腦卒中協同服務云平臺在醫療聯合體中的應用研究

馬 力，王 韜，白 波，李 娜，王 晨*

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

腦卒中協同服務云平臺在醫療聯合體中的應用研究

馬 力1，王 韜2，白 波2，李 娜3，王 晨1*

醫療聯合體(醫聯體)指在三級醫院、二級醫院與基層醫療衛生機構間加強聯合，使醫療資源能夠在聯合體內共同分享，其在慢性病的一體化連續性醫療服務中具有明顯優勢。區域醫療信息化是醫聯體建設和實現分級診療的重要手段。本研究以慢性病中單病種致死、致殘率較高的腦卒中為切入點，構建醫聯體內腦卒中協同服務云平臺，對基層醫療衛生機構簽約患者進行腦卒中風險評估與分級管理，優化腦卒中急救流程，對出院患者進行康復評估、隨訪及監測管理，并實現雙向轉診、平臺監控及調度管理等功能，有助于提高腦卒中專業診療服務能力和水平，保證醫聯體內診療的同質化。

卒中；云平臺；醫療聯合體；社區衛生服務

醫療聯合體(醫聯體)指在三級醫院、二級醫院與基層醫療衛生機構間加強聯合，使醫療資源能夠在聯合體內共同分享[1]，是我國深化公立醫院改革的重要措施之一。其目的是通過構建分級診療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，來促進分工協作、合理利用資源、方便居民就醫。但從近年來醫聯體的運行實踐來看，達到這一目標仍需進一步探索，其中缺乏互聯互通的信息共享平臺是制約醫聯體發展的一大障礙[2]。目前醫療機構的醫院信息系統(hospital information system，HIS)均為系統縱向建設，不同醫療機構之間患者就診信息、影像學及檢驗資料等信息資源不能共享，具備雙向轉診功能的一體化連續性醫療服務難以實現無縫對接。進一步加大對醫聯體信息化建設的投入，建立和完善醫聯體內各醫療機構間HIS、影像歸檔和通信系統(picture archiving and communication system，PACS)等信息共享平臺，并充分發揮云醫療技術優勢，有助于促進各級醫療機構之間的協作，建立三級醫院-二級醫院-社區衛生服務機構的聯動網絡，形成分級醫療、雙向轉診、有序就醫的新格局[3]，也有助于促使全科醫生在社區衛生服務中發揮更大的作用[4]。

本研究以單病種致死、致殘率較高的腦卒中為切入點，整合疾病診療規范、質量管理及信息化管理的關鍵技術，在區域醫聯體內構建由三級醫院優勢學科牽頭，急救中心、二級醫院、社區衛生服務中心共同參與的腦卒中聯合體防治模式，以及信息技術支撐下的腦卒中系統化干預模式和管理機制，初步探索了腦卒中協同服務云平臺在醫聯體中的應用，以期提高腦卒中診療服務能力和水平，保證醫聯體內診療服務的同質化，促進分級診療工作的開展。

1 研究背景

1.1 醫療服務現狀亟須開展分級診療 2015年國家心血管病中心統計數據表明，我國心腦血管病發生率逐年升高，致死、致殘率高，社會醫療成本高，造成巨大的社會經濟學負擔，防控形勢不容樂觀[5]。目前以三級醫院為主提供常見病、多發病的診療服務不僅占用了大量優質醫療資源，還可能引發居民就醫不便、醫療費用負擔加重等弊端。2015年國務院辦公廳出臺的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)指出，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療體系。基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病醫療機構等協同，充分發揮不同舉辦主體醫療機構在分工協作機制中的作用。通過組建醫聯體，提高基層服務能力。

1.2 基層慢性病診療能力提高是分級診療順利實施的關鍵 實踐經驗證實，社區衛生服務是滿足居民基本醫療服務需求的最佳方式[6]，隨著分級診療工作的推進，社區慢性病診治的規范性更加重要。但基層醫療衛生機構的慢性病診療能力較低，與社區缺乏同質化醫生和有效的激勵機制、對基層醫療重視不足、雙向轉診渠道不暢、醫療信息數據未實現互通等多種原因有關[7]，提高基層診療能力是分級診療順利實施的關鍵。應以提高基層醫療服務能力為重點，夯實基層醫療衛生機構診療服務能力，保證慢性病診療規范與管理效果同質化。

1.3 區域醫療信息化是實現分級診療的重要手段 區域醫療信息化指在一定區域范圍內，為醫療服務提供者、衛生管理機構、患者等提供以數字化形式存儲、傳遞衛生行業數據的業務和技術平臺，以支持醫療服務、公共衛生以及衛生行政管理工作的高效開展。當前，我國醫療信息化建設處于從臨床信息化向區域醫療信息化轉變的階段[8]，傳統醫療機構依靠互聯網對醫療服務模式進行改革也已成為一種趨勢，通過建立全方位慢性病管理平臺真正實現信息的互聯互通，有助于促使大型綜合醫院的優質醫療資源下沉，提高醫療服務的協調性和連續性，提高基層慢性病診療能力和管理水平。

2 醫聯體內腦卒中協同服務云平臺構建

對不同醫療機構和腦卒中患者進行深入調研，掌握各級醫療機構的協同醫療需求、具體協同內容以及醫療信息化現狀，形成詳細的區域醫療協同云計算系統需求分析報告。在掌握不同醫療機構和患者需求的基礎上，對區域醫療協同云計算系統的云端架構、醫院內部終端架構、信息采集架構等進行完善，形成適用于腦卒中的區域醫療協同云計算系統架構設計方案。從信息共享、健康教育、疾病篩查、協同會診、雙向轉診、自我管理、康復管理等方面在重大慢性病防治領域進行系統功能設計，形成腦卒中區域醫療協同云計算系統的功能設計方案，進而將醫療協同SaaS系統功能部署在云系統上。

基于J2EE架構和Hadoop框架，開發實現插件化和隨選即用的腦卒中區域醫療協同云計算系統，實現信息共享、區域監測、雙向轉診、協同會診等模塊功能。在腦卒中區域醫療協同云計算系統中，搭建腦卒中分級診療管理平臺，實現腦卒中危險因素評估、雙向轉診、遠程視頻會診、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷及遠程介入治療指導、遠程培訓教學等功能。預留擴展功能，未來將冠心病、高血壓、糖尿病等其他慢性病納入區域醫療協同云計算系統中，具體重大慢性病協同機制架構圖見圖1。

3 醫聯體內腦卒中協同服務云平臺的功能

3.1 腦卒中風險評估與分級管理 采用Framingham心血管風險評分作為腦卒中風險評估工具，內置于腦卒中協同服務云平臺中。采集社區衛生服務中心全科醫生簽約患者的基線數據信息，系統應用內置的風險評估工具自動進行腦卒中風險評估。根據風險評估結果將患者分為高危、中危及低危，其中高危患者包括有高度患病風險的患者和已經確診有卒中病史的患者，系統同時給予個體化的二級預防、康復管理等診療方案建議，必要時實施轉診，高危患者中無卒中病史患者則給予個體化的卒中一級預防建議(見圖2)。

注：醫聯體=醫療聯合體

圖1 重大慢性病協同機制架構圖

Figure1 Framework of mechanism for delivering collaborative services for major chronic diseases in the cloud computing system used by the RMC

圖2 腦卒中風險評估與分級管理

Figure2 Risk assessment and hierarchical management procedure for stroke in cloud-based collaborative care service-delivery platform used by the RMC

3.2 優化腦卒中急救流程 急救中心定期與信息平臺的數據庫進行同步，即將試點社區衛生服務中心所在地區的患者基本信息，尤其是患者的家庭地址信息和身份信息進行更新。當患者疾病發作聯系急救中心時，急救中心能迅速定位患者家庭地址并憑借患者身份信息獲知既往診療信息。急救中心醫生在急救車上對患者進行初步的神經功能檢查，并將檢查結果傳送云平臺監管中心，首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科能在患者到達醫院前就了解到患者既往病情和此次發病情況，提前為患者開放腦卒中急救的“綠色通道”，從而縮短急診救治時間，提高治療效果，改善患者預后。

3.3 康復評估、隨訪及監測管理 納入腦卒中協同服務云平臺管理的患者出院后將轉診至社區衛生服務中心，由社區全科醫生對患者進行隨訪，系統通過云平臺內置的康復評估工具對患者進行包括健康狀態、日常生活能力、精神心理評估、吞咽功能等在內的康復評估，并根據評估結果為患者提供個體化的康復指導(見圖3)。社區衛生服務中心簽約全科醫生將依據系統提供的康復指導方案對患者進行康復指導，定期采集包括血壓、血糖、血脂等指標在內的相關隨訪信息，通過社區衛生服務中心醫生工作站記錄相關信息并上傳到云平臺，通過系統隨訪模塊對患者進行動態監測和隨訪。

圖3 康復評估流程圖

Figure3 Flow chart of rehabilitation assessment for stroke in cloud-based collaborative care service-delivery platform used by the RMC

3.4 雙向轉診、平臺監控及調度管理 經授權人員可登錄腦卒中協同服務云平臺的監控平臺，對區域內腦卒中系統化干預措施執行情況、腦卒中服務質量進行監測與反饋。同時，社區衛生服務中心簽約的全科醫生可以云平臺的監管中心為中介，當患者出現需神經內科專科會診的情況，或是需要到神經內科專科醫生門診復查時，可在社區衛生服務中心醫生工作站上填寫和提交預約掛號申請，由全科醫生為患者預約北京天壇醫院神經內科專科醫生門診。系統可實現部分信息推送和提醒功能，如腦卒中患者在北京天壇醫院治療出院后，云平臺將患者出院信息推送到社區衛生服務中心的HIS系統中，社區全科醫生可獲知患者出院信息，并通過云平臺掌握該患者住院期間的檢查和治療情況，以便及時對該患者進行隨訪和二級預防。

4 腦卒中協同服務云平臺的局限性

4.1 未體現醫聯體中二級醫院功能 腦卒中協同服務云平臺圍繞腦卒中的系統化干預研究制定相應服務規范，其中社區衛生服務中心承擔著患者風險評估、一級預防、二級預防等功能，急救中心承擔患者發生緊急事件后的轉運和急救功能，三級醫院承擔危重癥急救、疑難復雜情況會診及對社區衛生服務中心醫療服務進行指導等功能，并沒有體現醫聯體內二級醫院的功能。城市二級醫院是我國城市三級醫療服務體系的重要樞紐，但由于醫改政策關注不足、功能定位不明確、區位劣勢、衛生人才儲備不足等原因，目前我國城市二級醫院發展面臨著諸多困境[9]。在云平臺的功能完善中，未來需捋順三級醫院、二級醫院及社區衛生服務中心之間的關系，進一步明確二級醫院功能定位及其在分級診療中的作用。使得醫聯體中的二級醫院能在一定程度上緩解三級醫院診療壓力，加強對國家規定的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者的診療，有效分流患者，并為基層醫療衛生機構提供技術支持和幫助[10]。

4.2 腦卒中協同服務云平臺的醫療功能有待完善 目前腦卒中協同服務云平臺在醫療上的功能僅限在慢性病的管理和基地內部醫療合作流程上，對診療規范和指南的導入以及雙向轉診的研究較多，而監管和提醒等功能不足。未來擬加強關于患者遠程監測、慢性病管理效果監測等方面的研究，加載遠程會診和實時會診功能，加強云醫療基地多元化的醫療合作項目，如預約各種檢查項目，打造區域性的檢驗中心、心電圖診斷中心和影像診斷中心；加強醫聯體內部的人員交流，如慢性病管理團隊建設等。由于腦卒中只是社區常見慢性病之一，當云平臺進一步完善后需向其他慢性病如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等擴展。還可以把信息系統的端口進一步前移至患者端[2,11]，通過互聯網和移動設備為患者提供包括預約、就診、診療信息反饋、生活指導、醫患互動及自助式病情記錄等全方位服務，使患者始終處于醫務人員的關注中，及時發現患者病情變化。

4.3 培訓和科研功能體現不足 三級醫院承擔著全科醫生培訓、提高區域內全科醫療服務質量的職責，因此腦卒中協同服務云平臺也應承載全科醫學繼續教育、住院醫師培訓、全科醫學科研等功能，充分發揮信息共享的優勢，做到云醫療基地內部全科醫生培訓內容、培訓標準及培訓效果的同質化，并建立以患者為中心的疾病專科數據中心，積累臨床診療和研究資源，促進疾病預防、慢性病管理等領域科研項目的開展[2-3]。

綜上所述，依托三級醫院在技術、人員及資源上的優勢，構建醫聯體內腦卒中協同服務云平臺，探索不同機制、體制下的醫療機構在疾病一體化連續性診療服務、重大疾病系統化干預等方面的協作機制，可更好地提高腦卒中專業診療服務能力和水平，保證醫聯體內診療的同質化，促進分級診療工作的開展。本研究通過構建醫聯體內腦卒中協同服務云平臺，開展基于云平臺的醫聯體內腦卒中協同一體化管理模式，并對與社區衛生服務中心全科醫生簽約的患者進行卒中一級預防、急救、二級預防/康復的一體化管理。但由于管理時間較短，本研究未能對該模式的實際應用效果進行評價，未來需對患者進行長期持續性管理后進一步評價其效果。

作者貢獻：馬力負責研究實施和論文撰寫；王韜、白波負責信息化平臺的設計和建設；李娜、王晨負責課題的總體設計、實施和論文結構完善、修改。

本文無利益沖突。

[1]高解春.醫聯體如何破題[J].中國醫院院長，2013，9(11)：32-33.

GAO J C.How to solve the problems of medical consortium[J]. China Hospital CEO,2013,9(11):32-33.

[2]王義春，王韜.醫聯體項目重要問題分析與對策[J].中國醫學裝備，2016，13(6)：33-36.DOI：10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.06.011.

WANG Y C,WANG T.The analysis and counter measures of important problems in medical association projects[J].China Medical Equipment,2016,13(6):33-36.DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.06.011.

[3]馬力，冀瑞俊，王韜，等.云醫療在全科醫療中的應用研究[J].中國全科醫學，2016，19(7)：777-780.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.07.008.

MA L,JI R J,WANG T,et al.Application of cloud medical treatment in general practice[J].Chinese General Practice,2016,19(7):777-780.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.07.008.

[4]劉娟娟，劉穎，任菁菁.數字信息化技術在全科醫療中的應用研究[J].中國全科醫學，2015，17(13)：1488-1492.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.004.

LIU J J,LIU Y,REN J J.Application of digital information technology in general practice[J].Chinese General Practice,2015,17(13):1488-1492.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.004.

[5]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環雜志，2016，31(6)：624-632.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

CHEN W W,GAO R L,LIU L S,et al.Outline of the 2015 Report of the Cardiovascular Disease in China[J].Chinese Circulation Journal,2016,31(6):624-632.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

[6]沈莉.發達國家社區衛生服務運行管理模式研究及啟示[J].中國衛生資源，2008，11(1)：48-50.DOI：10.3969/j/issn.1007-953X.2008.01.024.

SHEN L.The community health service operation management model in developed world and inspiration[J].Chinese Health Resources，2008,11(1):48-50.DOI:10.3969/j/issn.1007-953X.2008.01.024.

[7]佘瑞芳，朱曉麗，楊順心.分級診療下基層醫療衛生機構的發展現狀及建議[J].中國全科醫學，2016，19(28)：3413-3416.DOI：10.3969/j.issn.1007 -9572.2016.28.006.

SHE R F,ZHU X L,YANG S X.Development status and suggestions of primary medical and health institutions under the circumstance of hierarchical diagnosis and treatment[J].Chinese General Practice,2016,19(28):3413 -3416.DOI:10.3969/j.issn.1007 -9572.2016.28.006.

[8]項高悅，曾智，沈永健.我國智慧醫療建設的現狀及發展趨勢探究[J].中國全科醫學，2016，19(24)：2998-3000.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.027.

XIANG G Y,ZENG Z,SHEN Y J.Present situation and development trend of China′s intelligent medical construction[J].Chinese General Practice,2016,19(24):2998 -3000.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.027.

[9]方鵬騫，韓秋霞，謝俏麗，等.分級診療背景下的我國城市二級醫院發展策略分析[J].中華醫院管理雜志，2016，32(7)：500-502.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.07.008.

FANG P Q,HAN Q X,XIE Q L,et al.Urban secondary hospitals and the hierarchical medical system:development strategy study[J].Chin J Hosp Admin,2016,32(7):500-502.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.07.008.

[10]孫曉凡，王賢吉，陳小麗，等.上海市二級綜合醫院發展現狀與策略探討[J].中國衛生質量管理，2012，19(5)：97-99.DOI：10.3969/j.issn.1006-7515.2012.05.032.

SUN X F,WANG X J,CHEN X L,et al.Status and development strategy for the secondary general hospitals in Shanghai[J].Chinese Health Quality Management,2012,19(5):97-99.DOI:10.3969/j.issn.1006-7515.2012.05.032.

[11]賈鴻雁，郭曉玲，葛彩英，等.基于患者為中心的家庭醫療診療模式的智能化社區慢病管理信息系統的設計與建立[J].中華全科醫師雜志，2015，14(11)：880-883.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.11.020.

JIA H Y,GUO X L,GE C Y,et al.Design and application of intelligent community chronic disease management information system centered on patients[J].Chin J Gen Pract,2015,14(11):880-883.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.11.020.

ApplicationoftheCloud-basedCollaborativeCareService-deliveryPlatformintheRegionalMedicalConsortiumforStrokePatients

MALi1,WANGTao2,BAIBo2,LINa3,WANGChen1*

The regional medical consortium(RMC) refers to a association consisting of one or more tertiary hospitals,combined with one or more secondary hospitals and a number of grassroots medical institutions in one region of China,in which the medical services owned by this RMC can be shared by its members.RMC has obvious advantages in delivering integrative and continued care for chronic diseases.Regional medical informatization plays an important role in the construction of RMC and delivery of hierarchical diagnosis and treatment services in the members of RMC.Considering that stroke is a chronic disease with high mortality and disability rate,we constructed a cloud-based collaborative care service-delivery platform and applied it to the RMC to improve the professional capabilities and levels of diagnosis and treatment of stroke and ensure the consistency of qualities of diagnosis and treatment of stroke across the members in the RMC via providing stroke risk assessment and hierarchical management for residents signing a contract with a family doctor from grassroots medical institutions,optimizing the procedure of providing emergency care for stroke,delivering rehabilitation assessment,follow-up and surveillance and management for discharged patients,and offering dual referral,platform-based surveillance,dispatching and management of medical services.

Stroke；Cloud platform；Regional medical consortium;Community health services

北京市科技計劃項目(Z131100005613017、Z161100001116109)；北京市衛生與健康科技成果和適宜技術推廣項目(TG-2017-19)

1.100050北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院全科醫學科

2.100050北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院信息中心

3.100050北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院院長辦公室

*通信作者：王晨，主任醫師，教授，博士生導師；

E-mail：wangchen-tr2002@163.com

R 743 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.005

馬力，王韜，白波，等.腦卒中協同服務云平臺在醫療聯合體中的應用研究[J].中國全科醫學，2017，20(31)：3855-3859.[www.chinagp.net]

MA L,WANG T,BAI B,et al.Application of the cloud-based collaborative care service-delivery platform in the regional medical consortium for stroke patients[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3855-3859.

1.DepartmentofGeneralPractice,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

2.InformationCentre,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

3.President′sOffice,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

*Correspondingauthor:WANGChen,Chiefphysician,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:wangchen-tr2002@163.com

2017-06-20；

2017-09-26)

(本文編輯：石敏杰)