出院患者的落實記錄全部檢查。

使用看板和其他可視化管理標注高危患者: ① 醫院感染管理信息系統的目標性監測信息一欄中對全院在院患者檢出細菌的分布情況隨時可提供清晰的圖表，供感染控制科工作人員瀏覽; ② 醫院感染控制科辦公室設有在院MDRO患者科室分布一覽表，通過棋子顏色的不同表示不同的細菌，隨時提醒專業人員哪個科室有醫院感染暴發的風險需要甄別; ③ 每個臨床科室的護士站與醫生辦公室均掛有白板，在白板上標注需要“接觸隔離”的MDRO患者床號，提醒醫務人員與保潔員采取措施; ④ 在患者床上方的輸液架上掛有接觸隔離標識牌; ⑤ MDRO患者統一使用與其他患者顏色不一樣的腕帶(藍色)以示區別。

1.3 評價標準

MDRO標準: 根據《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義—國際專家建議》[5], 對葡萄球菌屬、腸球菌屬、腸桿菌科、銅綠假胞菌、不動桿菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物進行統一，對表中3類或3類以上的抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌判定為多重耐藥菌。

MDRO感染/定植標準: 根據《醫院感染診斷標準(試行)》，患者入院48 h以后發生的MDRO感染判定為MDRO醫院感染; 患者在入院前或入院48 h內發生的MDRO感染判定為MDRO社區感染[6]; 患者同一部位反復多次(≥3次)培養出同一MDRO而無臨床癥狀，判定為MDRO定植; 患者檢出MDRO, 48 h內復檢結果發生改變(菌株改變或耐藥情況改變)，或明顯與其他檢測指標結果不一致，判定為污染[7], 不計入統計; 同一患者的相同標本分離出同種菌株視為同一菌株，不重復計入統計。

1.4 評價指標

每月通過以下指標進行考核: ① 患者MDRO檢出標本來源; ② 接觸隔離依從性(開具接觸隔離醫囑); ③ 健康宣教記錄; ④ 環境和設備清潔消毒記錄; ⑤ 外出檢查或手術預約執行率;⑥ MDRO醫院感染部位分布; ⑦ MDRO醫院感染發生率

2 結 果

對照組檢出MDRO的痰液、分泌物等有菌體液標本占51.08%, 觀察組檢出MDRO的痰液、分泌物等有菌體液標本占26.88%, 對照組顯著高于觀察組(P<0.05)。見表1。觀察組在開具隔離醫囑、健康宣教、病房環境清潔消毒執行率均顯著高于對照組(P< 0.05), 見表2。觀察組外出檢查患者手術預約執行率只有35.48%(44/124), 但與對照組12.99%(10/77)比較顯著上升(P<0.05)。

表1 2組患者MDRO檢出標本來源

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者MDRO感染預防措施執行率

與對照組比較, *P<0.05。

觀察組多重耐藥菌醫院感染發生率為1.47‰(97/66 072), 對照組MDRO醫院感染發生率為1.03‰(56/54 571), 差異有統計學意義(P<0.05); 與使用醫療器械、侵入性操作等相關的外源性醫院感染如手術部位感染和“三管”感染，占觀察組所有MDRO醫院感染病例的35.05%(34/97), 低于對照組的53.57%(30/56), 差異有統計學意義(P< 0.05)。菌血癥+泌尿道+呼吸道等內源性感染占觀察組所有MDRO醫院感染病例的64.95%(63/97), 高于對照組的46.43%(26/56), 差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

干預前, MDRO的監測流程側重點在新的患者，對MDRO患者的在院全過程缺乏監控; 當MDRO患者需要外出進行檢查時，所在科室醫務人員是否通知對方科室采取隔離措施，感染控制專職人員只能通過每月抽查考核得知結果，部分外出診療的MDRO患者信息會遺漏; 根據制度也采取了處罰措施，可實際整改效果并不好。通過走訪臨床醫務人員和到醫技科室調查，作者發現醫務人員存在一些困惑。通過分析，認為導致問題的根源有: ① 缺乏具體的操作流程; ② 每個環節責任人不明確; ③ 每月外出檢查的MDRO患者相關信息不全，抽查考核沒有全覆蓋。專職人員與醫技科室醫務人員反復協商，重新制定了MDRO監測流程、MDRO患者外出檢查預約管理流程、指定MDRO患者預防與控制每一條具體措施的唯一責任人; 通過信息系統查詢登記MDRO患者的病原學培養結果報告日期、接觸隔離醫囑開具日期(區分是主動還是干預后采取)、外出檢查項目和時間、解除隔離日期等，將多重耐藥菌感染的預防措施執行指標量化，每月考核，并將考核結果通過OA網反饋至每一位責任人，要求存在問題的責任人擬定整改措施進行整改。通過精益管理方法的應用，觀察組的接觸隔離依從性由68.59%上升至87.54%; 健康宣教落實率由49.88%上升至70.87%、病房環境清潔消毒由56.35%上升至74.92%, 與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。臨床醫生對多重耐藥菌的危害性認識提高，知道防控的重點在MDRO感染/定植患者，污染標本檢出的結果無意義，在采集病原學培養標本時，注重送無菌體液標本，減少標本污染的可能，通過檢出的結果對MDRO感染/定植患者采取防控措施，減少傳播風險。干預后，檢出MDRO的痰液、分泌物等有菌體液標本下降，由51.08%下降至26.88%, 差異有統計學意義(P<0.05)。

多重耐藥菌感染已經成為醫院感染管理中的難題之一，任何環節的疏漏都會成為醫院感染暴發的隱患。無論是社區感染還是醫院感染的MDRO患者，從被發現開始，就應處于嚴密監控之中，針對MDRO患者的監測、診斷、預防與控制四個環節，利用醫院現有條件，力求精準: ① 快速識別MDRO病例: 通過LIS系統和醫院感染管理系統，每天新檢出的MDRO患者被迅速識別; ② 接觸隔離措施執行無縫隙: 每天通過醫院感染管理信息系統中的預警，對所有MDRO病例概況進行瀏覽，感染控制科工作人員能在1～3 min內掌握所有MDRO患者的隔離措施落實情況，對沒有采取措施的患者，立即電話通知所在臨床科室值班人員; ③ 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌嚴格單間隔離，防止細菌從感染者或定植者傳播到其他患者、探視者、陪護者和醫護人員。通過精準管理, MDRO醫院感染部位構成比中，與醫療器械、侵入性操作等相關的外源性感染由53.57%下降至35.05%, 與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05), 與觀察組患者預防措施執行率等間接指標上升的結果相吻合，從不同角度反映了MDRO感染防控措施真正落實收到了好的效果。多重耐藥菌醫院感染發生率由1.03‰上升至1.47‰, 低于趙文英和王琴等的研究結果0.39%[8], 分析數據上升的原因，可能與病原學送檢率升高、醫院感染漏報率下降有關[9-10]。

[1] 孟軍, 周健, 王玉月. 2912 株多藥耐藥菌的調查分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2013, 23(11): 2742-2744.

[2] 中華人民共和國衛生部. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)[S]. 北京: 中華人民共和國衛生部, 2011.

[3] 黃勛, 鄧子德, 倪語星, 等. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J]. 中國感染控制雜志, 2015, 14(1): 1-8.

[4] Graban M. 精益醫院[M]. 張國萍等譯. 北京: 機械工業出版社, 2011(4): 103-113.

[5] 李春輝, 吳安華. MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義——國際專家建議[J]. 中國感染控制雜志, 2014, 13(1): 62-64

[6] 賈會學, 賈建俠, 趙艷春, 等. 某綜合醫院多重耐藥菌社區發生感染的現狀調查[J]. 中國感染控制雜志, 2012, 11(1): 21-24.

[7] 趙紅霞, 軒凱. 臨床分離多重耐藥菌感染類型及變化趨勢[J]. 中國感染控制雜志, 2014, 13(6): 371-373.

[8] 趙文英, 王琴, 金章英, 等. 信息化與危急值管理在提高多藥耐藥菌預防控制執行力中的應用[J]. 中華醫院感染學雜志, 2015, 25(24): 5716-5718.

[9] 毛羽, 張巖, 邢紅娟, 等. 公立醫院實施精細化管理的可行性[J]. 中華醫院感染管理雜志, 2008, 24(5): 345-347.

[10] 朱宏, 廖四照, 王晉豫, 等. 精益管理在醫院管理中的應用[J]. 中華醫院管理雜志, 2008, 24(5): 292-294.

R 515

A

1672-2353(2017)19-207-03

10.7619/jcmp.201719076

2017-04-13