妊娠糖尿病后糖耐量異常患者診斷糖尿病腎病一例報道

范新萍，卞魯巖，臘 巖

266000山東省青島市市立醫院腎內科

·病例研究·

*通信作者：臘巖，副主任醫師；E-mail：qdlayan@163.com

妊娠糖尿病后糖耐量異常患者診斷糖尿病腎病一例報道

范新萍，卞魯巖，臘 巖*

266000山東省青島市市立醫院腎內科

本文報道了1例28歲女性患者，妊娠糖尿病后出現腎病綜合征、高血壓、腎衰竭，實驗室檢查示糖耐量異常，腎穿刺活檢病理示腎小球結節樣改變，可見K-W結節形成，結合臨床最終診斷為糖尿病腎病。

糖尿病腎病；糖尿病，妊娠；葡糖耐量試驗

糖尿病腎病是糖尿病患者的常見并發癥，患病率逐年升高[1]，病理特征表現為結節性腎小球硬化[2]，鮮見有關糖耐量異常患者表現為腎病綜合征，最終診斷為糖尿病腎病的報道。本文報道1例妊娠糖尿病后糖耐量異常診斷為糖尿病腎病的患者，其診治過程如下。

1 病例簡介

患者，女，28歲，因發現蛋白尿7個月，腎功異常4個月于2016年1月入住青島市市立醫院。患者7個月前妊娠24周時發現尿蛋白2+，血糖升高，血壓在參考范圍，無雙下肢水腫，無發熱，無惡心、嘔吐，給予胰島素降糖，未予規律診治及定期復診。4個月前妊娠36+周因胎膜早破到外院就診，發現血壓升高，尿素氮10.1 mmol/L，血肌酐210 μmol/L,清蛋白21 g/L，伴有腹腔積液、雙下肢水腫，急行剖宮產(胎兒未存活)，出院后患者自服中藥治療，多次復查腎功能示血肌酐108～190 μmol/L，血壓、血糖均在參考范圍，未進行尿檢。20 d前患者無明顯誘因出現雙下肢水腫，伴有顏面水腫，無乏力，無胸悶、憋氣，無發熱，就診于外院，測血壓180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿常規示蛋白2+，隱血-，24 h尿蛋白定量5.250 g，生化檢查示清蛋白24.8 g/L，血肌酐219 μmol/L，尿素氮13.5 mmol/L，診斷為腎病綜合征，給予降壓等對癥治療，為行腎穿刺活檢及進一步診治，就診于本院。患者發病以來，飲食、睡眠可，大小便無異常。3年前在社區醫院查血糖升高，未予進一步診治。7個月前妊娠24周診斷為妊娠糖尿病，使用胰島素降糖，產后血糖好轉，未用降糖藥。否認過敏史。母親有糖尿病史，父親體健。入院查體：血壓206/112 mm Hg，意識清晰，精神可，心肺無異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院診斷：腎病綜合征，慢性腎功能不全〔慢性腎臟病(CKD) 3期〕，高血壓(3級，極高危)，糖尿病？ 入院后完善各項檢查，生化檢查示清蛋白32.5 g/L，球蛋白32.7 g/L，丙氨酸氨基轉移酶15.6 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶24.2 U/L，葡萄糖5.88 mmol/L，尿素氮11.5 mmol/L，血肌酐221 μmol/L，尿酸398.62 μmol/L，三酰甘油2.76 mmol/L，膽固醇10.52 mmol/L，低密度脂蛋白6.74 mmol/L，鈉142 mmol/L，鉀3.8 mmol/L；血常規示白細胞計數9.12×109/L，中性粒細胞分數68.3%，血紅蛋白121 g/L，血小板計數335×109/L；甲狀腺全套未見異常；尿常規示隱血2+，蛋白3+，葡萄糖1+；免疫球蛋白示IgA 2.82 g/L，IgM 1.51 g/L，IgE 603 U/ml，IgG 9.55 g/L，補體C331.43 g/L，補體C40.364 g/L；凝血指標未見異常；糖化血紅蛋白6.3%；抗核抗體(ANA)譜、抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)陰性；輸血常規無異常；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)示空腹血糖6.55 mmol/L，餐后0.5 h血糖10.19 mmol/L，餐后1 h血糖10.30 mmol/L，餐后2 h血糖9.29 mmol/L，餐后3 h血糖6.83 mmol/L。乙肝及丙肝、梅毒、HIV陰性，24 h尿蛋白定量10.176 g(24 h尿量2.42 L)，請眼科會診，眼底未見異常。頸動脈超聲未見明顯異常，心臟超聲示室間隔厚，左心室舒張功能減低。雙腎超聲示雙腎形態飽滿，右腎11.3 cm×5.5 cm，左腎12.4 cm×5.6cm，皮、髓質界限清晰，集合系統未見分離。右腎動脈最大流速(Vp)60 cm/s、阻力指數(RI) 0.75,左腎動脈Vp 50 cm/s、RI 0.73，雙腎動脈血流RI增高。給予硝苯地平控釋片控制血壓在140～150/90～100 mm Hg后，在B超引導下行腎穿刺活檢，病理示包括腎皮質及髓質可見61個腎小球，22個球性硬化；其余腎小球系膜區呈結節樣增生(見圖1A，本文圖1彩圖見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章)，以系膜基質增生為主，毛細血管袢呈分葉狀；可見K-W結節形成(見圖1B)；部分毛細血管瘤樣擴張，基底膜彌漫性增厚，但釘突樣結構不明顯(見圖1C)，上皮下、內皮下未見嗜復紅蛋白沉積(見圖1D)，部分腎小球球囊周纖維化；腎小管上皮顆粒及空泡變性，可見少量蛋白管型，多灶狀及片狀萎縮(萎縮面積約60%)，腎間質多灶狀及片狀炎性細胞浸潤伴纖維化，小動脈管壁增厚，細動脈玻璃樣變，管腔狹窄。免疫熒光：κ陰性，λ陰性。免疫熒光：腎小球12個，IgG：陰性，IgM：陽性，IgA：陰性，C3：陰性，c1q：+/-。電鏡觀察示：檢測到1個腎小球，毛細血管內皮細胞明顯空泡變性，個別管腔內可見紅細胞聚集，無明顯內皮細胞增生，部分毛細血管袢受壓，部分管腔狹窄，腎小囊壁層增厚、分層，壁層細胞空泡變性，無明顯增生；基底膜彌漫均質增厚，厚度750～950 nm，臟層上皮細胞腫脹，空泡變性，足突彌漫融合；系膜細胞和基質增生，結節形成，未見電子致密物沉積；腎小管萎縮，腎間質膠原纖維增生伴淋巴、單核細胞浸潤，腎間質毛細血管管腔內見紅細胞聚集，小動脈管壁增厚(見圖2)。病理診斷：符合系膜結節狀改變腎小球病，請結合臨床，是否為糖尿病腎病。

病例討論：患者為青年女性，有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫，診斷腎病綜合征明確，需明確是原發性病因還是繼發性病因。盡管患者有妊娠糖尿病、妊娠高血壓，剖宮產后血糖、血壓恢復至參考范圍，但腎功能仍未完全恢復，患者OGTT診斷糖耐量異常，但未達到糖尿病的診斷標準，不能診斷糖尿病，但病理診斷(金標準)為腎病綜合征，結合病理診斷結果患者最終診斷為糖尿病腎病。給予患者硝苯地平控釋片、纈沙坦降壓、金水寶保腎等對癥治療，病情穩定出院。1個月后復查血糖在參考范圍，血壓150/90 mm Hg，血肌酐185 μmol/L,尿蛋白2+。

2 討論

已經確診糖尿病的患者，病程中會逐漸出現微量清蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退等，糖尿病腎病的診斷并不困難，但糖尿病早期或者糖尿病和腎臟疾病同時發生時，腎小球濾過率迅速下降，或者伴發血尿，沒有糖尿病眼底病變或者同時伴有系統性疾病如慢性肝炎、系統性紅斑狼瘡等，而腎穿刺活檢常是確診糖尿病腎病最有效的診斷方法，且是診斷腎臟疾病的金標準[3-4]，對而后的治療有著重要作用。患者妊娠糖尿病在剖宮產后血糖恢復至參考范圍，實驗室檢查示糖耐量異常，未達糖尿病診斷標準，腎臟病理檢查示糖尿病腎病表現，考慮糖耐量異常與腎小球硬化相關，但妊娠、高血壓也可能加重腎臟病變。查閱相關文獻發現，在血糖受損的人群(空腹血糖受損、糖耐量異常)中有糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病[5-6]。也有研究顯示糖耐量異常患者微量清蛋白尿為33.1%，非糖尿病對照組為20.9%[7]。高血壓也可加速腎臟病的進展。糖耐量異常和高血壓可能通過改變腎小球血流動力學，致腎小球高灌注、高壓力，進而使尿清蛋白排泄率增加[8]。

圖2 電鏡示系膜結節狀改變

注：A見系膜區明顯增寬(HE染色，×400)，B 見K-W結節(PAS染色，×400)，C 見毛細血管袢呈分葉狀(PASM染色，×400)，D見腎小球內無明顯嗜復紅蛋白沉積(Masson染色，×400)

圖1 腎臟組織病理結果

Figure1 Pathological results of kidney

妊娠對腎臟也是重大考驗，妊娠前應全面評價腎功能，隨著妊娠周數的增加，腎臟負擔明顯加重，妊娠期腎臟體積增大，腎血流量增加50%左右,且可加重已有的腎臟損害[9]。對于輕度腎臟疾病患者，妊娠可造成暫時性腎功能減退；對已有腎功能不全的患者，血肌酐>265 μmol/L(3 mg/dl)，或血肌酐清除率<50 ml/min，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害[10]。妊娠與糖尿病互相影響，妊娠糖尿病后期病情多加重，容易發生泌尿系感染、先兆子癇，胎兒和新生兒的合并癥亦多[11]。整個妊娠過程中應密切監測患者血糖和調整胰島素用量[12]，部分妊娠糖尿病患者分娩后糖耐量可恢復至參考范圍，但有研究報道妊娠糖尿病孕婦產后5～16年，有17%～63%將發展為2型糖尿病[13]，因此妊娠糖尿病患者在產后6周應進行糖尿病篩查，尤其是有糖尿病家族史的患者[14]。妊娠糖尿病患者忽視產前檢查，未規律產檢及監測血糖、血壓，會造成巨大的損害，所以重視查體及健康教育至關重要。

最后還需指出，對于血糖在參考范圍內、有微量或大量蛋白尿患者，應檢測OGTT，尤其是有糖尿病家族史的患者。對于糖尿病病程較短、腎臟損害較明顯、不符合糖尿病腎病發病規律的患者還有必要通過腎活檢等檢查明確診斷，尚需要內分泌醫師與腎內科醫師的共同努力。

綜上所述，本文報道1例糖耐量異常患者診斷為糖尿病腎病，患者復診1次后未再來，還缺乏后續治療效果及病情變化觀察，應重視妊娠糖尿病的產后篩查，早期發現糖尿病危險因素，及時預防糖尿病的發生。對糖尿量異常患者應注意腎、眼等并發癥，定期復查尿微量清蛋白和眼底情況等。

作者貢獻：范新萍進行病例資料的收集，文章的可行性分析，文獻資料的收集、整理，撰寫論文；卞魯巖進行論文的修訂；臘巖負責文章的審校及質量控制。

本文無利益沖突。

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OneCaseofDiabeticNephropathySecondarytoGestationalDiabetesMellituswithImpairedGlucoseTolerance

FANXin-ping,BIANLu-yan,LAYan*

DepartmentofNephrology,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao266000,China

*Correspondingauthor:LAYan,Associatechiefphysician;E-mail:qdlayan@163.com

A 28-year-old woman with gestational diabetes was found with nephrotic syndrome,hypertension and renal failure.Moreover,she was identified with impaired glucose tolerance by laboratory examination,glomerular nodular lesions and formation of K-W nodules by renal biopsy.Based on the above,she was finally diagnosed as diabetic nephropathy.

Diabetic nephropathy;Diabetes,gestational;Glucose tolerance test

R 587.24

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.126

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2017-06-14；

2017-10-10)

(本文編輯：崔莎)