圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)對膽道探查患者康復(fù)效果及并發(fā)癥的影響

萬潤琴, 薛曉玲

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 陜西 榆林, 718000)

圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)對膽道探查患者康復(fù)效果及并發(fā)癥的影響

萬潤琴, 薛曉玲

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 陜西 榆林, 718000)

圍術(shù)期; 快速康復(fù)護(hù)理; 膽道探查; 康復(fù)效果; 并發(fā)癥

快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)是指以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，在圍術(shù)期實(shí)施一系列優(yōu)化護(hù)理措施，減輕手術(shù)對患者身心的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)康復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)護(hù)理的主要內(nèi)容有術(shù)前健康宣教、術(shù)中減少治療對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激、術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練等。王瑞蘭等[2]研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)已在多種腹部外科(消化道腫瘤手術(shù)等)和婦科手術(shù)中應(yīng)用，且取得一定效果，因而已得到醫(yī)生及患者的廣泛關(guān)注。本研究探討了圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)對膽道探查患者康復(fù)效果及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月—2016年12月在本院行膽道探查的患者90例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各45例。對照組中，男21例，女24例，年齡25～68歲，平均(41.5±8.6)歲; 觀察組中，男22例，女23例，年齡24～67歲，平均(40.8±8.3)歲。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前所有患者均經(jīng)CT、超聲等檢查確診為膽總管結(jié)石，且膽總管內(nèi)徑>6 mm; 均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者; 無法經(jīng)口進(jìn)食、肢體活動障礙等患者[3]; 復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，預(yù)估行膽道探查無法將結(jié)石取盡者[4]。

1.2 方 法

1.2.1 對照組: 圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前: ① 健康宣教。術(shù)前1 d及時向患者講解術(shù)前清潔灌腸、留置尿管、胃管以及此手術(shù)的方式、作用。② 禁食。術(shù)前禁飲6 h, 禁食12 h。③ 腸道準(zhǔn)備。術(shù)前晚、晨進(jìn)行相關(guān)清潔灌腸[5]。④ 留置尿管。常規(guī)放置，術(shù)后保留3～5 d。⑤ 留置胃管。常規(guī)放置，待患者肛門排氣之后拔除。術(shù)中: ① 保溫。將手術(shù)室溫度保持在25 ℃。② 腹腔引流管。將引流管進(jìn)行預(yù)防性放置，術(shù)后3～5 d拔除。術(shù)后: ① 鎮(zhèn)痛。若患者對疼痛無法忍受，及時提供止痛針[6]。② 進(jìn)食。術(shù)后待肛門有效排氣后提供飲食。③ 早期活動。常規(guī)術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者行相關(guān)活動。④ 夾閉T管時間。一般在術(shù)后7～10 d對T管夾閉，設(shè)置在進(jìn)食前后夾閉。

1.2.2 觀察組: 圍術(shù)期采用快速康復(fù)護(hù)理。術(shù)前: ① 健康宣教。術(shù)前2～3 d, 護(hù)理人員及時向患者及家屬講解圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理對于預(yù)后的作用，使其充分了解快速康復(fù)護(hù)理措施每項(xiàng)內(nèi)容的實(shí)施時間及重要性。② 禁食。禁食6 h, 禁飲3 h; 術(shù)前4 h給予血糖正?；颊?0%的葡萄糖500 mL, 予糖尿病患者500 mL木糖醇。③ 腸道準(zhǔn)備。不對腸道進(jìn)行任何清潔處理[7]。④ 留置胃管、尿管。一般不放置胃管、尿管或根據(jù)手術(shù)情況安置，待術(shù)后患者麻醉結(jié)束后立即將其拔除。術(shù)中: ① 保溫。將室溫調(diào)節(jié)為25 ℃, 采取靜脈輸液方式加溫，并將腹腔沖洗液加溫至40 ℃, 如有需要，可提供保溫毯，及時觀察并記錄體溫情況，確保體溫約37 ℃。②腹腔引流管。不預(yù)防性放置引流管，如有需要再放置引流。術(shù)后: ① 鎮(zhèn)痛。在患者硬膜外放置相應(yīng)鎮(zhèn)痛泵，并應(yīng)用48 h。② 進(jìn)食。術(shù)后6 d左右，待患者腸鳴音恢復(fù)正常，且未發(fā)生惡心、嘔吐情況時，指導(dǎo)其進(jìn)流食。③ 早期活動。手術(shù)結(jié)束當(dāng)天，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在床上行抬臂鍛煉，術(shù)后第1天指導(dǎo)其在病房內(nèi)下床適量活動。④ 夾閉T管時間。手術(shù)中若證實(shí)患者膽總管下段通暢，則在術(shù)后第1天將夾閉T管抬高20～30 cm, 第2天對T管進(jìn)行間斷夾閉，若無異常，第3天實(shí)施完全夾閉，并密切觀察其腹部情況，若有異常應(yīng)及時處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者康復(fù)情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生率。觀察2組住院時間、費(fèi)用、排便時間、排氣時間、進(jìn)食時間及下床時間來評定康復(fù)效果。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評定: 差，即疼痛顯著，需增加鎮(zhèn)痛藥物的用量; 良，即輕微疼痛，患者可忍受; 優(yōu)，即無痛[8-9]。術(shù)后并發(fā)癥包括尿路感染、切口感染、膽汁漏、腹腔感染、心腦血管并發(fā)癥、肺部感染及惡心、嘔吐[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)情況

觀察組住院時間、費(fèi)用、排便時間、排氣時間、進(jìn)食時間及下床時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組術(shù)后康復(fù)情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后肺部感染、尿路感染及惡心、嘔吐的發(fā)生率與總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)具有安全、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來腹腔鏡膽道探查已在膽總管結(jié)石疾病中廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)外科技術(shù)是快速康復(fù)外科中的重要內(nèi)容[11], 但目前快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用沒有腹腔鏡技術(shù)普及，考慮原因?yàn)橐酝鶄鹘y(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理模式阻礙了其進(jìn)一步發(fā)展[12], 更為關(guān)鍵的原因是快速康復(fù)護(hù)理模式需要多學(xué)科共同協(xié)作，充分發(fā)揮各科優(yōu)勢，實(shí)際的實(shí)施難度相對較大。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

由于腹腔鏡膽道探查術(shù)不可避免會對機(jī)體造成一定程度損傷，多數(shù)患者會產(chǎn)生焦慮、恐懼及抑郁等負(fù)面情緒，降低手術(shù)配合度，不利于手術(shù)順利進(jìn)行及預(yù)后，因而有效提高患者治療及護(hù)理配合度對于術(shù)后快速康復(fù)尤為重要[13-14]。本研究中，護(hù)理人員對觀察組患者及家屬進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前健康宣教，獲得其理解與支持; 制定合理有序的康復(fù)護(hù)理操作流程，并詳細(xì)解釋重要性，使患者充分理解圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理模式對預(yù)后的影響，進(jìn)而提高了護(hù)理配合度[15]。另外，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會對患者循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及神經(jīng)等產(chǎn)生一定影響，增高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不利于術(shù)后恢復(fù)，是影響術(shù)后患者早日康復(fù)的重要原因[16]?？焖倏祻?fù)護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，為圍術(shù)期患者提供優(yōu)質(zhì)、全面、個性化的護(hù)理方案，最大程度減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[17-18]。術(shù)前4 h提供給患者相應(yīng)糖類液體，可將術(shù)后胰島素抵抗明顯降低，利于穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，避免體液過多丟失或低血糖發(fā)生。術(shù)后患者禁食時間較長會引起腸黏膜細(xì)胞發(fā)生萎縮，進(jìn)而壞死和脫落，易致腸道內(nèi)菌群失調(diào)，消化道功能減退[19]。術(shù)后長期臥床，會導(dǎo)致肌肉萎縮，損害肺部功能，升高靜脈血栓發(fā)生率。術(shù)后，護(hù)理人員鼓勵并指導(dǎo)患者早期下床活動，利于血液循環(huán)，可改善心肺功能，促進(jìn)胃腸道蠕動，改善預(yù)后。術(shù)后早期進(jìn)食有利于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善代謝功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常，縮短腸道功能恢復(fù)時間[20]。術(shù)后合理有效鎮(zhèn)痛，可減少由應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌不良反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)循環(huán)，改善腸道功能。

本研究結(jié)果顯示，對照組肺部感染、尿路感染及惡心、嘔吐的發(fā)生率與總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于觀察組?？紤]其原因，術(shù)前不常規(guī)放置導(dǎo)尿管及胃管，可減少外源性感染; 術(shù)后盡早拔除相應(yīng)導(dǎo)管，可避免細(xì)菌侵入，降低感染率; 術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)食、活動、安全有效應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，有利于胃腸功能恢復(fù)，減少惡心、嘔吐發(fā)生。但本研究也發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理并未將腹腔感染、切口感染等術(shù)后常見并發(fā)癥減少，分析原因，與膽道解剖生理學(xué)特有的復(fù)雜性與膽道感染嚴(yán)重程度相關(guān)。盡管對照組總體并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，但2組心腦血管方面并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)安全性具有一定局限性，這與劉進(jìn)衡等[21]研究結(jié)果相符。由此提示，在實(shí)際圍術(shù)期中實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)時，應(yīng)遵循個性化治療原則針對性實(shí)施護(hù)理干預(yù)，如一些條件不具備，可選擇保守外科康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對于行動不便者，可合理安排下床活動時間，對于膽汁漏、膽道感染嚴(yán)重者，可適宜延長相關(guān)引流管拔管時間。

綜上所述，在膽道探查患者圍術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)的效果較好，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短康復(fù)時間，減少住院費(fèi)用，值得推廣應(yīng)用。

[1] 許志娟, 李秀輕(綜述), 孔曄宏, 等. 快速康復(fù)外科在腹部手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015, 36(12): 1483-1486.

[2] 王瑞蘭, 王繼濤, 鮑鶴玫, 等. 基于快速康復(fù)外科理念的肝癌患者圍術(shù)期護(hù)理流程應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 29(16): 32-34.

[3] XIE Z Y, CHENG L Y, ZHANG Y X, et al. Effect of fast track surgery on clinical parameters and postoperative complications in patients with gastric cancer [J]. World Chinese Journal of Di-gestology, 2014, 20(4): 327-331.

[4] 汪小萬, 趙中偉, 王文卿, 等. 快速康復(fù)外科理念在開腹膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 肝膽外科雜志, 2015, 23(2): 141-144.

[5] 林凌. 膽總管壓力動態(tài)監(jiān)測在個體化夾管及術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2016, 22(1): 48-50.

[6] CHEN X, TANG C X, FENG B, et al. Clinical study of early clamping of T-tube guanding by fast track surgery on bile duct operation[J]. Journal of Clinical Research, 2010, 27(9): 1719-1721.

[7] 李玲, 戴欣鈺, 李慧麗, 等. 經(jīng)胃管早期回輸膽汁對腹腔鏡膽道術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2016, 32(8): 601-603.

[8] 謝正勇, 程黎陽, 張玉新, 等. 快速康復(fù)外科對胃癌手術(shù)患者臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響[J]. 世界華人消化雜志, 2012, 20(4): 327-331.

[9] 許戈良, 莢衛(wèi)東. 精細(xì)肝臟外科聯(lián)合快速康復(fù)外科理念在肝癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J]. 肝膽外科雜志, 2012, 20(1): 9-12.

[10] XU G L, JIA W D. Application of precise liver surgery combine fast-tract surgery principles in perioperative management of liver cancer[J]. Journal of Hepatobiliary Surgery, 2012, 20(1): 9-12.

[11] 張海燕, 李蕓, 余潔玲, 等. 快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究, 2015, 29(33): 4201-4203.

[12] JORGENSEN H, WETTERSLEV J, MOINIEHE S, et al. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis, ponv and pain after abdominal surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2015, 11(4): 1893-1895.

[13] 武方亮. 醫(yī)護(hù)一體化模式在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)后患者中的應(yīng)用效果[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2015, 12(24): 3759 - 3761.

[14] GUO X H, LIU X Y, XU X D, et al. Application of fast-track surgery principles in perioperative management of laparoscopic cholecystectomy: a Meta analysis[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2012, 21(9): 1110-1112.

[15] 楊永紅, 吳君賢, 劉蘭蘭, 等. 醫(yī)護(hù)一體化模式在經(jīng)尿道2μm激光前列腺剜除術(shù)患者中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 20(35): 4481-4483.

[16] 宋正偉, 楊秀江, 龍昊, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床對比分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2014, 43(6): 658-660.

[17] 吳向軍, 蘭濤, 付立平. 中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科在肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)藥, 2016, 38 (17): 2706-2708.

[18] 謝浩, 龍昊, 宋正偉, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(20): 2359-2360.

[19] 楊凱慶, 黃助軍, 張國光, 等. 快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下腹腔鏡膽道探查術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(6): 575-580.

[20] 臧安童, 席小明, 劉軍. 腹腔鏡膽囊切除不過夜日間手術(shù)78例臨床分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(9): 780-783.

[21] 劉進(jìn)衡, 王妍亭, 易斌, 等. 加速康復(fù)外科策略在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石Ⅰ期縫合術(shù)圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32 (11): 2141-2145.

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-169-03

10.7619/jcmp.201720060

2017-05-22

薛曉玲

陜西省科技廳科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(SX-4213-BBX)