宮腔鏡術中患者保溫干預護理的研究

申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫院 手術室, 江蘇 泰州, 225500)

宮腔鏡術中患者保溫干預護理的研究

申玉華

(江蘇省泰州市第二人民醫院 手術室, 江蘇 泰州, 225500)

宮腔鏡; 術中保溫干預; 低體溫; 凝血功能

正常情況下，人的核心溫度應當為36.5～37.5 ℃, 而當溫度為34～36 ℃時，即為輕度低體溫[1]。當機體表現出低體溫癥狀時，非常容易誘發寒戰等反應[2]。有研究[3]認為，寒戰會致機體耗氧量增加，使機體表現出應激反應，引起血壓、心率異常變化，使麻醉藥物代謝減緩，并致患者麻醉蘇醒時間延遲，凝血功能出現障礙，進而導致手術治療效果受影響。宮腔鏡手術是一種微創手術，具有術后恢復速度快、機體創傷小以及并發癥少等特點，近年來已受到醫患的共同認可。但宮腔鏡操作期間需使用大量灌注液，會嚴重影響體溫水平，并使子宮內膜血管收縮受抑，在很長一段時間處于低體溫狀態[4]。本研究在宮腔鏡術中實施保溫干預，旨在為宮腔鏡術中低體溫的控制提供客觀依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1—12月接診的宮腔鏡手術患者為研究對象，納入標準: 根據美國麻醉藥師協會(ASA)病情分級為Ⅱ～Ⅲ級; 行全身麻醉; 未合并智力障礙或溝通功能障礙; 凝血功能無異常現象; 自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標準: 經測術前體溫異常; 合并中樞神經系統疾病異常; 合并肝腎等重要臟器功能不全; 近期合并有血液疾病或有抗凝藥物使用史。根據上述標準，共入選宮腔鏡手術患者54例，按照隨機數字排列法分為對照組與觀察組。對照組27例，年齡(42.28±4.1)歲，病程(2.0±1.4)年，子宮息肉12例、子宮黏膜下肌瘤15例; 觀察組27例，年齡(42.31±3.5)歲，病程(2.1±1.1)年，子宮息肉14例、子宮黏膜下肌瘤13例。2組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法: 取截石位，行全身麻醉，給予患者0.3 mg/kg咪唑安定+0.4μg/kg舒芬太尼+0.5 mg/kg阿曲庫銨+1 mg/kg異丙酚，全麻誘導插管，再提供七氟醚與異丙酚等有效維持麻醉。2組所有術中操作方法均相同。

1.2.2 保溫處理方法: 對照組術中行常規保溫處理，將手術室內溫度控制在22～25 ℃, 為患者提供棉被對術區外肢體進行遮蓋，防止肢體暴露的同時也可達到避免散熱的作用。觀察組在上述保溫處理基礎上，還同時實施保溫干預措施: ① 心理護理。手術前1 d, 巡回護士對患者進行術前訪視，除了解患者身體情況外，還應為其講解手術方案，消除患者對手術室的恐懼感和陌生感。特別是對于年齡相對較大的患者，應盡可能減輕其緊張、焦慮等不良情緒。術前患者的情緒變化極易升高低體溫的發生率，適當的心理疏導可有效控制因精神因素而出現的對冷刺激的閥值下降。② 術中保暖。手術當日，晨間將手術室溫度適當調高，以25 ℃為最佳，在患者進入手術室后再將溫度控制在22～24 ℃, 濕度則以50%～60%為宜。對術區外部分進行保暖處理，傳統措施是采用棉被等覆蓋物為患者進行肢體覆蓋，防止散熱的同時還可進行遮擋，保護其隱私，但這種方法卻并不具備升溫作用，故預防低體溫效果也并不理想。目前充氣式保溫毯是應用較廣且獲得一致認可的術中保溫措施[5], 觀察組術中采用該保溫毯以及升溫設備，使用期間密切觀察患者體溫變化，結合體溫改變隨時進行高、中、低檔位調節，持續維持設定溫度，不僅達到較好的保溫效果，還可避免出現燙傷等現象。本組術中首先以充氣式保溫毯遮蓋，再予普通棉被覆蓋在上方，保溫效果顯著。針對術區內保暖，則用傳統無菌棉質敷料以及手術抗菌薄膜進行遮擋，有效避免皮膚散熱，同時也減輕了無菌單給皮膚帶來的冷刺激。③ 液體加溫。手術操作過程中，所有輸注液體均予水浴加熱處理至39～40 ℃, 術中需要輸血的患者，血液在輸注前同樣行加熱處理。有研究[6]表示，從血庫中取出的血液，在水浴箱中進行10 min加熱處理后，并不會對紅細胞造成較大影響，并且若血的溫度在37 ℃以下，其血清鉀與游離血紅蛋白也不會因此增加。本組27例患者術中體溫均控制在36～37 ℃。此外，宮腔鏡術中需使用大量灌注液，灌注液均需加熱至體溫后再使用，以實現對機體熱量損失的控制。④ 體溫監測。術中對患者體溫進行密切觀察，根據鼻咽探頭結果實現對體溫變化的掌握并給予相應保暖處理。術后將患者送出手術室時，注意以棉被遮蓋，特別是足部和肩頸部，避免與冷空氣接觸。在條件許可的情況下，手術推床的棉被還可進行預先加熱處理。

1.3 觀察指標

① 手術情況: 手術時間、術中出血量、輸液量、氣管拔管時間以及術后蘇醒時間。② 凝血功能: 術前、術后1 h行靜脈血抽檢，重點對2組患者凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、部分凝血活酶時間(APTT)以及纖維蛋白原(FIB)進行檢測。③ 術中不良反應: 包括術中寒戰、低溫、蘇醒延遲情況。

2 結 果

2.1 手術情況

2組術中出血量、輸液量、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組氣管拔管時間、術后蘇醒時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 凝血功能變化

術前, 2組TT、PT、FIB、APTT測定結果比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后，觀察組TT、PT、FIB、APTT測定結果均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者手術情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者凝血功能變化比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 術中不良反應

觀察組低溫、寒戰、蘇醒延遲的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術中不良反應比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

低體溫是宮腔鏡手術中的常見并發癥，嚴重情況下可致患者出現代謝性酸中毒和凝血功能障礙，甚至導致死亡。機體自身溫度調節系統具有保持體溫恒定以及自動調節體溫的功能[7]，但宮腔鏡手術中會采用液體進行沖洗，進而導致患者體溫迅速降低[8]。患者術中若出現低體溫，可使神經系統受刺激，從而引發心動過速等一系列并發癥，致手術效果受影響[9]。

在全麻后以及宮腔鏡手術操作期間，因身體熱量的再分配，即人體內部向外周以及外周向溫度相對較低的周圍環境轉移，在產生熱量相對恒定的情況下，有必要經由外部加熱方式來實現散熱和產熱恒定[10]。常規保暖措施主要通過調節手術室溫度、覆蓋棉被、輸注加溫液體等方式來進行保暖，盡管具有一定效果，卻無法幫助患者維持溫度平衡。術中保暖干預措施除常規覆蓋棉被外，還提供充氣式保溫毯遮蓋及升溫設備，故可結合患者體溫變化給予持續供暖，使得外周皮膚溫度升高，避免身體內部熱量散發，較好地發揮穩定體溫效果[11]。本研究結果顯示, 2組患者術中出血量、輸液量、手術時間差異無統計學意義(P>0.05), 但觀察組氣管拔管時間、術后蘇醒時間更短(P<0.05), 且觀察組低溫發生率更低(P<0.05)。

術畢，麻醉藥物會逐漸消除和代謝，機體代償反應能力也會隨之恢復，低溫可致機體出現寒戰等應激反應，以此實現對機體低體溫的糾正[12]。研究[13]證實，術中低溫是引發寒戰的獨立高危因素。寒戰會致耗氧量快速增加，從而致患者蘇醒期低氧血癥和心肺血管事件風險隨之升高，因此保持體溫對保證患者安全非常關鍵。在一系列綜合保暖措施的干預下，觀察組僅出現3例寒戰，且只有1例患者出現蘇醒延遲，優于對照組(P<0.05), 證實了術中保暖干預在預防寒戰、蘇醒延遲中的顯著效果。

凝血功能紊亂是術中低溫較常見的并發癥，加之術中機體創傷，凝血級聯反應的酶動力受影響，導致血小板數量快速減少以及凝聚功能大量受損，纖溶系統被激活[14]。另外，術中低溫還可對交感神經造成刺激，使得外周血管快速收縮，導致血液凝稠度升高和外周阻力增加，心臟負荷加重，嚴重情況下還可出現心率失常和心肌缺血等癥狀[15]。本研究對患者術區進行保暖處理，以傳統無菌棉質敷料以及手術抗菌薄膜遮擋，避免皮膚散熱，同時術中所用庫血均經水浴加熱處理后再輸注，不僅實現了有效保暖，也避免了冷血進入機體后進一步加重凝血功能紊亂現象。結果顯示，術前2組凝血指標無顯著差異，術后對照組凝血指標顯著升高，且顯著高于觀察組(P<0.05)。

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R 472.3

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1672-2353(2017)20-194-03

10.7619/jcmp.201720072

2017-05-28