食管癌患者術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)支持方式的臨床效果比較

蔣朋朋，呂偉偉，楊祎明，王興邦，呂 斌，霍前倫

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院胸心外科，安徽 六安 237005）

食管癌患者術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)支持方式的臨床效果比較

蔣朋朋，呂偉偉，楊祎明，王興邦，呂 斌，霍前倫

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院胸心外科，安徽 六安 237005）

目的通過比較食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床效果，探討最佳的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式。方法選取2016年4月～2017年3月我院收治的手術(shù)治療的食管癌患者82例，依據(jù)不同的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸內(nèi)組（n=41例）和腸外組（n=41例），比較兩組患者術(shù)后第3 d、術(shù)后第7 d和術(shù)后第10 d血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）以及外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC），同時(shí)觀察記錄并比較兩組患者在治療期間出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)。結(jié)果腸內(nèi)組術(shù)后第3 d的血清Alb、血清PA及TLC與腸外組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后第7 d與術(shù)后第10 d前者顯著優(yōu)于后者（P＜0.05）。兩組出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在臨床應(yīng)用中，對(duì)于食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方式的選擇，較腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式更有效，更有利于術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，且安全性較高。

食管癌；術(shù)后；營(yíng)養(yǎng)支持；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)

食管癌屬于臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以中老年患者多見，目前臨床主要采取手術(shù)治療的方式。食管癌患者術(shù)前多由于腫瘤消耗、攝食不足、食管正常生理功能受到影響等原因，往往會(huì)伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良；手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后由于中老年患者生理機(jī)能的下降，免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)不良，功能代償失調(diào)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。因此，對(duì)于食管癌術(shù)后患者，采取有效營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率成為胸外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。臨床實(shí)踐表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）均可改善食管癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，起到促進(jìn)術(shù)后患者免疫功能恢復(fù)的作用[2-3]。但目前臨床上對(duì)食管癌患者術(shù)后選擇EN或PN仍有爭(zhēng)議，因此作者比較了食管癌患者術(shù)后EN與PN兩種營(yíng)養(yǎng)方式的臨床療效，旨在探討最佳的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式，方法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2017年3月我院收治的手術(shù)治療的食管癌患者82例，所有患者均經(jīng)術(shù)前病理活檢以及術(shù)后病理檢查中證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌，并有明確的臨床分期。排除了臨床廣泛轉(zhuǎn)移或具有遠(yuǎn)處重要臟器轉(zhuǎn)移者；排除了術(shù)前具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或伴有嚴(yán)重消耗性疾病者；排除了伴有機(jī)體代謝異常者；排除了低分化鱗狀細(xì)胞或非原發(fā)性食管癌者。在患者知情同意的情況下，依據(jù)不同的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式將以上患者分為腸內(nèi)組和腸外組。腸內(nèi)組41例患者中，其中男性25人，女性16人，年齡48～67歲，平均年齡55.6±6.7歲，平均發(fā)病至就診時(shí)間4.3±1.5個(gè)月，食管上段癌9例，食管中段癌15例，食管下段癌17例；腸外組41例患者中，其中男性27人，女性14人，年齡45～69歲，平均年齡52.6±7.1歲，平均發(fā)病至就診時(shí)間4.6±1.7個(gè)月，食管上段癌7例，食管中段癌14例，食管下段癌20例。在年齡及性別組成、病變部位、病變嚴(yán)重程度等方面，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所選病例資料具有可比性。

1.2 兩種營(yíng)養(yǎng)支持

1.2.1 腸內(nèi)組

術(shù)后第1 d即開始鼻飼5%葡萄糖溶液，若患者無明顯不適，可于第2d鼻飼米湯，稀飯，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等流質(zhì)，鼻飼時(shí)遵循從少到多，從慢到快；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)盡量控制在恒溫下滴注，避免過熱過冷刺激引起腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致患者腹痛腹瀉等不適，滴注時(shí)速度開始從慢到快逐漸加量，患者適應(yīng)后改為恒量，根據(jù)患者耐受情況，滴入量可逐漸增加到每天2000 mL以上，直至恢復(fù)半流質(zhì)飲食后停用。

1.2.2 腸外組

術(shù)后按Harris-Benedict公式計(jì)算患者每日需要的營(yíng)養(yǎng)量，根據(jù)計(jì)算結(jié)果于靜脈輸入患者所需葡萄糖，復(fù)方氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種維生素等。

1.3 臨床觀察

比較方法兩組患者術(shù)后第3 d、術(shù)后第7 d和術(shù)后第10 d于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取靜脈血10 mL，檢查血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）以及外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）并記錄；記錄兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持期間出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)，包括嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較

腸內(nèi)組患者術(shù)后第3 d的血清Alb、血清PA及TLC均略高于腸外組患者，但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腸內(nèi)組患者術(shù)后第7 d與術(shù)后第10 d的血清Alb、血清PA及TLC均顯著高于腸外組患者，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)比較（±s）

時(shí)間腸內(nèi)組腸外組tP ALB（g/L）3d32.5±2.431.9±2.20.927P＞0.05 7d37.2±3.533.1±2.92.017P＜0.05 10d41.6±4.136.3±3.32.304P＜0.05 PA（g/L）3d0.26±0.110.24±0.090.568P＞0.05 7d0.37±0.170.29±0.142.112P＜0.05 10d0.43±0.210.35±0.152.308P＜0.05 3d1.96±0.331.91±0.290.663P＞0.05 7d2.24±0.422.06±0.371.986P＜0.05 10d2.43±0.472.21±0.412.219P＜0.05 TLC（×109/L）

2.2 兩組患者出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)例數(shù)

比較腸內(nèi)組4 1例患者中，出現(xiàn)腹脹2例（4.9%）、腹瀉1例（2.4%）、便秘1例（2.4%），未出現(xiàn)嘔吐病例；腸外組41例患者中，出現(xiàn)腹脹1例（2.4%）、腹瀉1例（2.4%），未出現(xiàn)嘔吐與便秘病例，兩組患者出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)例數(shù)比較，x2=0.719，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)病例，經(jīng)減少每次營(yíng)養(yǎng)支持量，增加營(yíng)養(yǎng)支持次數(shù)及對(duì)癥治療后，胃腸道不良反應(yīng)均明顯緩解，不影響正常治療。

3 討 論

由于食管癌患者術(shù)前均伴有不同程度的飲食障礙，加上惡性腫瘤生長(zhǎng)過程中對(duì)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗，多數(shù)食管癌患者術(shù)前伴有營(yíng)養(yǎng)不良。且多數(shù)食管癌患者年齡較大，伴有基礎(chǔ)性疾病以及自身抵抗力低下；食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間禁食（常規(guī)5-7天），術(shù)后加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。因此，對(duì)于食管癌手術(shù)患者必需進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，這對(duì)促進(jìn)食管癌患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，均具有重要的臨床意義[4]。隨著臨床腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的興起，外科醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌患者的臨床治療、患者預(yù)后以及術(shù)后生活質(zhì)量均有十分重要的作用，食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)與臨床治療緊密結(jié)合起來[5]。

目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持方式可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），PN的優(yōu)點(diǎn)是可以將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)素，經(jīng)靜脈輸直接輸入患者體內(nèi)，速度可調(diào)節(jié)，不受患者自身吸收能力的影響。但PN也有自身的不足之處，如長(zhǎng)期采用PN的方式可導(dǎo)致患者腸功能的紊亂、腸道粘膜的萎縮以及腸內(nèi)正常菌群的失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致患者自身免疫功能的下降，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[6]。臨床研究證實(shí)胃腸道手術(shù)兩小時(shí)后患者小腸即可恢復(fù)正常蠕動(dòng)，小腸的吸收功能于術(shù)后早期即可恢復(fù)，就可接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入[7-8]。目前臨床研究認(rèn)為，EN方式具有以下優(yōu)點(diǎn)[9]：⑴營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)入胃腸道后經(jīng)門脈系統(tǒng)匯入肝臟，符合正常蛋白質(zhì)合成與代謝的生理過程；⑵能夠刺激胃腸道消化液與激素的分泌，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)；⑶維持胃腸道正常功能與結(jié)構(gòu)的作用，促進(jìn)各種屏障功能的恢復(fù)，防止胃腸道內(nèi)菌群易位的發(fā)生；⑷臨床操作簡(jiǎn)單，降低了術(shù)后治療費(fèi)用，且降低了靜脈炎等院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前通過臨床研究證實(shí)[10]，對(duì)于食管癌患者術(shù)后的EN，應(yīng)結(jié)合患者術(shù)后具體情況下盡早施行，越早開展EN患者術(shù)后的恢復(fù)越好，同時(shí)在進(jìn)行EN時(shí)應(yīng)遵循從少到多，從稀到稠的原則，個(gè)別情況下可少量使用胃腸動(dòng)力劑；注意營(yíng)養(yǎng)管的日常護(hù)理，保持營(yíng)養(yǎng)管通暢的同時(shí)，可用蓖麻油涂抹營(yíng)養(yǎng)管，減少因營(yíng)養(yǎng)管壓迫造成的局部粘膜潰瘍，保持營(yíng)養(yǎng)管的清潔，防止患者發(fā)生異物吸入。

作者通過臨床效果比較證實(shí)，在促進(jìn)食管癌患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)方面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式（P＜0.05），同時(shí)經(jīng)兩種不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式所出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，在臨床應(yīng)用中，對(duì)于食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方式的選擇，較腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式更有效，更有利于術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，且安全性較高。

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ISSN.2095-8242.2017.059.11523.03

本文編輯：王雨辰