上海市嘉定區社區2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變的流行病學調查

沈旻倩 ，楊 華，袁源智，祝墡珠，衛家芬，袁 非*

1. 復旦大學附屬中山醫院眼科，上海 200032 2. 上海市嘉定工業區社區衛生服務中心，上海 201815

·論著·

上海市嘉定區社區2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變的流行病學調查

沈旻倩1，楊 華1，袁源智1，祝墡珠1，衛家芬2*，袁 非1*

1. 復旦大學附屬中山醫院眼科，上海 200032 2. 上海市嘉定工業區社區衛生服務中心，上海 201815

目的調查上海市嘉定區社區2型糖尿病管理在冊的居民糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)的患病率及相關危險因素。方法采用橫斷面現場調查法對上海市嘉定工業區社區衛生服務中心2型糖尿病管理在冊的居民進行DR的篩查，以問卷調查與臨床檢查相結合的方式對DR的患病率及高危因素進行評估。結果776例研究對象中，共695例實際參與調查，應答率為89.56%。26例由于屈光介質混而不能看清視網膜，被剔除。檢出DR 91例(13.60%)。DR患者和無DR患者的糖尿病病程分別為平均(9.63±6.44)年、(7.02±5.32)年(OR=1.073，95%CI 1.036～1.111，P<0.001)，空腹血糖分別為(8.66±2.66) mmol/L、(7.52±2.15) mmol/L(OR=1.219，95%CI 1.119～1.328，P<0.001)，糖化血紅蛋白分別為(7.68±1.55)%、(6.99±1.21)%(OR=1.495，95%CI 1.275～1.754，P<0.001)，差異均有統計學意義。DR患者和無DR患者使用胰島素比例差異有統計學意義(OR=4.202，95%CI 2.504～7.051，P<0.001)。結論上海市嘉定工業區社區2型糖尿病患者DR的患病率為13.60%；糖尿病病程越長、空腹血糖水平越高、糖化血紅蛋白水平越高，2型糖尿病患者DR的患病風險越大。

2型糖尿病；糖尿病視網膜病變；患病率；危險因素

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病的嚴重并發癥之一。長期的高血糖可導致視網膜微血管病變，最終使視網膜無灌注、血管通透性增加、視網膜血管病理性增生[1]，從而破壞患者視功能，甚至致盲，嚴重影響患者的生活質量。全球范圍內，DR的患病率已達34.6%，其中10.2%危及視力[2]。糖尿病病程、血糖控制情況是DR發病的確切危險因素，高血壓、高血脂等與DR高度相關，另有部分危險因素如體質指數(BMI)、糖尿病類型等仍存爭議[3]。而我國各地區DR的流行病學調查顯示其患病率為11.9%～37.4%[4-9]，隨著糖尿病的患病率上升，DR的患病率也不斷攀升。因此，建立社區糖尿病患者檔案，認識DR及其危險因素，防治DR刻不容緩。為此，本研究采用橫斷面現場調查的方法，于2014年12月至2016年12月對上海市嘉定區社區衛生服務中心2型糖尿病管理在冊的居民進行了DR的流行病學調查，旨在了解社區居民DR的患病率及危險因素，為其防治提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料及抽樣方法 本研究為社區2型糖尿病流行病學調查的子項目。納入的研究對象符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中糖尿病的診斷標準[10]，能正常交流并配合檢查。排除有嚴重軀體疾病、無法配合檢查者、因精神疾病或認知障礙無法正常交流者及妊娠者。

2型糖尿病流行病學調查采用分層隨機抽樣的方法，先將上海市16個區分為老城區、新城區及郊縣區，從中非隨機挑選3個區，再采用簡單隨機抽樣法抽取6家社區衛生服務中心，最后采用隨機數字表在2型糖尿病管理登記在冊的人群中抽取符合估算樣本量的樣本數。本研究選擇6家社區衛生服務中心之一的嘉定工業區社區衛生服務中心，以2型糖尿病管理在冊的居民作為目標人群，共1 915例。根據以往文獻推算的DR的患病率(20%)，按照公式n=1.962×P×(1-P)/d2，d=0.03，計算樣本量為683例，故采用隨機抽樣法按40%抽取776例作為研究對象。

1.2 DR篩查 對776例2型糖尿病患者進行DR篩查。DR的診斷采用《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》中的診斷標準[11]，以問卷調查與臨床檢查相結合的方式進行。調查內容包括患者的年齡、性別、文化程度、吸煙史、運動史、糖尿病家族史、糖尿病病程、糖尿病用藥情況、疾病史等。臨床檢查包括身高、體質量、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿常規、尿白蛋白/肌酐比、血脂、腎功能及視網膜檢查。視網膜檢查采用非散瞳直接檢眼鏡檢查，由一位醫師完成。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析。連續變量采用ANOVA單因素分析，分類變量采用χ2檢驗。對初步分析后有統計學差異的變量采用logistic多因素分析校正年齡和性別等因素。檢驗標準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 基本情況 776例研究對象中，排除自然死亡、癡呆、長期不在當地居住及不愿參與調查等情況，共695例實際參與調查，應答率為89.56%。參與調查的695例2型糖尿病患者中，26例由于屈光介質混不能看清視網膜，被剔除，最終669例納入統計分析。其中，男性252例(37.67%)，女性417例(62.33%)；年齡45～88歲，平均(67.12±8.52)歲。669例糖尿病患者中，檢出DR 91例，患病率為13.60%。

2.2 DR相關影響因素分析 經單因素分析，此次調查的糖尿病患者中，性別、年齡、體質指數(BMI)、教育程度、是否吸煙、運動量、是否患有高血壓、是否患有高血脂、尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)在DR患者和無DR患者中差異無統計學意義(表1、表2)。校正年齡和性別等因素后，DR患者與無DR患者的糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、是否使用胰島素情況差異有統計學意義(表3)。

將性別、年齡、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白等因素經多因素回歸分析，顯示糖尿病病程(OR=1.056，95%CI 1.018～1.096，χ2=8.556，P=0.003)、糖化血紅蛋白(OR=1.266，95%CI 1.023～1.566，χ2=4.723，P=0.03)與DR的患病率相關。其中，糖化血紅蛋白≤6%時，DR的患病率為5.97%；糖化血紅蛋白6%～7%、7%～8%、8%～9%時，DR的患病率分別為12.16%、14.10%、14.71%；糖化血紅蛋白>9%時，每上升1%, DR患病率分別為37.14%(9%～10%)、35.29%(10%～11%)。

表1 上海市嘉定區社區2型糖尿病患者DR患病率的相關因素分析

BMI: 體質指數

表3 上海市嘉定區社區2型糖尿病患者DR患病率的糖尿病控制相關因素分析

3 討 論

DR是糖尿病的嚴重并發癥之一，已成為工作年齡人群的第1位致盲性眼病[11]。建立社區糖尿病患者檔案，認識DR及其危險因素，防治DR刻不容緩。我國DR的流行病學研究[4-9]中可能由于研究對象的來源、樣本量大小、檢查方法等不同，導致所得的DR患病率與危險因素也不盡相同。

本研究對上海市嘉定工業區社區衛生服務中心2型糖尿病管理在冊的居民進行DR的篩查，應答率為89.56%，DR的患病率為13.6%，患病率較其他流行病學調查低。由于此次調查對象為社區衛生服務中心糖尿病管理在冊的居民，不能完整反映嘉定工業區的DR患病情況。由于部分年輕患者于市區二、三級醫院就診，社區管理在冊的患者年齡普遍較大。研究[12]顯示，年輕糖尿病患者更易患DR，首次發病年齡每增加10歲，DR患病率可降低30%[13]。另外，受到篩查現場條件的限制，本研究眼底檢查均采用非散瞳直接檢眼鏡檢查，受屈光介質的影響較大，因此DR的患病率可能被低估。

本研究中，單因素分析顯示糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、是否使用胰島素與糖尿病患者DR患病率相關，多因素分析顯示糖尿病病程、糖化血紅蛋白與糖尿病患者DR患病率相關。糖尿病病程越長、空腹血糖越高、糖化血紅蛋白越高、使用胰島素者DR患病風險越大，與以往研究[3-5,14]結果相符。病程較長且血糖控制不佳的糖尿病患者易患DR[3]；糖化血紅蛋白每上升1%，1型糖尿病和2型糖尿病患者患DR的風險分別增加20%、30%[12]。本研究顯示,糖化血紅蛋白>9%時，糖化血紅蛋白為9%～10%，DR患病率為37.4%，糖化血紅蛋白為10%～11%，DR患病率為35.29%。這充分說明了血糖控制在防治DR中的重要作用。

糖尿病腎病為糖尿病的重要微血管并發癥。有研究[3,5,15]顯示，其與DR有密切關系，但本研究中ACR在DR患者和非DR患者間差異無統計學意義。高血壓也是較公認的DR患病危險因素之一[5,16-17]，控制血壓可預防DR的發生，但不能減緩DR的進展[18]。而本研究并未發現高血壓與DR的患病率相關，可能與研究人群的差異有關。本研究的研究對象普遍年齡較大，可能合并基礎疾病。本研究也未發現其他因素，包括高血脂、生活習慣(包括吸煙、運動等)及BMI等與DR患病的關系。

本研究的局限性在于：第一，研究對象僅為嘉定工業區社區衛生服務中心糖尿病管理在冊的確診為2型糖尿病的患者，覆蓋面欠廣；第二，社區醫院就診患者以老年人為主，因此研究對象普遍年齡較大，不能體現工作年齡階段的糖尿病及DR的患病情況；第三，由于篩查條件所限，眼底檢查采用的是直接檢眼鏡檢查，而不是散瞳2視野或7視野眼底照相，可能導致DR的患病率被低估。后續研究正在開展，將對前期研究的不足予以改進，在擴大樣本量的同時也提高數據的準確性。

DR的高患病率及高危害性使其防治工作異常嚴峻。糖尿病病程越長、空腹血糖越高、糖化血紅蛋白越高，DR的患病風險越大。因此加大以社區為基礎的糖尿病防盲治盲的宣教，嚴格控制血糖，定期隨訪眼底，及時發現、及時診斷、及時治療DR，提高DR患者的生存質量，是社區衛生機構工作的重點。

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Epidemiologicalinvestigationofdiabeticretinopathyintype2diabetespatientsincommunityofJiadingdistrictofShanghai

SHEN Min-qian1, YANG Hua1, YUAN Yuan-zhi1, ZHU Shan-zhu1, WEI Jia-fen2*, YUAN Fei1*

1. Department of Ophthalmology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. Shanghai Jiading Industrial Zone Community Health Service Center, Shanghai 201815, China

Objective： To investigate the prevalence and related risk factors of diabetic retinopathy (DR) among registered residents of type 2 diabetes mellitus in Jiading Industrial Zone Community Health Service Center, Shanghai.MethodsIn this cross-sectional study, diabetic retinopathy was screened among registered residents with type 2 diabetes in Jiading Industrial Zone Community Health Service Center, Shanghai. The prevalence and risk factors of DR were evaluated by combining questionnaire and clinical examination.ResultsAmong 776 subjects who were chosen, 695 people completed the study, and the overall response rate was 89.56%. 26 cases were excluded because the refractive medium was opaque and the retina could not be seen clearly. DR was detected in 91 patients (13.60%). The mean duration of diabetes in patients with DR and without DR was (9.63±6.44) years and (7.02±5.32) years (OR=1.073, 95% CI 1.036-1.111,P<0.001), the fasting blood glucose was (8.66±2.66) mmol/L and (7.52±2.15) mmol/L (OR=1.219, 95% CI 1.119-1.328,P<0.001), glycated hemoglobin was (7.68±1.55)% and (6.99±1.21)% (OR=1.495, 95% CI 1.275-1.754,P<0.001). There was also statistically significant difference in the use of insulin between DR patients and non-DR patients (OR=4.202, 95% CI 2.504-7.051,P<0.001).ConclusionsThe prevalence of DR among type 2 diabetes patients is 13.6% in Jiading Industrial Zone, Shanghai. The longer the duration of diabetes is, the higher the fasting blood glucose is, the higher the glycosylated hemoglobin is, the greater the risk of DR will be.

type 2 diabetes mellitus; diabetic retinopathy; prevalence; risk factors

2017-07-03接受日期2017-08-03

上海市老年基金會(S15027)，上海市嘉定區衛生局2013年中醫類科研立項項目(2013-ZY-11). Supported by Shanghai Elderly Foundation (S15027) and Shanghai Jiading District Health Bureau 2013 TCM Research Project(2013-ZY-11).

沈旻倩, 碩士, 主治醫師. E-mail：shen.minqian@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding authors). Tel: 021-59543106，E-mail:13761514580@126.com; Tel: 021-64041990-2684, E-mail: yuan.fei@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170560

R 587.1

A

[本文編輯] 姬靜芳