術前營養風險篩查及術后營養支持對普通外科手術患者術后臨床結局的影響

劉 艷， 呂學英， 李 克， 黃恩民

1. 南華大學, 衡陽 421001 2. 衡陽市第二人民醫院公共衛生辦公室, 衡陽 421001 3. 汕頭大學, 汕頭 515063 4. 汕頭大學第二附屬醫院普通外科, 汕頭 515063

·短篇論著·

術前營養風險篩查及術后營養支持對普通外科手術患者術后臨床結局的影響

劉 艷1△， 呂學英2△， 李 克3， 黃恩民4

1. 南華大學, 衡陽 421001 2. 衡陽市第二人民醫院公共衛生辦公室, 衡陽 421001 3. 汕頭大學, 汕頭 515063 4. 汕頭大學第二附屬醫院普通外科, 汕頭 515063

△共同第一作者(Co-first authors).

目的應用營養風險篩查工具NRS 2002對住院患者開展術前營養風險篩查，了解其營養風險狀況，并探討術后營養支持情況與相關臨床結局的關系。方法選擇在汕頭大學第二附屬醫院普通外科三病區住院并于入院48 h內完成NRS 2002評分患者(378例)作為研究對象。評分≥3分者判定為有營養風險。將最終納入隊列研究的174例營養風險患者按是否接受營養支持分為營養支持組(114例)和非營養支持組(60例)。根據醫囑信息獲得營養支持相關數據，每周2次記錄住院患者相關臨床結局，分析兩者的關系。分析影響住院費用、感染性并發癥發生率的因素。結果378例住院患者中，營養風險率50.53%(191/378)。174例納入隊列研究住院患者中，營養支持率65.52%(114/174)。營養支持組與非營養支持組住院時間差異有統計學意義(P=0.028)，兩組住院費用差異無統計學意義。營養支持組感染性并發癥發生率(P=0.034)、總并發癥發生率(P=0.012) 均低于非營養支持組。疾病評分、營養支持是感染性并發癥發生率的影響因素(P<0.10)。住院天數、疾病評分、營養評分是住院費用的影響因素(P<0.10)。結論普通外科患者營養風險率較高；NRS 2002對普通外科存在營養風險的患者的臨床結局有一定預測功能；營養支持可減少感染性并發癥、總并發癥發生，縮短住院時間。

營養風險篩查；營養支持；普通外科；臨床結局

營養支持是外科治療的重要措施之一。合理、有效的營養支持可降低手術并發癥等的發生率，縮短治療時間和總住院時間，明顯改善患者預后和臨床結局[1]。2006年，中華腸內腸外營養分會(CSPEN)將NRS 2002結合中國體質指數(BMI)正常值進行修改，并列為腸內腸外營養支持適應證的篩查工具(A級證據)[2-3]。

以歐洲人群為主的研究[4]證實，通過NRS 2002評定為有營養風險的患者較無營養風險者并發癥增加、住院時間延長。國內相關研究大部分只進行了簡單的橫斷面描述，并未把患者納入動態隊列進行前瞻性研究。因此，本研究連續選擇汕頭大學第二附屬醫院普通外科的住院患者，對其進行營養風險篩查，分析普通外科營養支持與患者臨床結局的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用定點連續抽樣法，選擇汕頭大學第二附屬醫院普通外科的378例住院患者作為研究對象。378例患者中，男性197例，女性181例；年齡18～95歲，平均(51.96±17.27)歲。其中，進行NRS 2002評分者378例，將NRS≥3分的患者視為存在營養風險。378例中，NRS≥3分者191例，排除住院時間<5 d者17例，最終納入隊列研究者174例。174例患者均意識清楚，無溝通障礙。其中男性88例，女性86例；年齡3～95歲，平均年齡(54.25±15.21)歲。采用內對照的原則，嚴格控制手術類型、年齡、性別等混雜因素。將患者住院視為研究起點，患者出院視為研究終點。

1.2 分 組 按是否予以營養支持(暴露因素)把174例患者分為營養支持組(114例)和非營養支持組(60例)。營養支持組：進行腸內營養、腸外營養或兩者同時進行。

營養支持組114例患者中，男性54例，女性60例，平均年齡(55.43±17.07)歲；胃腸道疾病93例，甲狀腺疾病6例，乳腺疾病3例，疝氣1例，其他疾病11例。非營養支持組60例患者中，男性34例，女性26例，平均年齡(52.62±19.07)歲；胃腸道疾病48例，甲狀腺疾病2例，乳腺疾病2例，疝氣3例，其他疾病5例。兩組一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.3 觀察指標 根據住院患者病歷本中醫囑信息，詳細記錄營養支持使用時間、方法、制劑、每日使用量，并在每天早上查房時詢問其飲食情況。臨床結局包括并發癥、住院時間、住院費用等，其中并發癥包括感染性并發癥和非感染性并發癥[4]。每周2次隨訪至患者出院。

1.4 統計學處理 所有數據經Epidata 3.1錄入后導入SPSS 21.0進行分析。 非正態分布計量資料用中位數和四分位間距表示，采用非參數檢驗。計數資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(α)為0.05。進一步分析存在營養風險患者(174例)感染性并發癥及住院費用的影響因素：感染性并發癥影響因素采用Logistic回歸進行分析，住院費用影響因素采用多元線性回歸進行分析；檢驗水準(α)為0.10。

2 結 果

2.1 營養風險發生情況 378例患者中，營養風險率為50.53%(191/378)。NRS評分≥3分的191例患者中，1例因臥床無法參與篩查但出現低蛋白血癥需要營養支持。胃腸道疾病患者中存在營養風險者149例(71.29%)；甲狀腺疾病患者中存在營養風險者9例(24.32%)；乳腺疾病患者中存在營養風險者5例(26.32%)；疝氣患者中存在營養風險者4例(23.53%)；癌癥化療者中存在營養風險者5例(25%)；其他疾病患者存在營養風險者18例(23.68%，圖1)。各疾病組間營養風險發生率差異有統計學意義(P<0.05)，其中胃腸道疾病患者營養風險率高于其他各疾病組(P<0.05)。

圖1 按疾病分組患者營養風險發生情況

2.2 營養支持情況 最終納入隊列研究的174例患者的營養支持率為65.52%(114/174)。營養支持組中，腸內營養23例，腸外營養80例，腸內加腸外營養11例。其中，腸內營養支持率為13.21%(23/174，表1)。

表1 按疾病分組患者的營養支持情況

2.3 營養支持組與非營養支持組住院時間、住院費用的比較 兩組住院時間差異有統計學意義(P=0.028)，住院費用差異無統計學意義(表2)。

2.4 營養支持組與非營養支持組并發癥率比較 營養支持組感染性并發癥率低于非營養支持組(P=0.034)；兩組非感染性并發癥率差異無統計學意義(表3)。

表2 營養支持組與非營養支持組患者住院時間、住院費用的比較

*P<0.05與非營養支持組相比

表3 營養支持組與非支持組患者并發癥率的比較

*P<0.05與非營養支持組相比

2.5 感染性并發癥的影響因素分析 將可能影響感染性并發癥發生率的因素(年齡、性別、營養支持、疾病評分、營養評分、年齡評分)引入多因素Logistic回歸分析模型中(表4)。結果顯示：疾病評分為感染性并發癥發生的危險因素，即評分分數越高，患者感染性并發癥發生的危險越大(P<0.10)；營養支持為感染性并發癥發生的保護因素，即給予營養支持，患者感染性并發癥發生的危險越小(P<0.01，表5)。

表4 感染性并發癥的危險因素與賦值表

表5 感染性并發癥影響因素的Logistic回歸分析

2.6 住院費用的影響因素分析 住院費用近似正態分布，采用多元線性回歸的方法，經協方差分析后將可能影響總住院費用的因素(年齡、疾病評分、營養評分、抗生素使用天數、完全營養天數、住院天數)引入多因素分析模型中。結果顯示：疾病評分、營養評分、住院天數為住院費用的影響因素，其中住院天數對住院費用影響最大，其次為疾病評分、營養評分(表6)。

表6 住院費用影響因素的多元線性回歸結果

3 討 論

本研究為前瞻性研究，在一定程度上避免了病例對照研究的回憶偏倚。信息來源可靠，每例患者的信息通過病歷本以及每天隨同臨床醫師查房所獲得。感染和并發癥也由臨床醫師根據實驗室結果及體溫監測等信息進行判斷。本研究進一步驗證了采用NRS 2002對普通外科患者進行營養篩查的可行性，以及其對于臨床結局的預測能力；同時證明：對于存在營養風險的患者，加強營養支持可以改善相關臨床結局。

本研究中，營養風險率為50.53%，說明普通外科患者的營養風險較高。主要原因為普通外科住院患者多實施腹部大手術。普通外科存在營養風險的人群總營養支持率為65.52%，與相關研究[5]結果接近，說明該院普通外科營養支持情況較好，但還有待加強。

營養支持方式主要以腸外營養為主，腸內營養較少。但是，國內有研究[6]表明：早期腸內營養支持對胃大部切除術后患者營養狀況的改善情況優于腸外營養。國外有研究[7]認為，急性胰腺炎應首選腸內營養。老年胃癌患者術后恢復則宜采用低熱卡腸外營養[8]。因此，普通外科應注意合理改善營養支持的方式，多提倡腸內營養，老年胃癌患者采用低熱卡腸外營養。

本研究中，營養支持組和非營養支持組患者的住院時間、總并發癥、感染性并發癥差異有統計學意義；住院費用、非感染性并發癥差異無統計學意義，說明對營養風險者加強營養支持，可縮短住院時間、減少并發癥發生。此外，營養支持、疾病評分是感染性并發癥發生的影響因素；住院天數、營養評分、疾病評分是住院費用的影響因素。而營養評分、疾病評分是NRS 2002量表中的重要內容，說明NRS 2002對普通外科住院患者臨床結局有一定的預測潛能，與研究[9-10]相似。

綜上所述，本研究經NRS 2002早期篩查，對存在營養風險的患者給予適時、適度的營養支持后，患者的臨床結局得到改善。因此，采用NRS 2002篩查普通外科存在營養風險的住院患者并及時給予營養支持值得推廣。

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Influence of preoperative nutritional risk screening and postoperative nutritional support on clinical outcomes in patients received general surgery

LIU Yan1△, Lü Xue-ying2△, LI Ke3, HUANG En-min4

1. University of South China, Hengyang 421001, Hunan, China 2. Public Health Office, the Second People’s Hospital of Hengyang, Hengyang 421001, Hunan, China 3. Shantou University, Shantou 515063, Guangdong, China 4. Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515063, Guangdong, China

Objective： To carry out preoperative nutritional risk screening for inpatient to understand their nutritional risk status, and to explore the relationship between postoperative nutritional support and related clinical outcomes.MethodsA total of 378 patients in the Third Ward of Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Shantou University, completed NRS 2002 scoring within 48 h after admission. The patients with NRS scores more than 3 points were judged to have nutritional risk, and they were divided into nutrition support group (114 cases) and non-nutrition support group (60 cases) according to whether or not to accept the nutrition support. According to the doctor’s advice, the data of nutrition support were obtained, the related clinical outcomes were recorded twice a week, and the relationship between them was analyzed. The influencing factors of hospitalization costs and infectious complications were analyzed.ResultsAmong the 378 inpatients, the nutritional risk rate was 50.53%. Of the 174 patients enrolled in the cohort study, the nutritional support rate was 65.52% (114/174). The difference of hospitalization time between the nutrition support group and the non-nutrition support group was statistically significant (P=0.028). There was no significant difference between the two groups in the hospitalization costs. The incidence of infectious complications (P=0.034) and the total complication rate (P=0.012) in the nutrition support group were lower than those in the non-nutrition support group. Disease score and nutrition support were the influencing factors of the incidence of infectious complications (P<0.10). Hospitalization days, disease score and nutrition score were the influencing factors of hospitalization costs (P<0.10).ConclusionsGeneral surgery patients have higher nutrition risks, and nutrition support can reduce infectious complications, total complications and shorten hospital stay. NRS 2002 has a superior ability of predicting clinical outcomes.

nutritional risk screening; nutrition support; general surgery; clinical outcome

2017-03-24接受日期2017-06-08

劉 艷, 碩士, 助教. E-mail: huajianrui6666@126.com

呂學英, 碩士, 住院醫師. E-mail:550520198@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170246

R 619

A

[本文編輯] 姬靜芳